重症急性胰腺炎新分类标准与分期手术的临床应用

王慧玲 区金锐

重症急性胰腺炎新分类标准与分期手术的临床应用

王慧玲 区金锐

目的 探讨新分类标准下重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机及分期微创手术方式的应用情况。方法 对广东省人民医院2007年1月至2012年12月收治的90例传统重症急性胰腺炎病人进行回顾性分析，男性54例，女性36例，年龄18～75 岁，平均年龄(45.1±9.5)岁。将传统重症急性胰腺炎划分为中重症急性胰腺炎(MSAP)组(38例)和SAP组(52例)。接受外科手术干预的有50例，按手术时间分为早期手术组(≤2周)12例，延期手术组(>2周)38例。结果 早期手术组总病死率为41.67%，延期手术组总病死率为13.16%，两组相比差异有统计学意义(χ2=4.63，P=0.03)；传统重症急性胰腺炎病人分组后，MSAP组11例接受外科干预(29%)，SAP组39例接受外科干预(75%)，MSAP组和SAP组的外科干预情况比较,差异有统计学意义(χ2=5.77，P=0.01)。结论 分期微创手术是SAP外科中可以考虑的选择，新的划分标准对外科干预时机的选择有一定的指导作用。

重症急性胰腺炎； 微创手术

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病率约占急性胰腺炎的20%，极易发展为多器官功能不全，甚至多器官功能衰竭，病情凶险，病死率高[1-3]。目前，SAP的外科治疗日趋规范化、合理化，手术范围从广泛性胰腺切除转向区域性感染坏死组织清创，治疗方式从开腹转向微创。我们报道的分期微创手术方式在SAP外科治疗中的有一定的意义[4]。

2013年的新亚特兰大分类标准重新定义了急性胰腺炎，按严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三类，该标准有利于节省医疗资源和预测预后[5]，但对外科干预，尤其是分期微创手术方式的选择有何影响报道较少。现回顾性分析我院病例，将新分类标准下分期微创手术方式在SAP中的应用情况作一小结。

资料与方法

一、一般资料

应用广东省人民医院传统定义急性胰腺炎数据库进行回顾性分析，根据1992年亚特兰大会议对SAP的定义标准，选取2007年1月至2012年12月于我院就诊的90例病人为研究对象。男性54例，女性36例，年龄18～75 岁，平均年龄(45.1±9.5)岁。接受外科手术干预的有50例，按手术时间分为早期手术组(≤2周)12例，延期手术组(>2周)38例。

二、研究方法

1.入选标准 根据1992年亚特兰大分类纳入，再按照2013年新亚特兰大分类，将传统定义重症AP分为MSAP和SAP。符合以下二者之一为MSAP：①一过性器官功能衰竭(<48 h)；②局部或全身并发症。SAP的诊断标准为：持续性器官功能衰竭(≥48 h)。

2.手术方式 早期手术组行常规开放手术7例，包括坏死组织清除、放置冲洗引流管道、胆总管切开T管引流、空肠造口等；另5例采用CT引导下穿刺引流。在延期手术组行常规开放手术8例，包括清理坏死组织及引流；行分期微创手术方式治疗30例，其操作要点：先在CT引导下对胰腺周围的坏死区域和积液(包括假性胰腺囊肿)进行穿刺放置冲洗引流管(一般放置2根或2根以上)，穿刺置管点选在距离坏死或积液区域最近的体表处，同时要避开其他脏器。置管后冲洗引流3～5 d，部分病人退热，全身感染中毒情况改善；而体温一度下降后又上升，全身情况改善不理想者，再过3～5 d待引流管周围形成窦道后，在麻醉下于引流管口处切开皮肤3～5 cm，沿引流管窦道进入坏死腔内，用器械(包括腔镜)、手指等清除坏死组织，每次可处理1～2个区域。清除后重新放置引流管。视病人感染中毒改善的情况可反复进行[4]。

三、统计学方法

对上述各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS(19.0版)对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究共收集90例传统分类为重症胰腺炎病人，男性54例(60%)，女性36例(40%)。其中胆源性胰腺炎49例，高脂血症性胰腺炎38例，其他3例病因不明。按亚特兰大标准细分为MSAP病人38例，SAP病人52例(表1)。

