急性胰腺炎的罕见病因——肾综合征出血热(附一例报道和文献复习)

黄东亚 苗毅 李强

急性胰腺炎的罕见病因
——肾综合征出血热(附一例报道和文献复习)

黄东亚 苗毅 李强

目的 探讨肾综合征出血热合并急性胰腺炎的临床特点和治疗预后，以提高临床对此病的认识。方法 回顾性分析1例肾综合征出血热合并急性胰腺炎病人的临床资料及文献复习，对本病的病因、临床表现、诊断和治疗进行分析。结果 病人因腹痛、呕吐、发热入院，结合高淀粉酶/脂肪酶血症、腹部CT提示胰周积液，诊断为急性胰腺炎。但考虑到其同时存在头痛、结膜充血、颜面部潮红、肾损伤以及血小板低等临床征象，这些都是单纯急性胰腺炎所不能解释的，而更符合肾综合征出血热的临床特点。最终通过详细询问病史，获悉其常有接触老鼠病史，查肾综合征出血热病毒抗体IgG、IgM均为阳性，最终得以确诊。结论 临床医师应该提高对肾综合征出血热并发急性胰腺炎的认识，早期诊断和治疗对病人预后至关重要。

肾综合征出血热； 急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)常见的原因包括胆系结石、饮酒以及高脂血症等。病毒感染引起的AP较为罕见。现报道我院1例以急性胰腺炎为首发症状的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)病人，对其临床资料进行分析，并结合相关文献讨论，以提高对该疾病的认识。

临 床 资 料

病人，男性，51岁，因上中腹痛伴呕吐4 d于2013年12月入院。病人4 d前无明显诱因下出现上中腹痛，腹痛较剧烈，伴恶心，频繁呕吐，为胃内容物，伴发热、畏寒，腹泻多次，无便血，于外院就诊，腹部B超、胸片检查未见明显异常。给予保守治疗后上述症状未见明显好转，来我院就诊。查血常规提示：白细胞计数17.97×109/L，中性粒比值0.68，血小板计数18×109/L，血红蛋白 180 g/L。血淀粉酶754.2 U/L，血脂肪酶635.4 U/L。腹部CT提示：胰腺周围及两侧肾周、腹腔多发絮状渗出，符合急性胰腺炎表现。双侧肾周筋膜增厚，肾周及肾门血管周围多发渗出(图1)。遂以“急性胰腺炎”收住入院。体格检查：体温39.3 ℃，脉搏116次/min，呼吸24次/min，血压108/96 mmHg。神志清楚，颜面潮红，双眼结膜充血，脐周压痛(+)，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区叩痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。入院后予禁食、胃肠减压，继续抗炎、抑制胰酶、补液等治疗。查肾功能：尿素氮26.54 mmol/L，肌酐348.60 μmol/L。肝功能：丙氨酸转氨酶221.4 U/L，天冬氨酸转氨酶98.3 U/L，三酰甘油2.1 mmol/L。凝血功能：PT 11.8 s，APTT 72.1 s。血常规：白细胞计数13.00×109/L，中性粒细胞0.71，血红蛋白168 g/L，血小板计数32×109/L。尿常规：尿蛋白(+++)，红细胞216.8/μl。粪便隐血试验(+)。病人血小板持续较低，APTT延长，肝肾功能损伤，腹痛伴有头痛，且在冬天发病，考虑HFRS合并急性胰腺炎可能性较大。详细询问病史后获悉病人居于农村，常有接触老鼠病史，查肾综合征出血热病毒抗体提示IgG 、IgM均为阳性。诊断为HFRS合并急性胰腺炎。予血液透析、利巴韦林抗病毒、补液、抑酸、抑酶、稳定内环境等治疗后，病人症状逐渐改善，尿量、肝肾功能、血小板恢复正常，2周后病人痊愈出院。出院2个月后随访病人一般情况良好。

图1 腹部CT平扫提示胰腺周围及两侧肾周、腹腔多发絮状渗出,符合急性胰腺炎表现;双侧肾周筋膜增厚,肾周及肾门血管周围多发渗出

讨 论

急性胰腺炎是临床上常见的急腹症。其诊断标准包括[1]：①与急性胰腺炎符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③CT、MRI和腹部超声呈典型的影像学改变。临床上符合以上3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎。本例病人符合上述所有的急性胰腺炎诊断标准。急性胰腺炎常见原因有胆石症、酒精、高脂血症，少见的原因还包括药物、肿瘤、外伤等。该病人无饮酒史、外伤史，无近期药物摄入史，入院后B超、CT均未发现胆囊结石以及占位性病变，生化检查提示三酰甘油正常。因此，胰腺炎常见的病因基本可以排除。临床上有少数急性胰腺炎可由病毒感染引起，如巨细胞病毒[2]、EB病毒[3]、水痘-带状疱疹病毒[4]、肝炎病毒[5]、HIV病毒[6]、H1N1流感病毒[7]等均可引起胰腺炎。

