锁孔开颅术治疗三叉神经痛型桥小脑角区胆脂瘤

王小强张新定韩彦明史雪峰兰正波侯国阔陈念东潘亚文

·论 著·

锁孔开颅术治疗三叉神经痛型桥小脑角区胆脂瘤

王小强*张新定*韩彦明*史雪峰*兰正波*侯国阔*陈念东*潘亚文*

目的探讨采用锁孔开颅术处理三叉神经痛型桥小脑角区胆脂瘤的临床体会。方法回顾性总结35例三叉神经痛型桥小脑角区胆脂瘤患者诊治经过，所有患者采用经枕下乙状窦后锁孔开颅技术,并将30例常规开颅术组设为对照组，对其显微外科治疗方法、疗效及并发症进行对比分析。结果锁孔组35例患者均经MR确诊，术后三叉神经痛症状均消失，其中33例术后症状立即消失，2例术后1个月内逐渐消失，肿瘤全切除25例，残留少量包膜的近全切除10例。锁孔组手术持续时间（126±48）min，而常规手术组手术持续时间（216± 66）min(t=2.536,P＜0.05)。锁孔组术中出血量（91.3±52.2）mL，而常规组术中出血量（186.3±65.4）mL(t=2.163,P＜0.05)。术后面神经功能评估采用House-Brackmann分级系统,锁孔组Ⅰ级32例，Ⅱ级3例，2例合并听力下降者在术后3个月内逐渐改善，常规组Ⅰ级25例，Ⅱ级5例（χ2=4.158,P＜0.05)。术后听力评估采用美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）分级法,锁孔组A级33例，B级2例，常规组A级27例，B级3例（χ2=5.167,P＜0.05)。跟踪随访3个月至5年症状无复发，无手术死亡病例。结论经枕下乙状窦后应用锁孔开颅术治疗三叉神经痛型桥小脑角区胆脂瘤是安全有效的。

胆脂瘤 三叉神经痛 枕下乙状窦后 锁孔开颅技术 桥小脑角

锁孔开颅术具有创伤小、恢复快、并发症少、又能达到治疗目的的微侵袭手术，在颅内肿瘤的手术中逐步得到广泛应用。枕下乙状窦后入路是处理桥小脑角区肿瘤的标准入路[1],但是应用锁孔开颅术处理桥小脑角区胆脂瘤在切口设计、开关颅、术中处理等许多方面值得探讨。回顾我科2010年1月～2015年12月经枕下乙状窦后锁孔开颅术显微切除35例桥小脑角区胆脂瘤，进而治疗继发性三叉神经痛,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例组入选标准：以三叉神经痛为主要症状，肿瘤均局限于桥小脑角区，肿瘤大小为2.0～4.0cm，无明显手术禁忌证。排除标准：病变侵犯至鞍上池、小脑延髓裂及对侧桥角区，或患者高龄，不能耐受或者不愿接受长时间麻醉及开颅手术。本组病例共35例，其中男23例,女12例;年龄20～65岁,平均年龄41岁；病程5个月～10年，平均5.8年。所有病例以三叉神经痛为首发症状，疼痛分布区为三叉神经II、III支25例，局限于II支4例，局限于III支6例，10例症状典型，其余症状不典型，表现为疼痛持续时间较长，程度较轻，无明显间歇期，无明确“扳机点”，服用卡马西平效果一般，多伴有其他脑神经受损表现，其中伴有听力轻度下降2例，合并面肌痉挛5例,头痛15例,眩晕3例。对照组为采用常规开颅术的30例患者，男20例，女10例；年龄45岁；病程6个月～12年，平均7.1年；其中伴有听力轻度下降3例，合并面肌痉挛3例，头痛12例，眩晕2例。两种术式组病变均位于桥角区，年龄、肿瘤大小无统计学差异，并通过了兰州大学第二医院伦理学委员会评审。

1.2 影像学检查 两组病例均行头颅CT和MR平扫、增强及弥散加权成像检查,均显示桥小脑角区占位病变，肿瘤最大直径2.0～4.0cm,平均直径3.1cm，病变位于左侧50例，右侧15例。CT表现为CPA区低密度、边界清楚的不规则占位性病变，CT值低于脑脊液，在-60～5Hu之间。MR中T1加权像呈低信号,T2加权像为高信号,周围无水肿;增强后无强化,DWI均表现为高信号,沿脑池和蛛网膜下腔蔓延生长。