表1 一般资料及病因情况[例(%)]

二、手术病死率及手术并发症

早期手术组总病死率41.67%，其中开腹手术和穿刺引流的病死率分别为57.14%和20%，两组相比差异无统计学意义(χ2=0.72，P=0.39)。延期手术组总病死率10.42%，与早期手术组相比差异具有统计学意义(χ2=4.63，P=0.03)；其中开腹手术组和分期微创手术组手术病死率分别为62.5%和3.33%，两者相比差异有统计学意义(χ2=12.91,P=0.000 3)(表2)。

表2 不同手术时机各组病死和手术并发症发生率情况[例(%)]

注：P1早期手术组中开腹和穿刺引流手术病死率的对比；P2延期手术组中开腹和分期微创手术病死率的对比；P3早期手术组和延期手术组总病死率的对比

三、分期微创手术方式在MSAP组和SAP组中的分布特点

按照新亚特兰大标准划分后，MSAP组38例，接受外科干预的有11例(28.95%)，6例行分期微创手术方式，5例行CT引导下的穿刺引流。SAP组52例，接受外科干预的有39例(75.00%)，24例接受分期微创手术方式，15例接受开腹手术，MSAP组和SAP组的外科干预率差异有统计学意义(χ2=5.77，P=0.01)(表3)。

表3 不同分类标准下外科干预情况[例(%)]

注：MSAP和SAP两组外科干预情况的比较，P<0.01

讨 论

SAP的病程中存在两个死亡高峰，早期(发病后2周内)以全身炎症反应综合征(SIRS)和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰，治疗重点是重症监护和器官功能保护。后期(发病4周后)以感染性并发症为主，构成第二个死亡高峰，治疗重点是感染的控制和并发症的外科处理[6-7]。随着重症医学水平的提高，SAP的诊断、严重程度判断和纠正胰腺外器官功能衰竭的及时性得到了有效提高，直接死于炎症反应期的病人已明显减少。后期，即感染期病死率居高不下是目前SAP治疗效果不佳的关键因素，而外科治疗的价值主要体现在感染期。

一、分期微创手术方式治疗SAP的临床意义

SAP手术治疗的目的是清除胰腺和胰周的坏死感染组织。我们在实践中总结的分期微创手术方式有其特点和优点。方法是先在CT引导下进行穿刺置管引流，置管3～5 d后，感染中毒改善不明显者，待置管后坏死区域与体表形成窦道后，用小切口顺引流管沿窦道直接进入坏死区域，用器械或手指清除坏死感染组织，既不需开腹手术面对解剖困难、粘连水肿的肠管，又减少了常规开腹术后并发症，对病人全身情况干扰少，是延期手术中针对坏死感染外科干预的一个好方法。

实践证明，经置管后部分病人的局部和全身情况可以得到较好的改善，相关文献也报道了类似情况，Gooszen等[8-9]的研究得出单纯行穿刺引流可以使62.5%的脓毒血症和36.6%的器官功能衰竭得到缓解的结果。这部分病人无需手术即可获得临床治愈，同时因为腹腔内和腹膜后引流可以减轻腹腔压力，间接降低腹腔间隔室综合征(ACS)的开腹手术率。

胰腺坏死组织继发感染的外科治疗最佳时机是发病后4周左右[10]，但并非所有继发感染仅发生在发病1～2周后，在这部分病人中，可以通过反复冲洗引流管，保持局部引流畅，为之后的清创、手术争取时间，既缓解病情，又可以避免早期手术带来的不良后果，如胰瘘、出血、肠穿孔等。

二、手术时机的选择

外科干预时机应遵循延期原则。SAP早期阶段，胰腺炎症激活细胞因子级联反应，临床表现为全身炎症反应综合征，大量炎性介质和血管内激素升高，以及多种胰源性激素和酶的释放，对局部和全身产生严重的影响，此期历时约1周左右。腹膜后渗出范围较大，积聚液体界限不清楚，早期(≤2周)手术会加重病人的病理生理紊乱状态，增加手术次数、并发症的发生率和病死率；延期(>2周)手术时病人的循环代谢趋于稳定，手术对全身的干扰较小。本组资料显示早期手术组的手术死亡率高于延期手术组，因此，我们认为，在早期应尽可能避免手术。但对于极重型的胰腺炎(暴发性胰腺炎)，同时合并有早期腹腔间隔室综合征的病例，应果断实行外科干预，有可能使这部分病人获救。

