早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的效果及预后

姜立 何小宇 张敏 秦仁义 王欣

早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的效果及预后

姜立 何小宇 张敏 秦仁义 王欣

目的 探讨重症急性胰腺炎采用早期血液滤过治疗的临床价值。方法 通过前瞻性的随机对照方法的原则，纳入同济医院2011年9月至2015年11月收治的确诊为重症急性胰腺炎病人共100例，所有病例均在发病72 h内接受治疗，采取随机分组方法，对照组采用的是常规对症内科治疗、胃肠减压、灌肠肠内营养、腹腔穿刺引流等方法；早期血液滤过治疗组则在对照组的基础上进行早期血液滤过治疗。分别观察两组病人1周内的急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)和Balthazar CT评分，同时记录并发症发生率和病死率。结果 入院治疗后从第3天开始，早期血液滤过治疗组的APACHE-Ⅱ评分低于对照组，两组差异具有统计学意义；入院后第7天行CT检查Balthazar评分早期血液滤过治疗组低于对照组，两组差异具有统计学意义；早期血液滤过治疗组7 d后并发症和死亡的发生率低于对照组，差异具有统计学意义。结论 早期血液滤过治疗可以降低重症急性胰腺炎的并发症及病死率，是治疗重症急性胰腺炎有效方法之一。

重症急性胰腺炎； 血液滤过

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在临床上是常见的急腹症，其并发症多，病死率高。胰腺炎根据疾病的严重程度分为轻症和重症两种，伴随着严重并发症的常病情危急[1]。其主要的发病机制是各种因素引起炎症介质失控，壶腹部水肿的形成，胰腺防御机制下降，胰蛋白酶激活，胰腺及其相邻的组织形成坏死水肿等改变[2]。随着血液滤过技术的发展，早期血液滤过治疗急性胰腺炎倍受关注，血液滤过是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术，能够有效清除血液循环中各种炎症介质和细胞因子，从而控制全身炎症反应综合征[3]。早期指的是发病不超过72 h进行血液滤过，主要目的是早期及时处理危急重症，及时去除病因。本文通过观察早期血液滤过治疗疗效以评价早期血液滤过治疗是否使重症急性胰腺炎病人受益。

资料与方法

一、临床资料

1.研究对象 纳入我院2011年9月至2015年11月期间确诊为重症急性胰腺炎的病人共100例，以中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南2014》为准[4]，采用随机法分为早期血液滤过治疗组(研究组)50例，于发病72 h内行早期血液滤过治疗；对照组50例，于发病72 h内给予相关的药物治疗，不行早期血液滤过治疗。

2.纳入标准和排除标准[5]纳入标准：①均符合SAP诊断标准，症状存在急性发作的腹痛；②发病时间距离就诊时间小于72 h；③血清淀粉酶达正常上限3倍以上；④CT诊断为急性胰腺炎；⑤排除其他原因的疾病；⑥就诊时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分8分。排除标准：①病人年龄小于20岁或是大于70岁；②排除妊娠期的妇女合并有急性胰腺炎；③合并胆管炎；④合并有其他疾病必须进行手术治疗；⑤入院时疾病已无法救治；⑥未能在72 h内就诊。

二、方法

1.对照组 病人在发病72 h内入院后给予内科的常规护理，吸氧、心电监护、开放静脉通道等；胃肠道的恢复方法，禁食禁水，进行胃肠减压，有条件的给予灌肠，促进肠道恢复；用药方面，给予质子泵抑制剂减少胃酸分泌，保护胃黏膜，生长抑素减少胰腺外分泌，同时给予能量支持，调节电解质紊乱。肠内营养，低蛋白血症的给予人血白蛋白，非必要的情况下减少镇痛剂，抗生素使用抗感染，腹腔积液予以腹腔穿刺引流，合并有其他系统的功能不全给予其他支持治疗等。

