中低位直肠癌切除术后吻合口漏的引流新思路

张建新 蔡逊 金炜东 马丹丹 王再兴

中低位直肠癌切除术后吻合口漏的引流新思路

张建新 蔡逊 金炜东 马丹丹 王再兴

目的 探讨中低位直肠癌术后吻合口漏引流的新处理方法。方法 广州军区武汉总医院2010年5月至2015年5月期间共收治421例行Dixon术病人，男性279例，女性142例，年龄22～76岁，平均年龄45.7岁。术前经肛门指诊及结肠镜活检病理证实为中低位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘5～10 cm，回顾性分析26例术后发生吻合口漏病人临床资料，其中16例病人采用经肛门吻合口漏口置管引流术治疗吻合口漏，采用传统腹腔引流管冲洗引流8例，2例因弥漫性腹膜炎再次行结肠造瘘术。结果 421例病人中发生吻合口漏26例，发生率为6.2%。16例发生吻合口漏病人经肛门吻合口漏口置管引流术治疗，采用传统腹腔引流管冲洗引流8例及2例因弥漫性腹膜炎再次行结肠造瘘术，均达到痊愈出院。未发生严重腹膜炎及腹腔感染，从漏发生至漏治愈拔管时间为6～10 d，平均8 d。结论 经肛门吻合口漏引流可作为中低位直肠癌病人术后吻合口漏的重要治疗措施，具有缩短漏后住院时间、降低住院费用、简单安全、易于接受等优点。

直肠癌; 吻合口漏; 引流

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中中低位直肠癌的比例可达70%～80%[1]。近年来，随着直肠癌淋巴转移模式的研究和腹腔镜手术技术的发展，以及病人对生活质量的要求越来越高，低位保肛手术甚至超低位保肛手术比例也逐年升高。吻合口漏作为保肛手术后最重要的并发症之一，据文献报道其发生率在5%～10%[2-3]，吻合口漏的处理方式包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗的前提是无腹膜炎症状，且局部引流通畅；手术治疗方面常用的是再次手术行结肠造瘘术，但往往术后相关并发症发生概率较高，多数病人及其家属难以接受。近年来我们采用经肛门瘘口置管引流治疗直肠癌术后吻合口漏取得了一定临床效果，本文将重点介绍该种方法在低位直肠癌保肛术后发生吻合口漏的治疗中的应用。

资料与方法

一、一般资料

本组421例病人，均行Dixon术，其中男性279例，女性142例，年龄22～76岁，平均年龄45.7岁。术前经肛门指诊及结肠镜活检病理证实为中低位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘5～10 cm。术前肠镜病理诊断：高分化腺癌126例，中分化腺癌151例，低分化腺癌144例。手术后的肿瘤病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期168例，Ⅲ期160例，Ⅳ期41例(其中肝脏转移32例，肺转移6例，骨转移3例)，所有病例术后病理检查环周切缘均为阴性，远端切缘距肿瘤下缘≥2.0 cm。术前合并糖尿病65例，高血压58例，冠心病14例，慢性阻塞性呼吸系统疾病23例，合并贫血及营养不良8例，低蛋白血症13例。

二、治疗方法

所有病人术前3 d进全流无渣饮食。并口服甲硝唑、氟哌酸，术前1 d下午口服全肠道灌洗液行肠道准备，手术均采用气管插管全身麻醉和腹腔镜4孔法，取头低右侧高的膀胱截石位，建立气腹。所有病人手术遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则[4-5]进行，均采用管型吻合器行肠端端吻合,吻合完毕，肛诊探查吻合口情况。所有病人术中均经肛门常规置肛管减压预防吻合口漏发生，经腹置盆腔引流管引流。本组病例中术后发生吻合口漏26例(6.2%)，其中16例病人采用经肛门吻合口漏口置管引流术治疗吻合口漏，采用传统腹腔引流管冲洗引流8例，2例因弥漫性腹膜炎再次行结肠造瘘术。