三、MSAP的划分对选择分期微创手术方式的指引作用

MSAP的特点是有短暂性器官衰竭或存在局部或全身并发症，无持续性器官衰竭[11]。目前，大多数学者支持将传统定义重症AP中预后效果较佳的病人归类于MSAP[12](亚特兰大定义)。本研究纳入38例MSAP病人，27例未接受外科干预，说明相当一部分MSAP病例可在不干预情况下痊愈(如急性液体积聚)，因此，我们认为，与传统定义的重症急性胰腺炎相比，划分出MSAP对临床上选择外科干预的时机和手段有一定的指导价值。

1 Banks PA,Freeman ML.Practice parameters committee of the American college of gastroenterology.Practice guidelines in acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,2006, 101:2379-2400.DOI:10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x.

2 Ermolov AS,Blagovestnov DA,Rogal’ ML，et al.Long-term results of severe acute pancreatitis management.Khirurgiia (Mosk),2016,(10):11-15.

3 Manrai M,Kochhar R,Gupta V,et al.Outcome of acute pancreatic and peripancreatic collections occurring in patients with acute pancreatitis. Ann Surg,2016 Nov 1.DOI:10.1097/SLA. 0000000000002065.

4 区金锐,侯宝华.分期微创手术方式在重症急性胰腺炎外科治疗中的应用.中国实用外科杂志,2006,1:61-62. DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.01. 023.

5 宋新苗,杜弈奇,陈燕,等.重症急性胰腺炎新分类再评价的单中心临床研究.中华胰腺病杂志，2014,14:8-11. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.01.003.

6 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．急性胰腺炎诊治指南(2014版).中华外科杂志,2015,53:50-53.DOI:10. 3760/cma.j.issn. 0529-5815.2015.01.012.

7 史景峰,刘博,王智,等.腹腔间隔室综合征23例诊治分析.腹部外科,2014,27:230-233.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2014.03.021.

8 Gooszen HG,Besselink MG,van Santvoort HC,et al.Surgical treatment of acute pancreatitis. Langenbecks Arch Surg, 2013,398:799-806.DOI:10.1007/s00423-013-1100-7.

9 van Santvooa HC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.N Engl J Med,2010,362:1491-1502.DOI:10. 1056/NEJMoa0908821.

10Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis.Pancreatology,2013,13:e1-15.DOI:10. 1016/j.pan.2013.07.063.

11Xu XD,Wang ZY,Zhang LY,et al.Acute pancreatitis classifications:Basis and key goals.Medicine (Baltimore), 2015,94:e2182.DOI:10.1097/MD.0000000000002182.

12Tenner S,Baillie J,DeWitt J,et al.American college of gastroenterology guideline:management of acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,2013,108:1400-1416.DOI: 10.1038/ajg.2013.218.

Application of surgical treatment for severe acute pancreatitis with staged minimally invasive operation based on new standard

WangHuiling,OuJinrui.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangdongProvincePeople’sHospital,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor：OuJinrui，Email：whlhandsome@163.com

Objective To investigate the timing and method of surgery for severe acute pancreatitis (SAP) according to the new standard.Methods From Jan.2007 to Dec.2012,90 patients with SAP were analyzed retrospectively.Results The overall mortality of in early operation group and late operation group was 41.67% and 13.16% respectively (χ2=4.63,P=0.03).One patient

operation in MSAP group (28.95%),and 39 patients received operation in SAP group (75%) with the difference being statistically significant (χ2=5.77，P=0.01).Conclusions The staged minimally invasive operation was one of the effective way for treating SAP,and new classification influences the choice of operation timing.

Severe acute pancreatitis; Minimally invasive operation

·论 著·(重症急性胰腺炎专题)

510080 广州，广东省人民医院 广东省医学科学院 普通外科一区

区金锐，Email：whlhandsome@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.007

2016-10-11)