手辅助腹腔镜在右半结肠癌并急性肠梗阻中的应用

刘少杰 任镜清 罗辉兴 杨小红

手辅助腹腔镜在右半结肠癌并急性肠梗阻中的应用

刘少杰 任镜清 罗辉兴 杨小红

目的 比较手辅助腹腔镜与开腹在右半结肠癌并急性肠梗阻中的近期疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2015年6月右半结肠癌并急性肠梗阻行根治性右半结肠切除的75例病人的临床病理资料，根据其手术方式分为手辅助腹腔镜手术组(n=34)和开腹手术组(n=41)，比较两组的一般资料、手术时间、出血量、切口长度、切口感染率、术后C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)水平、淋巴结数目、肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症。结果 手辅助腹腔镜组和开腹手术组基本资料具有可比性(P均>0.05)，两组间出血量分别为(139.85±53.75) ml和(178.05±75.04) ml、切口长度分别为(6.07±0.64) cm和(17.00±1.78) cm、切口感染率分别为5.88%和24.39%、术后CRP水平分别为(48.82±16.29) mg/L和(87.29±25.00) mg/L、肛门排气时间分别为(5.29±1.03) d和(6.02±1.01) d、术后住院时间分别为(13.62±2.45) d和(16.49±4.79) d，差异具有统计学意义(P均<0.05)，两组手术时间分别为(205.29±65.02) min和(195.61±45.69) min、淋巴结数目分别为(22.50±5.75)和(20.71±5.65)及术后并发症(吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染)差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 右半结肠癌并急性肠梗阻病人应用手辅助腹腔镜手术创伤小、安全、有效，具有可行性。

结肠癌； 肠梗阻； 手辅助腹腔镜手术

原发性结肠癌中8%～29%的病人合并有肿瘤梗阻现象，合并梗阻时肿瘤大多为局部晚期，使手术变得困难复杂。目前国内外合并肠梗阻的结直肠癌多采用开放手术，手术创伤及术前的肠梗阻状况导致病人术后恢复缓慢。腹腔镜技术因其具有切口小、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、术后肠梗阻发生率低等优点，并已证实可取得与开腹手术同样的远期效果，在结直肠癌外科治疗中的应用越来越广泛。然而，由于操作空间的限制，结肠癌导致的急性肠梗阻病人接受完全的腹腔镜手术有一定的困难，而手辅助腹腔镜的应用有效地解决这一难题。广州市红十字会医院2012年1月至2015年6月对34例右半结肠癌并急性肠梗阻的病人进行手辅助腹腔镜根治性右半结肠切除术，并与同期开腹手术病例资料进行比较，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组纳入因右半结肠癌行根治性右半结肠切除术的病例，排除家族性腺瘤性息肉病、原发大肠癌、同时或既往患其他恶性肿瘤、既往腹腔手术史的病例，共75例纳入本研究，所有病例均经病理证实。全组男性40例，女性35例；年龄31～89岁，平均年龄(66.0±11.8)岁；按病理分期Ⅱ期37例，Ⅲ期38例；手辅助腹腔镜手术组34例，开腹手术组41例。两组在一般临床资料方面差异无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

二、围手术期处理

病人入院后按急性肠梗阻进行处理，予禁食、留置胃管、制酸、抗感染、补液治疗。入院后即开始使用二代或三代头孢菌素进行抗感染治疗，如术后无感染时抗生素使用至术后5～7 d，如病人合并有高血压、肺炎、糖尿病则一并进行处理。