1.3 手术方法 锁孔组采取枕下乙状窦后锁孔开颅术,全麻，取侧卧位,头颈与肩部夹角尽量拉开,使乳突部根部位于术野最高点,设计乳突后发际内斜形直切口，长约4cm，显露乳突根部，气钻磨开一大小约2.5cm×3.0cm上下略长椭圆形骨窗，范围上缘至横窦为界,外侧缘至乙状窦，剪开硬膜后充分释放脑脊液,显露术野,在显微镜下沿小脑半球外侧面逐步进入，显露桥小脑角池，锐性分离蛛网膜，探查颅神经与肿瘤的关系，术中全程行面神经、三叉神经和前庭蜗神经功能监测，胆脂瘤采用囊内切除,肿瘤包膜一般为灰白色，表面光滑，血管稀少，部分患者包膜与V、VI、VII、VIII、后组颅神经，脑干及椎基底动脉粘连。在囊肿最隆起处，电凝切开包膜，用吸引器将囊内容物彻底吸除干净，分次用少量激素盐水做囊内冲洗，以免囊内容物流散至临近脑池，待肿瘤塌陷后小心游离包膜与颅神经、血管及脑干粘连,根据术中所见神经血管结构与脂瘤之间的关系，我们将其分为4类，①肿瘤组织包绕三叉神经而无移位；②肿瘤组织压迫三叉神经引起移位；③神经被肿瘤压向头端或尾端，并受到对侧血管的压迫；④肿瘤推挤同侧血管压迫三叉神经。术中发现25例瘤体及囊膜从侧方压迫三叉神经，5例肿瘤引起同侧血管的移位而压迫三叉神经，5例瘤体实质直接包绕三叉神经。对照组行常规开颅术。

1.4 术后治疗 术后适当应用抗生素、止血剂、脱水剂以及激素，记录三叉神经痛症状有无缓解，严密观察患者有无面瘫、听力减退、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽反射及咳嗽反射情况,保持呼吸道通畅,防止误吸窒息。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗相关情况比较 锁孔手术组病例中肿瘤全切除25例（图1），残留少量包膜的近全切除10例，复查MRI DWI序列显示肿瘤完全消失，术中可见肿瘤与三叉神经根接触18例，粘连压迫14例，起源于三叉神经根2例，无接触1例，而常规手术组肿瘤全切除26例，次全切除4例，两组在手术全切率方面无统计学差异。锁孔组手术持续时间（126±48）min，而常规手术组手术持续时间（216± 66）min(t=2.536,P＜0.05)，锁孔组术中出血量（91.3± 52.2）mL，而常规组术中出血量（186.3±65.4）mL(t= 2.163,P＜0.05)，表1。

2.2 术后临床疗效比较 锁孔组术后33例患者三叉神经痛症状立即消失，2例在术后1个月内症状逐渐消失，合并面肌痉挛者术后症状均消失。术后面神经功能评估采用House-Brackmann分级系统[2]，锁孔组Ⅰ级32例，Ⅱ级3例，2例合并听力下降者在术后3月内逐渐改善，常规组Ⅰ级25例，Ⅱ级5例（χ2=4.158,P＜0.05)，术后听力评估采用美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）分级法[3],锁孔组A级33例，B级2例，常规组A级27例，B级3例（χ2=5.167,P＜0.05)，见表2。两组跟踪随访3月～5年均无复发，术后病理证实均为胆脂瘤。

2.3 术后并发症比较 锁孔组术后并发无菌性脑膜炎3例，给予激素治疗和腰穿放液后痊愈，无一例发生颅内感染、颅内血肿、皮下积液、脑脊液漏等并发症。常规组术后并发无菌性脑膜炎4例，1例发生皮下积液，两组比较无统计学差异。

表1 两组术中出血量和手术持续时间比较

表2 两组术后面听神经功能评估的比较

图1 A：左侧桥角区胆脂瘤术前DWI序列，呈高信号病变，大小约2.2 cm×3.0 cm；B：术后24 h复查的DWI序列，显示肿瘤完全切除

3 讨论

根据2004版国际头痛疾病分类标准，三叉神经痛按病因分为原发性(三叉神经根部的血管压迫引起）和继发性，后者在临床上较少见，继发性三叉神经痛是指具有临床症状，同时还发现有明显的器质性和（或）功能性病变[4]，继发性三叉神经痛可由多发性硬化、肿瘤、血管性疾病及炎症等因素引起，肿瘤所占比例报道不一致。Cheng等[5]报道2972例三叉神经痛患者中有296例(9.96%)由肿瘤引起。本组研究中肿瘤因素占我科同期收治的360例三叉神经痛的9.72%。

