不同亚型注意缺陷多动障碍男童自我意识和行为问题特征研究☆

赵方乔沈惠娟易阳吴婷霍舒宁

·论 著·

不同亚型注意缺陷多动障碍男童自我意识和行为问题特征研究☆

赵方乔*沈惠娟*易阳**吴婷***霍舒宁*

目的 探讨注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）男性患儿中注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多动/冲动型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）自我意识和行为问题的特征，以及两者关系。方法 对68例8～11岁ADHD儿童（PI 31例，HI 12例，CT 25例）和70名正常儿童采用Piers-Harris儿童自我意识量表（the Piers-Harris children’s self-concept scale，PHCSS）、Achenbach儿童行为量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL）进行评估。结果 PHCSS中，三亚型组总分和因子分均低于对照组（P＜0.01），PI组ADHD患儿自我意识总分高于HI组和CT组（P＜0.05），PI组躯体与外貌属性因子分和幸福与满足因子分高于HI组和CT组（P＜0.05），智力与学校情况因子分HI组低于PI组和CT组（P＜0.05）。CBCL中，三亚型ADHD患儿与对照组的总分及抑郁性、多动、攻击性、违纪因子分的差异均有统计学意义（P＜0.01），交往不良因子分HI组高于PI组（P＜0.01），社交退缩因子分HI组高于PI组（P＜0.01）。ADHD患儿自我意识总分与CBCL总分（r=-0.64）、抑郁（r=-0.47）、交往不良（r=-0.50）、社交退缩（r=-0.12）、多动（r=-0.66）、攻击性（r=-0.41）均呈负相关（P＜0.05）。结论 不同亚型ADHD患儿行为问题均较正常儿童多，与其自我意识水平偏低关系密切。多动冲动型和混合型较注意缺陷型自我意识水平低，行为问题更突出。

注意缺陷多动障碍 亚型 自我意识 行为问题

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）可依据症状维度分为注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多动/冲动型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）三个亚型[1]。国内学者尚煜等[2]研究发现不同亚型ADHD儿童具有不同临床表现及行为问题特征。目前关于ADHD行为问题促发及维持因素的研究主要集中在家庭环境、教养方式等外在因素等方面，而不同临床亚型自我意识、人格特质等内因的相关性研究有待深入。DERMITZAKI等[3]和GNIWOSZ等[4]研究一致认为自我意识对儿童青少年的行为和学习成就有导向作用。BARKLA等[5]认为ADHD儿童在许多情境存在过低的自我评价及行为自我觉察能力低下，反映其自我意识水平低下[5]。因男童ADHD患病率明显高于女童[6-7]，本研究以男性患儿为研究对象，比较不同亚型ADHD患儿行为问题和自我意识特点，探讨自我意识对于其行为问题的影响，为不同亚型ADHD患儿采取不同的教育策略和临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 ADHD组来自2015年3月至2015年11月常州市儿童医院多动症门诊就诊的儿童。纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）中ADHD诊断标准；②男性，年龄8～13岁；③未接受ADHD药物治疗及非药物治疗；④中国修订版韦氏智力量表（Chinese-Wechsler intelligence scale for children，C-WISC）[8]总智商≥70。排除标准：①既往或现患有儿童精神分裂症、情感障碍、孤独症、精神发育迟滞、癫痫；②既往或现患有严重躯体疾病，如神经系统异常、意识障碍等；③有物质滥用或依赖史。入组患儿按DSM-5分为3组，符合A1（注意障碍）6项及以上条目者为PI组，符合A2（多动/冲动）6项及以上条目者为HI组，同时符合A1和A2诊断标准者为CT组。

对照组为2015年9月至11月期间在常州市儿童医院体检的健康小学生，均为自愿参与。纳入标准：①男性，年龄8～13岁；②ADHD症状评定量表中注意障碍和多动/冲动条目中阳性的条目≤4项。排除标准：同ADHD组。

所有入组被试的家长签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查表 由家长填写，内容包括患儿年龄、居住地、家庭类型、家庭收入及父母文化程度等社会人口学资料。