三、手术方式

1.手辅助腹腔镜组 采用全身麻醉，以脐为中心做一纵行向右绕脐切口，长约5～7 cm，进入腹腔后切口处置入腹部切口扩张器(蓝碟，美国强生公司产品)，通过扩张器口将小肠移出腹腔，距回盲部约10 cm处横行切开回肠壁1 cm，置入负压吸引管行肠管减压，减压完毕后间断缝合数针封闭回肠切开处，将小肠回纳腹腔。术者左手经过扩张器口进入腹腔，于脐水平与左锁骨中线交界及左锁骨中线肋沿下各置入一Trocar，建立气腹，气腹压力12～15 mmHg，脐水平与左锁骨中线交界处Trocar置入超声刀，左锁骨中线肋沿下Trocar置入腹腔镜镜头。当术中见肿瘤累及结肠浆膜面时，肿瘤表面先予康派特医用胶0.5～1.5 ml喷洒，避免直接接触肿瘤。采用中线入路方法，沿着肠系膜上静脉由下往上找到回结肠血管并在其根部上Hem-o-lok血管夹后切断，同法处理可能存在的右结肠血管、结肠中血管等，清扫胃结肠干血管根部淋巴节，沿Toldt筋膜间隙向外分离解剖右结肠系膜，在弓内或弓外近胃侧切断右半胃结肠韧带(若为肝曲部结肠癌，还需清除幽门下淋巴结)，从扩张器口取出右半结肠在体外完成肿瘤肠段的切除，回肠远端置入29 mm管状吻合器抵钉座，横结肠处置入吻合器钉座行回肠横结肠端侧吻合，距吻合口约3 cm以75 mm直线切割器封闭横结肠残端。术中情况见图1至图6。

2.开腹组 手术采用右侧腹直肌切口，若肠梗阻较严重则先进行小肠的术中减压，根据肿瘤的根治原则先从系膜根部阻断血管根部后再从外周入路进行右半结肠的游离、切除，同样行回肠、横结肠端侧吻合。

3.指标 比较两组的手术时间、术中出血量、切口长度、切口感染发生率、术后第1天(C-reactive protein,CRP)水平、淋巴结数目、肛门排气时间、术后住院时间、术后腹腔近期并发症发生率(吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染)。

四、统计学方法

应用SPSS(18.0版)软件进行统计分析，χ2检验比较两组间切口感染率、吻合口瘘发生率、吻合口出血率、t检验比较两组的手术时间、出血量、切口长度、术后CRP水平、淋巴结数目、肛门排气时间、术后住院时间，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 手辅助腹腔镜组与开腹手术组临床病理参数比较

图1 术中肠道减压情况 图2 肠道减压结束后 图3 术中离断回结肠动静脉 图4 术中分离情况 图5 术中回肠横结肠端侧吻合 图6 手术切口情况

结 果

手辅助腹腔镜手术组和开腹手术组在手术时间、淋巴结数目、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)，在出血量、切口长度、切口感染、术后CRP水平、肛门排气时间、术后住院时间方面手辅助腹腔镜手术组优于开腹手术组(P值均<0.05)，见表2。

讨 论

自1991年Jacobs[1]施行了首例腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直肠外科广泛开展。腹腔镜技术主要可分为全腹腔镜、腹腔镜辅助和手辅助腹腔镜三大类。腹腔镜结直肠手术具有损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、住院时间短等优点[2-3]，对于结肠癌，腹腔镜手术远期生存率与开腹手术相当[4]。但由于全腹腔镜技术和腹腔镜辅助技术的学习曲线长、操作复杂、手术时间长、失去手的触觉、中转开腹率高以及需要良好的配合团队[5],导致其在临床中推广应用受到了一定的限制[6]。

手辅助腹腔镜技术是将腹腔镜微创外科技术与传统开腹手术进行最大程度结合的一个典范[7]，手辅助腹腔镜结直肠癌已证实与全腹腔镜取得相似的近远期疗效[8]。手辅助腹腔镜在放置腹部切口扩张器前需要做一绕脐小切口，此切口也为标本取出通路，与全腹腔镜手术具有同样的美容效果，术后脐周切口还会发生一定程度的挛缩。进行手辅助腹腔镜手术的步骤虽然大致与全腹腔镜相同，但是由于其恢复了术者的触觉，通过视觉与触觉的双重组合，可使得手术进程更加顺利和安全[9]。比如在进行手辅助腹腔镜结肠切除术时，利用手的触觉根据血管搏动位置可以判断血管根部位置，准确完成血管离断；对肿大淋巴结的触摸可以协助淋巴结清扫；对于未突破浆膜的小肿瘤同样可以通过触摸定位，达到准确切除的目的；而辅助手的介入，在游离系膜时通过托、拨等动作可以更好地暴露器官；在手术中可以通过辅助手的直接按压止血或者配合腹腔镜在腹腔内迅速结扎出血血管，对于术中出现的意外能进行最快的补救，间接提高了手术的安全性[10]，尤其适用于难度较大的手术[11]。有文献[12]报道，HALS 较全腹腔镜手术具有更低的中转开腹率及院内死亡率，另外手辅助腹腔镜结直肠癌根治术还具有适应证广泛、医生学习曲线短、手术时间短、术后并发症少等优点[13-14]。