颅内胆脂瘤为颅内先天性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的1.5%，且以桥小脑角区多见，三叉神经痛是桥小脑角区胆脂瘤最常见症状，本组均以三叉神经痛为首发症状而就诊，通过与原发性三叉神经痛对比，我们发现继发性三叉神经痛具有症状持续时间长、起病年龄小等特点，缺乏间歇期或间歇期短，“扳机点”不明显，可伴有耳鸣、听力下降及面部麻木等症状，继发性三叉神经痛大多是由于肿瘤刺激、压迫三叉神经根入脑桥区，造成神经变性、脱髓鞘等改变，当肿瘤压迫三叉神经核时,仅切除肿瘤后疼痛减轻不明显,建议术中应尽量切除肿瘤组织以解除三叉神经周围的粘连和肿瘤压迫,同时行三叉神经感觉根部分切断术[6]。

对于肿瘤引起的继发性三叉神经痛,手术治疗是首选[7]。桥小脑角区具有位置深在，操作空间小，解剖结构复杂特点，因此该部位手术是神经外科医师面临的巨大挑战[8]。手术入路的选择取决于肿瘤的起源和累及部位，还与术者的经验、对于术区解剖的熟悉程度有一定关系,而枕下乙状窦后入路是目前最常用的手术入路。

传统枕下乙状窦后入路术中出血多,创面大,增加了小脑暴露面积,在颅骨缺损区常存在死腔,一旦出现皮下积液,容易形成张力性皮下积液[9]。国内外己有较多报道乙状窦后锁孔开颅术用于颅神经显微血管减压术、听神经瘤切除术和其它病变[10]。枕下乙状窦后锁孔开颅术可用于桥小脑角、上斜坡、中斜坡、下斜坡部位病变的手术，如三叉神经痛、面肌痉挛、胆脂瘤、神经鞘瘤和脑膜瘤[11]。枕下乙状窦后锁孔开颅术的关键是满意控制颅内压，手术难度取决于肿瘤大小、质地、生长方向、与神经粘连程度及术者的经验等。

本组病例均采用经枕下乙状窦后锁孔开颅术，肿瘤全切除25例，10例由于瘤壁与颅神经及/或脑干粘连紧密而做近全切除。术中注意保护颅神经及内侧脑干,肿瘤切除后充分止血，有5例患者术中发现三叉神经根区有同侧移位血管压迫，同期行显微血管减压术，取得了良好的手术治疗效果。本组病例中33例患者术后三叉神经痛症状立即消失，2例在术后1月内症状逐渐消失，合并面肌痉挛者术后症状均消失，2例合并听力下降者在术后3月内逐渐改善，跟踪随访3月～5年无复发。术后并发无菌性脑膜炎3例，给予激素治疗和要穿放液后痊愈，无颅内感染、颅内血肿、皮下积液、脑积水及脑脊液漏等并发症。

我们的治疗体会是：①锁孔位置的选择，我们采用枕下乙状窦后直切口，骨窗直径为2.0～2.5cm，需显露横窦与乙状窦连接处，充分扩大骨窗外侧范围，减少术中对小脑的牵拉；②开放脑池释放脑脊液，降低颅内压，使小脑充分回缩；③先分离肿瘤表面蛛网膜，采用锐性分离，并使用术中电生理监测，以保护瘤周神经、血管；④彻底切除入根区肿瘤，是治愈疼痛的关键，对包膜与脑干、椎基底动脉等结构粘连紧密，或动脉与颅神经贯穿瘤内难于分离者，可残留部分包膜，以免损伤重要结构及脑干，对残留包膜可用双极电凝弱电流处理，以破坏包膜内壁组织，延缓肿瘤复发；⑤对于肿瘤生长导致血管移位，继而血管压迫神经导致三叉神经痛，术中注意解除肿瘤包膜或血管对三叉神经的推压和牵拉，对三叉神经REZ区仍有压迫或接触还需进一步行显微血管减压术；⑥胆脂瘤常沿蛛网膜下腔在脑干与颅神经的间隙里生长，在显微镜直视下切除时，常不能直视到死角，需要神经内镜辅助切除[12]。

因此，随着显微外科技术的进步，特别是术中面、听神经功能的实时监测技术的应用，枕下乙状窦后锁孔开颅术是顺应现代微创理念的探索，对治疗中小型桥小脑角区胆脂瘤引起的继发性三叉神经痛是一种安全、有效的手术方式。

[1]TAN LA,GERARD CS,AHUJA SK,et al.Retrosigmoid approach for resection of cerebellopontine angle meningioma and decompression of the trigeminal nerve[J].Neurosurg Focus,2014, 36(1)：1-1.

