“医药分开”的主要思路与利弊探讨

周利鑫

【摘要】随着新一轮的医药卫生体制改革的不断深入，我们提出了要寻求有效手段来逐步改革“以医补药”的机制。近些年来，通过“医药分开”的实施，已经在一定程度上解决了百姓“看病难、看病贵”的社会问题。我国各地区在执行“医药分开”的模式时，基本上能够结合当地的具体实际情况开展实践，取得了显著的效果，但仍然存在一些问题有待解决。本文针对“医药分开”制度的落实情况，阐释了“医药分开”的主要思路与利弊情况，并且详细分析了不同思路，给予了一定建议，希望能为今后开展“医药分开”政策提供一定帮助。

【关键词】医药分开 主要思路 模式 利弊分析

一、引言

2012年1月5日全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺提出了公立医院改革目标，即“争取‘十二五期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端”，在此基础上，提出了明确的时间表，这意味着“医药分开”成为公立医院改革的主要路线。“医药分开”制度的实施，使公立医疗机构成为真正的非营利机构，让医生通过自身的技术获取适当的经济报酬，提高公立医疗机构的服务质量与效率，解决人民“看病难、看病贵”的难题。根据各地区的不断探索，“医药分开”制度的现行模式主要有收支两条线、支付方式改革、药品零差率、药房托管、药方独立五种。本文就这五种模式的利弊展开探讨。

二、“医药分开”的主要模式与利弊

（一）收支两条线

（1）收支两条线管理模式是指医院药品收支结余全部上交区域管理中心（卫生行政部门），经区域管理中心考核后，统筹安排，以“药事服务补贴”的方式合理返还，按照考核结果实施预算管理，确定医疗机构可分配总量。

（2）优点：收支两条线管理模式能将医院的药品收入与个人收入完全隔离，在一定程度上弱化了医疗机构的趋利行为，该模式下，医院不再给科室下达任务，医生的经济收入也不再与经济指标挂钩，为患者诊疗时更多的是以其具体情况使用适当的药物，从而重塑医生与医院的形象。另外，该模式能够提高政府机关对医院的监管效率，即政府掌控的医院的经济命脉，对医院的约束力增强，促使医院对政府的政策目标更好的贯彻落实。

（3）缺点：尽管医院药品收入上缴，医生的工资报酬不再与药物金额相关，在一定程度上压制了医生不恰当的用药行为，但并没有解决药物价格虚高的问题，医生仍可能通过多种途径收取回扣；再者，医生工资与用药金额不挂钩，很大程度上降低了医生的工作积极性，工作效率低下，容易出现推诿工作与磨洋工的不良现象；“药事服务补贴”返还时间过长，可能导致医院流动资金紧张，造成医院的某些医疗项目由于资金不足中断，最终损害患者利益；医院的资金由政府规划，可能导致医院院长为了获得较多的拨款将精力放在讨好政府官员上，而非专心经营医院，不利于医院长远发展。

（二）支付方式改革模式

（1）支付方式改革模式是指改变原来按项目付费的主导地位，推行总额预付、按人头付费、按病种付费等付费方式改革。

（2）优点：同时切断了用高价药、多用药对医院、医生的激励，新支付方式下，将原有的药物收入变成了既定医疗服务收入下的成本，用高价药、多用药将导致医院药物成本增加，超过标准或被处罚，直接影响到医生的工资与医院收入，最大程度上压低了药物价格；新的支付方式在增强医保约束作用的同时，还增强了医院之间的竞争，促使医院间形成良性的竞争机制，让医疗服务的效率与质量不断提升，最终让患者受益。

（3）缺点：相对于其他“医药分开”模式而言，支付方式改革模式的基础性工作投入量大，医疗工作不同于其他工作，其具有较大的不确定性，新的支付方式不同意被定性定量，为了使标准合理，需要大量的数据进行周密的计算，耗费的人力、财力、物力较大；该种模式还可能造成诊断升级、分解住院等现象的发生；还容易导致服务内容减少、服务标准降低等现象；总额预付的方式可能致使发生服务提供不够，推诿重症患者的行为。