2.早期血液滤过治疗组(研究组) 发病72 h内在对照组的常规治疗的基础上给予早期血液滤过治疗，经颈内静脉或股静脉采用Seldinger血管穿刺技术，留置单针双腔导管建立临时血管通路。采用Fresenius AV600聚砜膜血滤器，采用BRAUN Diapact CRRT机进行血液滤过，出现滤器凝血立即更换滤器。采用肝素钠或低分子肝素抗凝，每15 min以100 ml生理盐水冲洗管路和滤器。温度随病人体温调整，血流量220～250 ml/min，一般设置37 ℃，置换液采用改良Port配方5%葡萄糖液1 000 ml、(生理盐水3 000 ml、5%NaHCO3250 ml、10%葡萄糖酸钙10 ml、10%KCl 12 ml、25%MgSO432 ml)。置换液流速3 000～4 000 ml/h，根据动脉血气分析及血生化检查结果调整NaHCO3液用量及置换液中电解质含量，超滤速度根据病人容量负荷情况进行调整计算，以稀释法输入，每日超滤量500～5 000 ml。入院后24 h内开始血液滤过，根据病人病情决定血液滤过频率，每次治疗12～48 h。

3.观察指标 分别观察入院当天及1周内的APACHE-Ⅱ评分，并作对比分析；观察两组病人入院当天及1周内的Balthazar CT评分，同时作对比分析；分析两组病人入院1周内的并发症及死亡的发生率。

三、统计学分析

结 果

一、对比对照组和早期血液滤过治疗组的APACHE-Ⅱ评分

入院当天及入院后第1、2天的APACHE-Ⅱ评分两组间差异无统计学意义，从第3～7天APACHE-Ⅱ评分早期血液滤过治疗组均低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组Balthazar CT评分情况

入院当天的Balthazar CT评分对照组为(2.65±1.24)分，早期血液滤过治疗组为(2.55±1.07)分，两组间差异无统计学意义(P=0.968)；入院后第7天，对照组Balthazar CT评分为(2.64±1.22)分，明显高于早期血液滤过治疗组的(1.96±0.96)分，两组间相比差异具有统计学意义(P=0.005<0.05)

表1 对照组和早期血液滤过治疗组(研究组)APACHE-Ⅱ评分情况比较(分，±s)

三、对比对照组和早期血液滤过治疗组并发症发生率及病死率

对照组和早期血液滤过治疗组总的器官衰竭率分别为50%和14%，两者相比差异具有统计学意义(P<0.05)；其中呼吸衰竭、心血管衰竭、肾衰竭及中枢神经系统衰竭率早期血液滤过治疗组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；发生率最高的是呼吸衰竭，早期血液滤过治疗组和对照组分别达到了8%和20%；其次是肾衰竭，早期血液滤过治疗组和对照组分别达到4%和12%；在并发症方面，发生率最高的是胰腺假性囊肿，其次是胰腺感染坏死，两个并发症因素两组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)，但是总的并发症两组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；病死率方面对照组的病死率达10%，早期血液滤过治疗组为3%，两组间相比差异具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

讨 论

重症急性胰腺炎作为临床常见的危急重症，其起病急骤，病情严重，预后不良，成为临床中处理较为棘手的疾病之一[5-6]。近年来的相关研究越来越多，主要围绕着其发病机制的研究[7]。重症急性胰腺炎是胰腺局部的严重病变导致多系统多器官损伤的全身炎症反应综合征，可以造成多器官的并发症出现，导致器官功能障碍甚至衰竭[8]。随着血液滤过诊疗技术的不断发展和完善，在重症急性胰腺炎的治疗中我们可以选择早期血液滤过治疗[9-10]。早期血液滤过的治疗已经成为一种有效的诊治方法[11]。研究还发现炎症细胞被过度激活，大量细胞因子及各种炎症介质释放，通过细胞因子级联放大反应，不断相互激活，形成恶性循环，就有极大的发生胰腺坏死的可能性，因此早期干预治疗可减轻症状，减少并发症的发生率[12-15]。