表2 手辅助腹腔镜组与开腹手术组近期疗效比较

对于结肠癌合并急性肠梗阻的病人，由于扩张的肠管占据腹腔内的空间，难以进行全腹腔镜手术，以往治疗主要采取开腹手术。既往的研究[15-16]结果显示，手辅助腹腔镜结直肠癌根治术的术后并发症与开腹手术相当，但病人的住院时间要比开腹短2～4 d[17]。由于解剖的复杂性，手辅助腹腔镜在右半结肠切除的应用较左半结肠及直肠较少，但目前已证实手辅助腹腔镜右半结肠根治术是安全可行的，同时具有良好的远期治疗效果[18]。近年来有学者[19]开始尝试在右半结肠癌合并急性肠梗阻的病例上使用手辅助腹腔镜进行手术，其初步结果表明手辅助腹腔镜是安全可行的。本研究发现对于右半结肠癌合并急性肠梗阻的病人，手辅助腹腔腹腔镜组与开腹手术组在吻合口瘘、出血、腹腔感染方面相当，但病人的肠功能恢复更快、住院时间更短，表明手辅助腹腔腹腔镜在右半结肠癌并急性肠梗阻中是安全可行的。手辅助腹腔镜组的伤口感染发生率较低，考虑可能与手辅助腹腔镜组的切口较小及蓝碟对伤口的保护作用有关[20]。

与全腹腔镜手术相比较，手辅助腹腔镜可以提供手术触觉及更好的牵拉暴露，手术时间的缩短、学习曲线的降低等优势。手辅助腹腔镜已经成为结直肠肿瘤微创外科领域有益的补充和进步[10]，手辅助腹腔镜不仅仅是传统开腹手术和常规腹腔镜手术的过渡术式。

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Hand-assisted laparoscopic surgery for acute obstructive right-sided colon cancer

LiuShaojie,RenJingqing,LuoHuixing,YangXiaohong.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangzhouRedCrossHospital,MedicalCollege,JinanUniversity,Guangzhou510220,China

Correspondingauthor:LiuShaojie,Email:hhyypwlsj@126.com

Objective To compare open colectomy and hand- assisted laparoscopic surgery (HALS) in the management of acute obstructive right-sided colon cancer and to analyze and evaluate the feasibility and safety of HALS.Methods Thirty-four consecutive patients who underwent hand-assisted laparoscopic right hemicolectomy due to acute obstructive right-sided colon cancer were retrospectively well matched with 41 patients scheduled for a conventional laparotomy during the same period from January 2012 to June 2015.The clinicopathologic factors,operation time,blood loss,incision length,incision infection,postoperative CRP level,number of removed lymph nodes,recovery of bowel function,hospital stay and morbidity were compared between HALS group and open surgery group.Results There was no significant difference in clinicopathologic factors between the two groups (P>0.05).The blood loss (139.85±53.75vs.178.05±75.04 mL),incision length (6.07±0.64vs.17.00±1.78 cm),incision infection rate (5.88%vs.24.39%) and postoperative CRP level (48.82±16.29vs.87.29±25.00 mg/L) were reduced,and recovery of bowel function (5.29±1.03vs.6.02±1.01 days) and hospital stay (13.62±2.45vs.16.49±4.79 days) were shortened in HALS group as compared with open surgery group (P≤0.05).There was no significant difference in operation time (205.29±65.02vs.195.61±45.69 min),number of removed lymph nodes (22.50±5.75vs.20.71±5.65) and morbidity between the two groups (P>0.05).Conclusions Emergency laparoscopic-assisted right hemicolectomy can be safely performed in patients with obstructing right-sided colonic carcinoma.

Colon neoplasms; Bowl obstruction; Hand-assisted laparoscopic surgery

·论 著·(临床实践)

广东省科技计划项目(2016A050503003；2014A020211001；2012A030400036)；广州市医药卫生科技重点项目(20121A021009)

510220 广州，广州市红十字会医院，暨南大学医学院附属广州红十字会医院普外科

刘少杰，Email：hhyypwlsj@126.com

R735.3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.016

兰平,何晓生.结直肠癌现代诊治理念的一些思考.腹部外科,2015,28:5-7.

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.002.

2016-01-18)