[2]KANZAKI J,TOS M,SANNA M,et al.New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma[J].Ontology&Neurotology,2003,24(4)：642-649.

[3]MONSELL EM,BALKANY TA,GATES GA,et al.Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation ofhearing preservation in acoustic neuroma(vestibular schwannoma).American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation,INC[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1995, 113(3)：179-180.

[4]SON DW,CHOI CH,CHA SH.Epidermoid tumors in the cerebellopontine angle presenting with trigeminal neuralgia[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,47(4)：271-277.

[5]CHENG TMW,CASCINO TL,ONOFRIO BM.Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors[J].Neurology,1993,43(11)：2298-2302.

[6]王斌,梁维邦,倪红斌,等.经乙状窦后入路显微手术治疗继发性三叉神经痛37例[J].中国微创 外科杂志,2007,7(2)：191-192.

[7]LAGARES A,RIVAS JJ,JIM NEZ L,et al.Central demyelination in the pathogenesis of trigeminal neuralgia associated with cerebellopontine angle tumors：case report with ultrastructural trigeminal root analysis[J].Neurosurgery,2010,66(4)：841-842.

[8]COSETTI MK,XU M,RIVERA A,et al.Intraoperative transcranial Motor-Evoked potential monitoring of the facial nerve during Cerebellopontine Angle tumor resection[J].J Neurol Surg B Skull Base,2012,73(5)：308-315.

[9]SUN JQ,SUN JW.Endoscope-assisted retrosigmoid keyhole approach for cerebellopontine angle：cadaveric study[J].Acta Otolaryngol,2013,133(11)：1154-1157.

[10]CHARALAMPAKI P,KAFADAR AM,GRUNERT P.Vascular decompression of trigeminal and facial nerves in the posterior fossa under endoscope-assisted keyholenconditions[J].Skull-Base,2008,18：117-128.

[11]DAMING C,YIWEN S,BIN Z,et al.Large vestibular schwannoma resection through the suboccipital retrosigmoid keyhole approach[J].J Craniofac Surg,2014,25(2)：463-468.

[12]张亚卓,王忠诚,刘丕楠,等.神经内镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤[J].中华神经外科杂志，2001,17(4)：201-204.

Keyhole craniotomy for cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as trigeminal neural-gia.

WANG Xiaoqiang,ZHANG Xinding,HAN Yanming,SHI Xuefeng,LAN Zhenbo，HOU Guokuo,CHENG Niandong, PAN Yawen.Department of Neurosurgery,The Second Hospital of LanZhou University,Lanzhou730030,China.Tel：0931-8943704.

Objective To investigate the clinical utility of keyhole craniotomy for Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia by using keyhole craniotomy.Methods Clinical data of 35 patients with Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia was analyzed retrospectively.All patients received suboccipital retrosigmoid keyhole craniotomy.Thirty cases who received conventional craniotomy group were served as control group.A comparative analysis was conducted to assess the difference between these two groups in microsurgical methods,effects and complications.Results All patients were confirmed with MR diagnosis. In keyhole group,all patients had no pain symptoms of trigeminal neuralgia after surgical operation.The symptoms disappeared immediately in 33 cases and gradually disappeared in 2 cases within one month following keyhole craniotomy. The tumors were totally removed in 25 cases and almost completely in 10 cases.The surgical duration was shorten in keyhole group than in conventional group(126±48 vs.216±66 min;t=2.536,P＜0.05).The amount of bleeding was smaller in keyhole group than in conventional group(91.3±52.2 vs.186.3±65.4 mL;t=2.163,P＜0.05).Postoperative neurological function was assessed in House-Brackmann.In keyhole group,there were 32 cases in class I and 3 in grade II.Two patients had hearing loss which was improved gradually in three months.In conventional group,there were 25 cases inclass I and 5 in grade II(χ2=4.158,P＜0.05).Postoperative hearing evaluation(AAO-HNS)revealed that there were 33 cases in grade A,and 2 in grade B in the keyhole group,whereas there were 27 cases in grade A and 3 in grade B in the conventional group（χ2=5.167,P＜0.05).There were no relapse of tumors and death during 3 month to 5 years follow-up. Conclusions The suboccipital retrosigmoid keyhole craniotomy is a valid choice for Cholesteatmas in the cerebellopontine angle region presenting as Trigeminal neuralgia.

CholesteatmasTrigeminal neuralgia Suboccipital retrosigmoid Keyhole craniotomy Cerebellopontine angle

R651.1

A

2016-09-05）

（责任编辑：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.001

*兰州大学第二医院神经外科（兰州 730030）

（E-mail：zhangxinding@126.com）