为了探讨早期血液滤过治疗对重症急性胰腺炎的治疗效果，我们通过前瞻性的随机对照方法的原则，纳入本组确诊为重症急性胰腺炎病人，所有病例均在发病早期72 h内接受我院治疗，其中对照组采用的是常规对症内科治疗、胃肠减压、灌肠、肠内营养、腹腔穿刺引流等方法，不进行早期血液滤过治疗；早期血液滤过治疗组则在对照组的基础上进行早期血液滤过治疗。分别观察两组病人1周内的APACHE-Ⅱ和Balthazar CT评分，同时记录并发症和死亡的发生率。结果显示入院当天及入院后1、2天的APACHE-Ⅱ评分两组间差异无统计学意义，从第3天开始的1周内APACHE-Ⅱ评分早期血液滤过治疗组均低于对照组，两组差异具有统计学意义；入院当天的Balthazar CT评分两组间差异无统计学意义，入院第7天的时候对照组Balthazar CT评分明显低于早期血液滤过治疗组，两组间相比差异具有统计学意义；对照组和早期血液滤过治疗组总的器官衰竭率为50%和14%，两者相比差异具有统计学意义；其中呼吸衰竭、心血管衰竭、肾衰竭及中枢神经系统衰竭率早期血液滤过治疗组均低于对照组；发生率最高的是呼吸系统的衰竭率，早期血液滤过治疗组和对照组分别达到了8%和20%；其次是肾脏的衰竭，早期血液滤过治疗组和对照组分别达到4%和12%；在并发症方面，发生率最高的是胰腺假性囊肿，其次是胰腺感染坏死，两个并发症因素两组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)，但是总的并发症两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；病死率方面对照组达10%，早期血液滤过治疗组为3%，两组间相比差异具有统计学意义(P<0.05)。我们的研究结果提示，早期血液滤过治疗能够有效地改善胰腺的损伤程度，两组在总体的并发症及死亡的发生率上面差异具有统计学意义，由于入院时病人本身就有一定的器官损伤，本研究纳入的是新发器官衰竭的统计分析，所有病人均在发病早期72 h内接受治疗，结果提示早期血液滤过治疗相关并发症上具有显著的治疗效果。

表2 对照组与早期血液滤过治疗组(研究组)并发症发生率及病死率统计(%)

虽然目前对于治疗重症急性胰腺炎的早期血液滤过治疗仍然存在着争议，仍然需要对其临床治疗效果进行进一步的观察和总结[16-18]。本研究的临床结果可以看出早期进行积极的血液滤过治疗可以改善病情，但是我们还需认识到早期的基础治疗也很关键，两组我们都采用基础的早期内科治疗，对各系统和器官进行功能支持[19-21]。

综上所述，本研究支持早期血液滤过早期治疗提高重症急性胰腺炎的治疗疗效和改善临床结局的观点，但是由于我们观察的时间和病例数有限，也需要长期的临床观察，在临床接诊该疾病时要综合性的个体化评估适应证，在风险和收益中权衡，选取最优的治疗方法，以达到最佳临床疗效。

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Efficacy of early hemofiltration for severe acute pancreatitis

JiangLi,HeXiaoyu,ZhangMin,QinRenyi,WangXin.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:WangXin,Email:newman3008@hotmail.com

Objective To investigate the clinical value of early hemofiltration for severe acute pancreatitis (SAP).Methods Using prospective randomized controlled method,100 cases of SAP admitted into Tongji Hospital from Sep.2011 to Nov.2015 were enrolled in this study,and all patients were treated within 72 h after onset.The patients in the control group were subjected to conventional symptomatic medical treatment,gastrointestinal decompression,enteral nutrition by enema,and abdominal puncture drainage,etc.On the basis of treatments given in the control group,the patients in early hemofiltration treatment group were subjected to early hemofiltration.The APACHE-Ⅱ and Balthazar CT scores within one week were observed,and morbidity and mortality were recorded.Results At 3rd day after admission,the APACHE-Ⅱ score in early hemofiltration group were significantly lower than those in the control group.At 7th day after admission,CT examination was done,and the Balthazar scores in early hemofiltration group were significantly lower than in the control group.The incidence of complications and mortality in early hemofiltration group were significantly lower than in the control group at 7th day after treatment.Conclusions Early hemofiltration can reduce the incidence of complications and mortality in SAP,and is one of the effective treatments for SAP.

Severe acute pancreatitis; Hemofiltration

·论 著·(重症急性胰腺炎专题)

国家自然科学基金(81472705，81272425，81372353)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科(姜立、张敏、秦仁义、王欣)；深圳市人民医院普外科(何小宇)

王欣,Email:newman3008@hotmail.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.004

2016-11-07)