1.2.2 Piers-Harris儿童自我意识量表（the Piers-Harris Chilren’s Self-Concept Scale，PHCSS） Piers E和Harris D于1969年编制的儿童自评量表，苏林雁等[9]1994年修订，适用于8～16岁儿童青少年自我意识的评价。该量表共80项是否选择的条目，包括行为、智力与学校情况、躯体外貌属性、焦虑、合群、幸福与满足6个因子，得分越低说明在该方面对自己的评价越差。量表重测信度r为0.74[9]。

1.2.3 Achenbach儿童行为量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL） 该量表由Achenbach TM于1976编制，苏林雁等[10]1996年修订，是评定儿童广谱的行为和情绪问题及社会能力的他评量表，由家长填写。CBCL分为行为问题和社会能力两部分，本研究只选用行为问题分量表。行为问题分量表共120项条目，包括分裂性、抑郁、交往不良、强迫性、体诉、社交退缩、多动、攻击性、违纪9个维度。各条目按0～2三级评分，计算总分和各维度因子分，分值越高，行为问题越严重。该分量表重测信度r为0.77[10]。

1.3 统计学方法 建立EXCEL数据库，应用SPSS 18.0进行统计学分析。各亚型组ADHD患儿与对照组儿童自我意识和行为问题的量表评分比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐选择LSD法，方差不齐选择Tamhane’s法。ADHD组自我意识与行为问题相关性采用Pearson相关分析。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况 ADHD组共纳入ADHD男性患儿68例，平均年龄（9.38±1.17）岁，PI型31例、HI型12例、CT型25例。对照组共纳入健康男童70名，平均年龄（9.44±1.23）岁。各组年龄（F=0.16，P= 0.87）、家庭类型（χ2=0.36，P=0.62）、居住地（χ2= 0.41，P=0.35）、家庭收入（χ2=0.53，P=0.12）及父母文化程度（χ2=0.39，P=0.15）差异均无统计学意义。

2.1 不同亚型ADHD男性患儿及对照儿童自我意识 4组间比较，各亚型ADHD患儿与对照组PHCSS总分差异具有统计学意义（F=62.89，P＜0.01），行为（F=34.02，P＜0.01）、智力与学校情况（F=47.34，P＜0.01）、躯体与外貌（F=30.43，P＜0.01）、焦虑（F=12.65，P＜0.01）、合群（F=25.90，P＜0.01）及幸福与满足（F=25.28，P＜0.01）因子分差异均具有统计学意义。

两两比较，各亚型组PHCSS总分及各因子分均低于对照组（P＜0.01）。各亚型间比较，PI组总分高于HI组（P=0.01）和CT组（P=0.02），差异具有统计学意义；行为因子各亚型组间差异无统计学意义（P＞0.05）；智力与学校情况因子，PI组（P= 0.04）和CT（P=0.03）组高于HI组；躯体外貌属性因子，PI组高于HI组（P＜0.01）和CT组（P＜0.01）；焦虑因子，各亚型组间差异无统计学意义（P＞0.05）；合群因子，PI组高于HI组（P=0.03）；幸福与满足因子，PI组高于HI组（P＜0.01）和CT组（P＜0.01）；其他差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同亚型ADHD男性患儿与对照组PHCSS及其各因子评分（x±s）

2.2 不同亚型ADHD男性患儿及对照儿童行为问题 4组间比较，不同亚型ADHD患儿与对照组儿童CBCL行为问题分量表总分与分裂性、抑郁、交往不良、强迫性、社交退缩、多动、攻击性及违纪因子分差异有统计学意义（均P＜0.01），体诉因子差异无统计学意义（F=19.27，P=0.07）。