本组26例术后吻合口漏病人中，腹腔引流组(8例)我们采用经原腹腔引流管置入带有3～4个侧孔的吸痰管进行负压冲洗引流；经肛门漏口引流组(16例)指合并或单纯采用经肛门吻合口漏口置管引流的病人，其具体操作如下：诊断明确后，取得病人及家属同意，即在椎管内麻醉下，充分扩肛，直视下检查吻合口，发现漏口后将吻合口漏口略扩开至直径约1 cm左右，插入乳胶管引流，并于乳胶管内分别置入细冲洗管和吸引管，进行持续负压冲洗引流，持续时间一般在1周左右，根据病人症状、体征缓解情况及相关影像学检查考虑窦道形成后改为被动引流并分次退管直至拔除引流管。冲洗液用0.9%NaCl溶液约1 000 ml/d，负压维持在0.1～0.2 kPa。(图1)

三、统计学方法

结 果

26例术后发生吻合口漏病人中吻合口漏发生时间为术后3～10 d，16例病人采用经肛门吻合口漏口置管引流术治疗吻合口漏，8例采用传统腹腔引流管冲洗引流，2例因弥漫性腹膜炎再次行结肠造瘘术，均达到痊愈出院。其中我们采用的经肛门漏口置管引流的方法从漏发生至漏治愈拔管时间为6～10 d，而经原腹腔引流管自制双套管负压冲洗引流者拔管时间为12～18 d。所有病人术后2个月复查，病人直肠肿瘤无复发，并没有因经吻合口置管出现吻合口狭窄，吻合口瘢痕形成等情况，肛门排气、排便通畅。

图1 经肛门吻合口漏口置管引流示意图

表1 两组一般资料对比

讨 论

吻合口漏是中低位直肠癌保肛手术后严重的并发症，国内报道[6-7]吻合口漏的发生率为2.3%～11.4%，平均6.1%。吻合口漏的发生明显增加其他并发症及术后病死率，并延长住院时间，增加住院费用，是直肠癌围手术期死亡的主要原因之一[8-15]。因此预防吻合口漏的发生及吻合口漏的正确处理是众多专家学者亟待解决的问题。

一、吻合口漏发生的因素

吻合口漏的发生是多方面因素造成的。其发生的原因存在以下高危因素[16-17],①术前因素：营养不良(白蛋白<30.0 g/L)，长期饮酒；长期使用类固醇激素药物；吸烟；肥胖；术前评分(ASA评分 3分或4分)；糖尿病；贫血；术前应用贝伐单抗；术前放疗。②手术相关因素：术中污染；手术时间超过2 h；吻合口距肛门距离<10 cm；结扎肠系膜下动脉。本组26例发生吻合口漏的病人中有15例吻合口距肛缘的距离均在7 cm以下。这与Vignali等[18]和Law等[17]的报道相一致。

二、吻合口漏发生的诊断

吻合口漏定义为术后60 d内出现相应的临床表现并通过影像学检查或引流情况证实。主要诊断依据：①术后3 d，仍有明显的腹痛、腹肌紧张等腹膜炎体征；②术后体温升高和白细胞计数持续升高超过1周或体温恢复正常后再度升高或持续低到中度发热、白细胞升高、无其他感染灶；③引流管内突然有较多气体、消化液或粪便引流；④影像学检查：B超及CT检查发现吻合口周围出现气体、积液增多、吻合口不完整、肠管轮廓不正常等；钡剂灌肠发现吻合口有造影剂漏出。以上均考虑可能存在吻合口漏，高度怀疑存在吻合口漏者考虑行肛门指检进一步明确。

三、吻合口漏的分型及处理原则

根据引流情况及病人临床表现可见吻合口漏大体分为三型，①1型：引流通畅，无腹膜炎及脓毒血症表现，对于这类吻合口漏保守治疗多可愈合；②2型：引流通畅，但有腹膜炎及脓毒血症表现，多需再次手术，行结肠造瘘术，二期再考虑还瘘；③3型：引流不通畅，有腹膜炎及脓毒血症表现，这类病人均需行结肠造瘘术，彻底冲洗腹腔，充分引流。由此可见引流通畅不仅是决定吻合口漏处理原则的关键，也是决定吻合口漏治疗效果的重要因素，大多数吻合口漏经有效的引流、冲洗、全身营养支持及合理地应用抗生素约2～3周后漏口多可愈合。

