肥胖病人减重手术治疗方案选择的研究综述

朱小林

·综 述·

肥胖病人减重手术治疗方案选择的研究综述

朱小林

肥胖症及其伴随的合并症严重影响病人的生活质量，减重手术具有减重疗效显著，能够明显提高病人生活质量等优点，目前减重手术已逐步成为治疗肥胖病人的主要治疗方案。但减重手术治疗肥胖症在国内开展的比较晚，临床上没有成熟的减重治疗指南，也缺乏大量循证医学数据。减重手术治疗肥胖症及其合并症具有明显的优势和巨大的潜在价值。现对减重手术各术式的临床研究及其优缺点做一综述。

肥胖症；减重手术；胃袖状切除术；胃旁路术

流行病学研究表明，中国的超重人口已达总人口的20%，肥胖症病人超过6千万[1]。肥胖人群的不断增加，社会开始更多的关注肥胖症及其合并症。对于顽固性肥胖病人，靠饮食、运动及药物很难取得显著效果，减重手术成为了治疗肥胖症的主要治疗方案。肥胖多合并血糖、血压、血脂紊乱等代谢问题，更准确的说减重手术实际上是代谢手术。减重手术方案主要有腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastricbypass，LRYGB)、腹腔镜下胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜下可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、胆胰转流术/十二指肠转位术(biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS)；小肠绕道手术(jejunoilieal bypass)；胃内水球术(intragastric balloon)等[2]。目前关于减重手术方式的选择各位学者的观点不一，现从各手术方式的优缺点归纳总结。

一、手术方式

1．腹腔镜胃袖状切除术(LSG) 腹腔镜胃袖状切除术是限制胃容量型手术，腔镜下切割吻合器顺着胃大弯的走行方向距幽门约2 cm处线形切割胃的大部，沿胃小弯侧形成香蕉状的袖状胃，限制食物摄入及消化液的分泌(目前对于消化液分泌影响的研究还不明确)，进而达到减重治疗的目的。手术操作相对简单，创伤较小，没有改变肠道正常的生理结构，肠道并发症相对较少。LSG术后效果明显，肥胖病人的血压、血糖、血脂、呼吸道症状明显缓解、月经不调、多囊卵巢综合征及尿失禁等情况明显改善，生活质量显著提高。LSG在临床中已逐渐被广泛开展应用。

2.腹腔镜胃旁路术(LRYGB) 腹腔镜胃旁路术属于吸收不良型手术，LRYGB是将胃底横断后建立起一个小胃囊，腔镜直线型切割吻合器于距Treitz韧带约25 cm处横断近端空肠，小胃囊开个小口与远端空肠以Roux-en-Y 形式吻合，使食物流绕过胃大部、十二指肠、近端空肠，近端空肠于距断端约150～200 cm处与空肠吻合。LRYGB术后效果明显，尤其是对合并糖尿病的肥胖病人效果更佳，可能是与“肠-胰岛轴”的作用使胰岛分泌增加有关，目前关于“肠-胰岛轴”的机制仍待进一步研究。

3.可调节胃束带减肥术(LAGB) LAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的术式，建立气腹和操作空间后，于胃底部大弯侧左膈肌脚左缘切开浆膜形成一小窗；于胃底小弯侧距贲门2 cm处自右膈肌脚浅面经胃后壁向贲门切迹方向分离，用胃束带牵拉器建立胃后隧道并将胃束带放置在胃后隧道中，束带两端对接并扣上使胃束带环绕于胃底部，以2-0不可吸收线将束带上下胃前壁缝合2～3针固定束带，胃束带上方形成20～30 ml胃小囊；将注水泵埋于腹直肌前鞘浅面并缝合固定，封闭各穿刺孔。

4.小肠绕道手术 1953年美国医生理查德·华高首次尝试通过小肠绕道手术来进行减肥，这是最早的减肥手术。就是将小肠在首端切开，直接和尾端相连，从而使食糜绕过小肠而无法吸收，进而达到减肥的目的。