HFRS是由汉坦病毒引起的以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭等症状为主要表现的传染病[8]，鼠是其主要传染源。我国是HFRS的重疫区，占据了全世界90%以上的病例[9]。调查显示近年来我国HFRS的新发病例数约20 000～50 000/年，且在部分地区呈逐年增加的趋势[10-12]。汉坦病毒感染后，临床上大多数病人以肾损害为主要表现，胰腺损害较少见。汉坦病毒感染引起的急性胰腺炎可见于一些散在的病例报道。目前关于急性胰腺炎在HFRS中的发病率尚缺乏令人信服的数据。Zhu等[13]回顾了218例HFRS病人，仅6例(2.8%)病人并发急性胰腺炎。HFRS合并急性胰腺炎，这类病人除了具有急性胰腺炎的症状外，通常还伴有头痛、血小板下降、多个系统出血以及肾功能恶化的表现，在临床上不难诊断。本例病人以发热、腹痛、恶心、呕吐起病，血淀粉酶/脂肪酶升高，且有CT影像学证据，上述均为典型的急性胰腺炎特征，但其表现也有不完全符合急性胰腺炎特点的方面，如病人入院后逐渐出现头痛、结膜充血、颜面部潮红以及血小板低等临床征象，这些都是单纯急性胰腺炎所不能解释的，而更符合HFRS的临床特点。最终通过详细询问病史，获悉其居住于农村，在家中以及田间劳作时常常接触老鼠，查肾综合征出血热病毒抗体IgG 、IgM均为阳性，最终得以确诊。

由于难以建立合适的动物模型，汉坦病毒引起急性胰腺炎的具体机制尚不清楚。考虑可能与其影响血管内皮细胞，导致毛细血管以及小血管的损伤有关。此外，汉坦病毒不仅可以直接破坏胰腺细胞的功能结构，还可诱发人体的免疫应答和各种细胞因子释放，从而引起胰腺的损伤，这可能也是引起急性胰腺炎的原因[14]。

需要指出的是，腹痛以及腰背痛不仅是急性胰腺炎的重要症状，也是HFRS的常见表现。Bui-Mansfield等[15]报道在HFRS病人中，大约有46%的病人在住院期间会出现腹痛，其病理生理机制可能与汉坦病毒感染后引起的血管通透性增加有关[16]。腹痛、腰背痛在急性胰腺炎和HFRS中的表现有所重叠，这在一定程度上增加了诊断难度，但在获悉病人有鼠类接触史后，结合冬季起病、合并血小板减少及肾损伤等临床特点，通过肾综合征出血热病毒抗体检查后，最终确诊为HFRS。

HFRS合并AP的早期诊断十分重要。治疗方面，对于AP给予针对性处理，同时也要辅以积极的抗病毒治疗，充分补液、维持水电解质平衡等，必要时血液透析，病情危重考虑转入ICU病房。

综上所述，汉坦病毒感染是急性胰腺炎的罕见原因，急性胰腺炎病人如有疫区或老鼠接触史，且伴有与胰腺炎严重程度不符合的肾功能不全、高热、出血等症状时，要考虑汉坦病毒感染的可能。

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9 Wang L,Wang T,Cui F,et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome,Zibo City,China,2006-2014.Emerg Infect Dis,2016,22:274-276.DOI:10.3201/eid2202.151516.

10Hansen A,Cameron S,Liu Q,et al.Transmission of haemorrhagic fever with renal syndrome in china and the role of climate factors:a review.Int J Infect Dis,2015, 33:212-218.DOI: 10.1016/j.ijid.2015.02.010.

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12Wang T,Liu J,Zhou Y,et al.Prevalence of hemorrhagic fever with renal syndrome in Yiyuan County, China, 2005-2014. BMC Infect Dis,2016,16:69.DOI:10.1186/s12879-016-1404-7.

13Zhu Y,Chen YX,Zhu Y,et al.A retrospective study of acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. BMC Gastroenterol,2013,13:171.DOI:10.1186/1471-230X-13-171.

14Kim YO,Yang CW,Yoon SA,et al.Intestinal protein loss in patients with haemorrhagic fever with renal syndrome.Nephrol Dial Transplant,2000,15:1588-1592.DOI:10.1093/ndt/15.10.1588.

15Bui-Mansfield LT,Torrington KG,Kim T.Acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome.Mil Med,2001,166:167-170.

16Kang ES,Lee S,Kim W,et al.Acute pancreatitis associated with haemorrhagic fever with renal syndrome. Nephrology (Carlton),2005,10:421-422.DOI:10.1111/j.1440-1797.2005.00428.x.

Hemorrhagic fever with renal syndrome: a rare cause of acute pancreatitis

HuangDongya,MiaoYi,LiQiang.

DepartmentofPancreasCenter,FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:LiQiang,Email:liqiang020202@163.com

Objective To describe the clinical features,treatment and prognosis of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) complicated with acute pancreatitis.Methods With a case report and review of the related literatures,the etiology,clinical manifestations,diagnosis,and therapeutic management of HFRS associated with acute pancreatitis were described.Results A 51-year-old male was admitted to the hospital with a history of fever,abdominal pain,vomiting.Diagnosis of acute pancreatitis was based on clinical features,elevated lipase and amylase and peripancreatic fluid collections in CT scan.In consideration of facial flushing,conjunctival congestion,acute kidney injury,and thrombocytopenia,HFRS was suspected.A history of exposure to rats and positive anti-Hantavirus IgM and IgG made a definitive diagnosis -- HFRS from Hantavirus virus,associated with acute pancreatitis.Conclusions It is necessary to improve awareness of HFRS induced acute pancreatitis,and recognition of the disease timely and early therapy are crucial to the disease.

Hemorrhagic fever with renal syndrome; Acute pancreatitis

·论 著·(重症急性胰腺炎专题)

210029 南京，南京医科大学第一附属医院胰腺中心

李强，Email：liqiang020202@163.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.009

2016-09-19)