伴小细胞肺癌的抗γ氨基丁酸B受体脑炎1例报告及文献复习

卢节平汤其强汪莉丁小灵

·病例报告·

伴小细胞肺癌的抗γ氨基丁酸B受体脑炎1例报告及文献复习

卢节平*汤其强*汪莉*丁小灵*

抗γ氨基丁酸B受体脑炎小细胞肺癌癫痫

自身免疫性突触脑炎（autoimmune synaptic encephalitis，ASE）是近年来发现的由抗神经元表面或突触蛋白抗体所致的一组特殊脑炎，典型表现为精神行为异常、记忆障碍以及癫痫发作[1-2]。抗GABAB受体脑炎（anti-γ-aminobutyric acid B receptor encephalitis）约占ASE的5%[2]，相对罕见，临床表现与病毒性脑炎类似，易被误诊。现报道我科近期收治的一例抗GABAB受体脑炎，并复习相关文献，以期提高临床医生对其认识。

1 病例

1.1 发病情况 患者，男性，47岁，菜贩，系“突发四肢抽搐1周，胡言乱语4 d”于2016年4月24日入院。患者入院1周前夜间睡眠时突发四肢抽搐，面部青紫，口吐白沫，人事不知，小便失禁，约持续10 min神志恢复，2 h后再次类似发作一次，至当地医院就诊，头颅CT未见明显异常。入院4 d前出现胡言乱语，答非所问，无目的走动，夜间不眠，入院2 d前上述精神行为异常症状加重，门诊拟“病毒性脑炎”收住院。病程中患者无明显发热，追问病史家属代诉患者入院10 d前出现少许咳嗽咳痰，自以为感冒，口服药物（具体不详）。患者有长期大量吸烟史（每天约3包，20余年），否认既往特殊病史及家族病史。

1.2 体格检查 嗜睡，呼之能睁眼，查体不配合，言语尚清晰，答非所问，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm,光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢均可自主活动，肌力检查不配合，腱反射对称存在，病理征未引出，脑膜刺激征检查不配合。

1.3 辅助检查 肝功能轻度异常，白细胞总数、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、叶酸、维生素B12，免疫组合、抗核抗体全套、床边胸片未见异常。血清抗GABAB受体抗体IgG滴度1：100，脑脊液中其滴度1：10。头颅磁共振显示内侧颞叶等T1长T2信号，Flair高信号（图1）。肺部CT发现左肺

下叶占位性病灶,纤维支气管镜检查可见左肺下叶开口新生物，局部活检经病理组织形态学及免疫组化CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7蛋白标记证实为低分化小细胞癌（图2）。住院期间3次行腰穿检查，结果动态变化（表1）。

1.4 诊断及治疗 4月25日早晨患者出现全面强直阵挛发作一次，中午出现鼾声呼吸，血氧饱和度进行性下降，转重症医学科，再次出现全面强直阵挛发作一次，予以脱水降颅压，抗癫痫，机械通气，镇静等治疗。期间患者血及脑脊液抗GABAB受体抗体阳性，结合临床表现确诊为抗GABAB受体脑炎，予丙种球蛋白25 g冲击5 d，甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g冲击4 d，改为地塞米松每天10 mg静滴。5月1日患者神志转清，脱机拔管，5月4日转回我科，胡言乱语症状明显，再次行丙种球蛋白25 g冲击5 d，同时予氟哌啶醇控制精神症状，激素逐渐减量，丙种球蛋白冲击结束时患者胡言乱语症状完全缓解，能正确对答，仅反应稍迟钝，MMSE量表评分15分（初中文化），主要为时间地点定向障碍及记忆力下降。患者纤维支气管镜左下肺新生物活检病理证实为低分化小细胞肺癌，要求回当地医院继续治疗。

2 讨论

2010年LANCASTER等[3]首次在边缘性脑炎患者体内发现了抗GABAB受体抗体，之后国内外陆续报道[1,4]。包括GABAB受体在内的突触蛋白在神经传递和突触可塑性方面扮演重要角色。GABAB受体是抑制性的G蛋白偶联突触蛋白，由两个亚单位组成：GABAB1和GABAB2,主要作用是抑制神经网络高度活跃状态、阻止神经元同步电位、允许新的刺激中断同步电位活动，其广泛分布于脑和脊髓，尤以海马、丘脑以及小脑中最丰富[5-7]。PROSSER等[8]发现GABAB受体敲除的动物存在癫痫发作，记忆和学习障碍以及行为异常。有学者将抗GABAB受体脑炎患者入院时的临床表现分为四类：边缘性脑炎和癫痫、癫痫持续状态、共济失调、眼阵挛-肌阵挛综合征[9]。LANCASTER等[2]报告66%的抗GABAB受体脑炎患者的头颅磁共振Flair序列可见内侧颞叶高信号，90%的患者脑脊液可见淋巴细胞增多及可伴随蛋白中度增高。本例患者临床表现为癫痫发作、精神行为异常以及认知功能障碍，头颅磁共振提示内侧颞叶长T2及Flair高信号，腰穿检查提示脑脊液压力高，有核细胞数轻度增多，与文献报道基本一致[1，4，9-10]。

图2 免疫组化检测CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7在低分化肺小细胞癌组织中的表达（200×） A：CD56在低分化肺小细胞癌中阳性表达,B：CgA在低分化肺小细胞癌中阴性表达，C：CK在低分化肺小细胞癌中阳性表达，D：Syn在低分化肺小细胞癌中阳性表达，E：TTF-1在低分化肺小细胞癌中阳性表达，F：CK7在低分化肺小细胞癌中阳性表达

表1 腰穿结果（1 mmH2O=0.0098 kPa）

目前抗GABAB受体脑炎发病机制尚不明确，部分患者可同时合并其他主要针对细胞内抗原的抗体阳性[9]。50%患者检出肺癌，其中小细胞肺癌居多，且研究发现伴发小细胞肺癌的患者免疫治疗效果差，预后不佳[3-4,9]。本例患者卧位胸片未见异常，但肺部CT发现占位病灶，且经病理证实为小细胞肺癌，故对临床怀疑或确诊的抗GABAB受体脑炎患者需常规完善肺部CT排除肺癌，以免漏诊。抗GABAB受体脑炎目前一线治疗为激素、丙种球蛋白及血浆置换，二线治疗为利妥昔单抗、环磷酰胺、麦考酚酯以及硫唑嘌呤等，3.8%的患者复发，随访0～72个月25.3%的患者完全恢复，33.8%死亡[11]。Kim等[1]研究发现部分患者恢复不佳可能与免疫治疗不足有关，且应用二线治疗者有着更低的复发率及死亡率。抗GABAB受体脑炎患者死亡的主要原因为肿瘤进展及化疗相关并发症[3]。2015年GUAN等[4]报道18例中国汉族人群的病例研究中有4例入住重症监护室，其中3例需要机械通气。本例患者入院后癫痫频繁发作，很快出现呼吸衰竭，提示此类重症患者需密切监测呼吸状况，必要时予以机械通气，其虽合并小细胞肺癌，但经过两个疗程丙种球蛋白及一个疗程甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗后临床症状明显改善，仅遗留部分认知功能障碍，但尚需随访观察有无复发。

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R742.1 (

2016-09-19）

A （责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.011

*安徽省立医院神经内科（合肥 230001）

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