5.胃内水球术 它的减肥原理是将一个硅制水球利用胃镜置入胃中，再将生理盐水注入到水球内，填满胃部，诱发饱足感来帮助控制食欲。

6.胆胰转流术/十二指肠转位术(biliopancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS) 这种手术是由意大利热那亚大学的Scopinaro等[3]所创,手术由二部分组成:第一是胃部分切除使胃容积变小,从而使摄食量下降,达到使体重下降之目的;第二是将一长约50 cm的食物通道作为Roux-en-Y袢的长臂,这样可使机体形成一个明显的吸收不良状态而保持长期的体重下降。

二、手术适应证及禁忌证[4]

1.手术适应证 ①体质量指数(BMI)是判断是否适合手术的重要临床标准：BMI≥32.5 kg/m2，积极行手术治疗；BMI为27.5～32.5 kg/m2，患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(b)，可考虑手术治疗；BMI为25.0～27.5 kg/m2，患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(b)，慎重开展手术治疗。注：a代谢综合征组分(IDF定义)包括：高三酰甘油(空腹TG≥1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(男性空腹HDL-C<1.03 mmol/L，女性空腹 HDL-C<1.29 mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；b合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或糖尿病慢性并发症。②若合并2型糖尿病，T2DM病程≤15年，且胰岛仍有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。③男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级。④建议年龄为16～65岁。

2.手术禁忌证 ①明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；②胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；③BMI<25.0 kg/m2者目前不推荐手术；④妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；⑤滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；⑥智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；⑦对手术预期不符合实际者；⑧不愿承担手术潜在并发症风险；⑨不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；⑩全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

肥胖症及其合并症严重影响了人们的生活质量和精神状态，可谓是人类不死的癌症，同时也给社会带来了巨大的医疗负担。减重手术治疗肥胖病人具有效果明显，能够改善病人的生活质量，降低病人的远期病死率及肥胖病人总的医疗费用。亦有学者研究表明减重手术治疗能够明显改善糖尿病病人代谢紊乱，延缓糖尿病并发症的发生率[5]。有研究显示糖尿病人的血糖在术后几日甚至几小时即可显著下降[6]。通过减重各手术方式的对比分析，就以上所述的各治疗方案归纳如下(表1)。

通过表1可以明确看出，减重手术治疗肥胖有不同的手术方式，腹腔镜胃袖状切除术与胃旁路术已成为目前治疗肥胖症的主流手术，胃束带术与胃水球术属于限制胃容量型手术。LAGB术具有操作简单、损伤小等优点，术后2年%EWL为50%，较术前BMI减少25%，对2型糖尿病的缓解率可达60%～65%；其术后并发症发生率约为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些注水泵相关问题(如注水泵失灵和植入物感染等)，该手术对2型糖尿病的治疗效果与病人多余体重减少的情况直接相关，故须根据病人的实际情况谨慎选择。LAGB 对于轻度至中度肥胖者有着良好的近期疗效[7]但由于缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。但由于其疗效相对较低及一系列的并发症已基本被淘汰。曾于20世纪80年代在临床中被广泛开展应用，后发现其并发症较多，需二次手术的比例较高[8]。胃内水球术优点：手术痛苦较低，术后无风险，无瘢痕。缺点：水球对胃内黏膜有压迫作用，易引起黏膜的糜烂、溃烂，甚至腐蚀胃。手术半年后，需要把水球拿出来，取出后病人的饮食量增加，体重会出现反弹。部分情况下，水球可能发生破裂，进入小肠并引起肠阻塞(肠梗阻)，危及病人生命安全。原始的小肠绕道手术后很容易造成人体消化代谢障碍，人体无法摄取足够的营养，尤其是长期的营养不良更可能导致死亡，因此这个手术很快就被废止了。胆胰转流术/十二指肠转位术属于吸收不良型手术，Scopinaro近来报告了这种手术的长期结果,它减轻了72%的超重部分并保持疗效18年以上,这是至今在体重下降和保持时间上的最好记录。从病人方面看来,这种手术的一个最大的优点是能够吃大量的食物,因而仍然能够保持理想的体重,其缺点是大便稀、吻合口溃疡、大便污秽和排气多,最大的并发症是蛋白性营养不良,可出现低蛋白血症、贫血、水肿、衰竭、秃头,常需要住院治疗;BPD病人常需要补充钙和维生素,尤其是维生素D,术后病人需要长期随访。鉴于BPD-DS手术长期的营养风险，目前我国尚未广泛开展此类手术[9]，在临床中也已基本被淘汰。有学者[10]报道袖状胃切除术联合十二指肠回肠Ω转位作为一种新型的复合型减肥外科术式也取得了显著疗效。但此类手术仍有一定的改良空间和科研价值。