鉴于中低位直肠癌术后较高的吻合口漏发生率，欧美以及香港地区的多数专家学者主张行预防性结肠造瘘术[19]。但笔者不建议常规加做预防性近端结肠或回肠末端造口。认为国内以平均6%的吻合漏发生率来计，意味着大多数的病人会无辜的增加造瘘口，病人日后需关闭造口，不但给病人带来不必要的痛苦、增加经济负担。以往我们对于这方面的经验：通常术中放置盆腔引流管或者肛管减压预防吻合口漏发生，术后若出现吻合口漏通常会将盆腔引流管人工更改为自制双套管，持续冲洗，持续负压引流，局限的吻合口漏多可痊愈，但耗时长；若出现全身炎症反应表现，全身感染症状，严重者可能出现感染性休克表现，可能需再次开腹手术拆除原吻合口，行近端肠管造瘘，远端肠管封闭，清除感染源，盆腔再次放置引流管引流。病人需度过全身感染合并再次手术造成的创伤，此外还需考虑二期手术还瘘等情况。

近年来我科尝试在连续硬膜外麻或鞍麻下行经肛门吻合口漏口置引流管，通过持续或间断的有效冲洗，局部炎症均得到控制，吻合口漏可自行愈合，本组使用该引流方法治疗吻合口漏的病人均治愈，从漏发生至漏治愈拔管时间为6～10 d，平均8 d。其优点如下：①麻醉及手术风险小，适合危重病人;②引流直接通畅，引流效果好;③费用便宜(椎管内麻醉费用+经直肠脓肿引流术费用、漏后住院时间短)；④部分病人可以避免和减少手术造瘘所带来的缺点；⑤适合拔除腹腔引流管后再发生漏的病人；⑥可以和腹腔引流相结合，有利于较早地拔除腹腔引流管，经直肠的引流管放置时间也比较短;⑦病人及家属容易接受，减少医患纠纷。

我们认为经直肠吻合口漏口置管引流术是治疗低位直肠吻合口漏可行治疗方案之一。适用于吻合口漏造成的积液局限，仅仅有局限性盆腔腹膜炎而未出现全腹腔腹膜炎表现情况。行此手术操作，我们的经验为：手术要点为寻找到吻合口漏口，探明瘘道，必要时可行造影检查，行吻合口漏口充分扩创、引流；但我们认为扩创范围尽量不要超过原吻合口周径的1/3，避免术后出现吻合口处瘢痕形成，吻合口狭窄；吻合口周围是肛门括约肌、向上亦有部分骶前静脉丛，手术操作需轻柔，避免引起出血，术后应密切观察引流情况，观察有无出血表现；若盆腔积液为脓性液体或黏稠液体，也可考虑经漏口置双套管，持续冲洗，持续负压引流；建议拔除漏口引流管后，应早期行扩肛治疗，避免吻合口瘢痕形成，吻合口狭窄。

我们认为该术式将是解决吻合口漏这一难题的有效措施之一，值得临床推广。

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New ideas of drainage for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer

ZhangJianxin,CaiXun,JinWeidong,MaDandan,WangZaixing.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:CaiXun,Email:mai_andy0 @126.com

Objective To assess the new methods of drainage for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer.Methods The clinical data of 26 cases of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer admitted from May 2010 to May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.Results Of the 421 cases,26 cases developed anastomotic leakage.The rate of anastomotic leakage after TME was 6.2%.Twenty-six cases were treated with anal anastomotic leaks catheter drainage.And all the cases were discharged from hospital after recovery without serious peritonitis and the infection of abdominal cavity.The time from leakage occurrence to healing was 6 to 10 days,mean 8 days.Conclusions Transanal drainage can be used as an important method for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer.It has the advantages of short time of post-leakage hospital days,low expenses in hospital,simple technique and safety,and high patients’ acceptance.

Rectal cancer; Anastomotic leakage; Drainage

·论 著·(临床实践)

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

蔡逊，Email：mai_andy0 @126.com

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.017

2016-06-25)