两两比较，各亚型组CBCL行为问题分量表总分及除外体诉的其他因子分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。不同亚型之间，总分PI组低于HI组（P＜0.01）和CT组（P＜0.01）；分裂性因子，三亚型组间差异无统计学意义（P＞0.05）；交往不良因子，HI组高于PI组（P＜0.01）和CT组（P＜0.01），CT组高于PI组（P＜0.01）；抑郁、强迫性、社交退缩、多动、攻击性和违纪因子，PI组低于HI组和CT组（均P＜0.01）；其他差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 ADHD男性患儿自我意识与行为问题相关性ADHD患儿PHCSS总分与CBCL中除分裂性、体诉之外其他因子均呈负相关（P＜0.05）；PHCSS中行为与CBCL中攻击性（r=-0.47，P=0.04）和违纪（r=-0.25，P=0.04）呈负相关；PHCSS中智力与学校情况因子与CBCL中抑郁（r=-0.25，P=0.03）、交往不良（r=-0.40，P=0.04）、社交退缩（r=-0.50，P= 0.04）呈负相关；PHCSS中躯体外貌属性因子与CBCL中抑郁（r=-0.16，P=0.02）交往不良（r=-0.32，P=0.01）、强迫性（r=-0.45，P=0.04）、社交退缩（r=-0.12，P=0.03）及违纪（r=-0.12，P=0.03）呈负相关；PHCSS中合群与CBCL中抑郁（r=-0.31，P= 0.02）、交往不良（r=-0.26，P=0.04）、社交退缩（r=-0.29，P=0.04）、攻击性（r=-0.34，P＜0.01）及违纪（r=-0.40，P＜0.01）呈负相关。PHCSS中幸福与满足因子与CBCL中抑郁（r=-0.30，P=0.02）、强迫性（r=-0.69，P=0.02）呈负相关。其他相关性无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 不同亚型ADHD男性患儿与对照组CBCL行为问题分量表及其各因子评分（±s）

表2 不同亚型ADHD男性患儿与对照组CBCL行为问题分量表及其各因子评分（±s）

1）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.05；2）与HI组比较，经LSD-t检验，P＜0.05；3）与CT组比较，经LSD-t检验，P＜0.05

组别PI组HI组CT组对照组n 31 12 25 70总分34.94±9.741)2)3)56.58±8.731)56.68±14.501)12.54±7.70分裂性6.23±4.501)4.50±2.391)4.48±2.651)1.38±1.47抑郁5.20±2.641)2)3)8.58±4.851)7.84±3.471)1.30±1.54交往不良2.25±1.671)2)3)6.00±3.881)3)4.28±2.771)1.15±1.25强迫性2.87±1.911)2)3)7.08±3.941)6.20±3.191)1.18±1.54组别PI组HI组CT组对照组体诉4.23±3.17 3.08±2.5 2.60±2.83 0.74±1.24社交退缩1.65±1.901)2)3)4.25±2.561)3.48±2.841)0.67±0.94多动4.26±4.581)2)3)8.25±2.801)8.64±4.511)2.40±2.33攻击性8.42±4.961)2)3)13.67±5.381)16.08±7.161)3.38±2.52违纪1.81±1.991)2)3)5.50±3.031)5.08±2.941)0.73±1.02

表3 ADHD男性患儿自我意识与行为问题的相关性（r）

3 讨论

儿童中后期（8～13岁）是整合自我价值感及形成客观积极自我评价等自我意识发展的重要转折时期，其对于行为控制、指向及反省的发展具有里程碑意义[11]。自我意识偏高会产生不合实际的“理想自我”，在与现实自我形成较大冲突时产生挫折感，从而导致社交退缩、交往不良等社会功能受损，以及内向性的情绪问题，如焦虑抑郁强迫等；而自我意识水平偏低则不能正确树立合理的自我价值感，在某些特定领域内胜任感缺失，导致动机缺乏。因此，自我意识水平偏失将会对儿童行为表现及心理健康造成不利影响。

本研究发现三种亚型ADHD男性患儿无论在整体自我意识，还是行为、智力与学校情况、躯体外貌属性、焦虑、合群及幸福与满足方面得分都比同龄对照男性儿童偏低，与国内此类研究结果一致[12]。王梦龙等[13]研究发现ADHD儿童低自我意识水平人数明显高于正常儿童。说明ADHD儿童在整体自我价值感以及具体领域的胜任感较差。SALEHYAN等[14]认为儿童好的自我形象、自我效能感能促进社交中的乐观态度，形成更好的社会适应。本研究发现对于自我意识，HI型和CT型ADHD患儿在躯体外貌属性和幸福感方面均低于PI型，而在智力与学校、合群方面HI型ADHD患儿自我意识水平相较其他两型低。说明具有明显多动冲动行为的ADHD患儿可能在在整体自我评价、自我形象、情感体验上的态度，比起PI型患儿更为消极，在人际交往方面的自我效能感差。本研究发现各亚型ADHD患儿在行为和焦虑方面自我意识未表现出明显差异，而丁军等[15]的研究认为CT型焦虑问题比其他两亚型多。结果的差异可能是因为ADHD患儿，无论是PI型、HI型，还是CT型，都缺乏对行为的自我反省，对行为后果的他评内化和自我评价不良，因此在自我意识的行为因子上差异不显著。此外，还考虑本研究存在ADHD儿童来源较单一及样本量较少等不足，有待进一步深入研究。