胃袖状切除术优点是不改变胃肠道的生理状态，不干扰食物的正常消化与吸收过程[11]，具有操作简单、术后并发症少等优点更适于轻中度肥胖病人，对于重度肥胖病人也可以先行Ⅰ期胃袖状切除术，再评估是否需要Ⅱ期手术治疗。国外很多学者认为LSG具有操作简单、恢复快等优点，已作为治疗肥胖病人的独立手术[12]。由于其相对胃旁路术简单、安全，术后营养问题较少，且其减重与代谢改善效果不亚于胃旁路术，近年得以广泛应用，在世界范围内约50%减重手术方式为腹腔镜胃袖状切除术[13-14]，胃旁路术是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术，手术将胃分为上下两个部分，较小的上部与较大的下部，再截断小肠，重新排列小肠位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收，使胰岛素抵抗因子分泌减少，从而达到治疗肥胖并糖尿病的功效[15-16]，美国代谢及减重外科协会(ASMBS)于2013年及中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)在2014年均把其列为推荐的单独术式。有研究[17]表明，LRYGB术后1年的BMI、EWL优于LSG(P<0.05)，而1年后的差异无统计学意义。腹腔镜胃旁路手术减重效果显著，技术比较成熟，但相对胃袖状切除术其操作相对复杂且并发症较多，更适用于重度肥胖病人。既往研究认为LSG减重及代谢改善效果不如转流术[18-19]，为克服LSG不足，有医生尝试在胃袖状切除基础上增加各种附加肠道转流。主要包括小肠转流、回肠间置，以及回肠间置+小肠转流。朱江帆教授认为，腹腔镜胃袖状切除附加空回肠侧侧吻合术(sleeve gastrectomy plus side-to-side jejunoileal anastomosis，JI-SG)最为理想，系在袖状胃切除术基础上，将Treitz 韧带下100 cm空肠与回盲瓣近端100 cm回肠做侧侧吻合。Melissas等[20]报道32例肥胖病人JI-SG手术资料，对照组32例肥胖病人实施SG手术。JI-SG组术后1年平均体重减轻50 kg(19～82.4 kg)，平均多余体重减轻77.3%，平均BMI值降低至29.4 kg/m2(22.8～36.4 kg/m2)。9例糖尿病病人8例治愈；7例高血脂病人术后血脂全部正常；9例高血压病人术后血压全部正常。JI-SG手术操作相对简单、并发症发生率较低，治疗效果较单纯LSG明显提高。腹腔镜胃袖状切除术附加各式肠道转流术为临床治疗肥胖及糖尿病提供了新的选择[21]。因减重手术的修正术难度明显高于初次手术[22-23]，术前手术方式的选择尤其重要，目前减重手术的临床研究及代谢机制还相对不成熟，仍需更多的研究作指导。

表1 减重手术治疗肥胖病人各治疗方案的比较

减重手术的效果确切，不但有望治愈、缓解肥胖症，且可治疗肥胖相关疾病，明显降低了肥胖病人的病死率及高血压、糖尿病、心脏病的发生率[24]。随着减重代谢外科事业蓬勃发展，也出现了一系列问题：①由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证、禁忌证以及手术方式的选择、手术操作要点的掌握等不够准确，以致术后出现本可避免的并发症；②手术治疗糖尿病是糖尿病治疗史上革命性的变化，而我国起步较晚，尚须接受传统观念的挑战，部分内科医生未革新观念，拒绝接受，影响了手术推广；③病人惧怕手术风险，心理接受程度差，大多数地区医疗保险并未覆盖减重代谢手术，费用较高；④虽然临床实践经验证实减重手术对于我国肥胖和2型糖尿病病人的治疗效果良好，但目前我国缺少手术治疗2型糖尿病的循证医学Ⅰ类证据，没有大样本、长期随访的资料，无法提供有说服力的亚裔人群数据[25]。

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朱小林，Email：zhuxiaolin125125@163.com

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