本研究结果表明在行为问题方面，HI型和CT型患儿在抑郁、社交退缩、强迫性、多动、违纪方面相对于PI型更为严重，而两者间无明显差别。郑惠等[16]研究表明PI型的焦虑及心身问题突出，认为PI型ADHD患儿以学业成就不良等导致的焦虑、抑郁等内指性问题突出[17]。而多动冲动行为对于ADHD患儿的内向性和外向性行为问题均有促发或诱发的作用，更容易产生抑郁情绪、强迫性思维和行为，以及社会交往问题，因此，HI与CT型在上述方面的行为问题更多。COELHO等[18]认为ADHD儿童冲动、多动性质社交背景下的失调行为会给其人际关系带来消极后果，引起的反馈往往与患儿愿望表达相反。由此可见，HI型比CT型表现出更多的社会交往不良和社交退缩等人际交往方面问题。

ADHD儿童自我意识和行为问题的相关分析发现，自我意识与抑郁、交往不良、强迫性、社交退缩、攻击性、违纪行为问题呈负相关，而与分裂性、体诉和多动相关性无统计学意义。自我意识中行为因子与攻击性和违纪行为问题呈负相关，合群因子与抑郁、社交退缩及违纪行为问题呈负相关。该结果可能由于ADHD患儿对于行为的自我觉察和反省不足，以及对他人评价和反馈的认识缺乏客观性，导致心理社会地位的自我评价消极，从而促使社会适应不良行为的发生发展，进一步影响人际关系，继而产生一系列内指性行为问题，如焦虑、抑郁等。而ADHD患儿自我意识中智力与学校情况因子及躯体外貌与属性因子与自我表征的人际化程度有关，外在的不良评价往往会让患儿自己贴上病理化标签，从而表现出交往不良、社交退缩及违纪[19]。此外，自我意识中幸福与满足因子与抑郁、强迫性行为问题呈负相关。据此结果推测可能由于ADHD儿童在与正常儿童社会化比较中，对自己的特质认识不良，生活满意度低下，更易产生忧郁、焦虑及害怕等负面情感体验[20]，以及对这些体验缺乏有效的自我调适和应对方式。

综上所述，ADHD患儿行为问题较正常儿童突出，与其自我意识水平偏低关系密切。不同亚型患儿的自我意识特点和行为问题表现不同，HI型和CT型在自我形象、不良情绪的自我体验、幸福感相较PI型更为消极，行为问题表现为社会适应差、社会交往不良及违纪等更为突出。因此改善ADHD患儿自我意识水平对于行为问题的干预是不可或缺的，可以通过代币式行为管理、自我指导语运用及社交技能训练等方法[21]，减少ADHD儿童在社会、学校、生活和家庭中的多动冲动等行为，提高自我价值感、自我表达和自我效能感等自我意识水平，从而减少内指性和外化性行为问题的发生，促进康复，改善预后。

本研究不足之处主要在于纳入的ADHD患儿未能排除共患疾病，而常见的如抽动障碍、品行障碍等对患儿的自我意识和行为有影响。此外，各亚型样本量较小。因此，今后要更加纯化样本，扩大样本量，并结合电生理等研究成果对认知机制进一步讨论。

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R749.94

A

2016-07-01）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.008

☆ 江苏省省级科技专项（编号：BL2014037）

* 常州市儿童医院健康研究中心（常州 213000）

** 常州市儿童医院呼吸内科

***常州市儿童医院神经内科

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