（三）药品零差率销售

（1）药品零差率销售模式是指对医院的药物按进价进行零差率销售，医院因此减少的部分合理收入可通过适当政府补贴、医保基金支付、增设要是服务费、提高部分医疗技术服务价格等方式给予统一补偿。药品零差率销售模式是对社区居民的慢性病药物、常用药物实行的。

（2）优点：取消药物加成，直接的使药物价格降低，缓和了患者的用药经济负担；不同等级的医生收费差距加大、医疗服务价格的提高也有利于医疗资源配置的优化；另外，该模式有利于推动医院药事工作由“保障供应型”转变为“技术服务型”，取消药品加成，医院的收入同药品销售脱节，促进医院调动资源进行临床药学的工作；有效分流了大医院的病源。

（3）缺点：药品零差率销售模式与收支两条线管理模式类似，无法彻底切断医生、医院的灰色收入；医院的收入大幅减少，政府补偿较少将直接影响医院的长期发展；患者的医疗费用没有降低；医院成为“大药店”。

（四）药房托管

（1）药房托管是指医疗机构采用合同形式将药方委托给专业的医药销售企业进行管理经营，采取市场化运作，受托管理企业必须保证医院临床的使用药物能够及时供应并保证质量，同时将药房收入按照事先规定的比例返还给医院。

（2）优点：医院对药物销售的趋利现象和医药购进与销售中的商业贿赂行为得到了一定程度上的抑制；药品的经营服务质量与服务态度改善较为明显；医院经营管理显著增强，医院管理阶层将更多的精力集中在提高治疗技术与服务质量上。

（3）缺点：医院在药品的购进与销售方面仍然存在利益关系，并且在药品收入的分配上存在难以解决的矛盾；发生用药纠纷时，责任主体的判定难以确定；与收支两条线管理模式和药品零差率销售模式相同，没有完全切断医生、医院与药品销售企业的利益关系，医生、医院仍然存在灰色收入。

（五）药房独立模式

（1）药房独立模式是指药房从医院中独立出来，其具体做法是以市为单位建立医疗机构药品管理中心，由卫生行政部门全额拨款并加以管理，对全市公立医院的药品进行统一的购进与销售管理。

（2）优点：就理论而言，该模式切断了医生、医院与药品销售企业之间的利益关系。药品中心采购药品时采用招标采购的方法，消除了医院自行购进、销售药品背后的灰色交易，另一方面，医院的代收的药物销售收入纳入收支两条线管理，很大程度上弱化了医院的趋利动机；此外，药房独立使药师的报酬与医院不再挂钩，对日常工作中审核、调控医生处方有促进作用，从根本上实现药师与医生之间的分工合作、相互监督的目标；再者，该模式有利于降低药品采购的价格，最终减轻了患者的经济负担。

（3）缺点：药品中心和医院之间的分配问题与利益关系存在问题；在局部地区容易形成药品经营垄断的现象；药房独立之后，医院用药可能会脱离了专业药师的监督与管理；建立新机构，如果交易操作不透明，容易滋生更严重的腐败问题，让药品供应方能够优新的寻租空间；急救情况下，紧急用药和特殊用药必须要经过药管中心的审批，手续复杂繁琐，极易引起患者及其家属的不满情绪，严重时可能错过最佳救治时间，加深医患矛盾，有损医院形象。

三、“医药分开”的建议

“医药分开”的不同模式在实行过程中，都必须由配套的政策扶持，仅仅把医疗与药品分开，没有相关的财政、医保方面的调整措施，难以达到减少患者经济负担的目的。因此，必须注意相关政策的制定与实施。

四、总结

“医药分开”的实行是一个较为漫长的过程，不论采用哪种模式都可能出现效果不明显而大众期望值过高的现象。因此，在“医药分开”改革推行的过程中，政府要制定或补充相应的配套政策，同时，公立医院要自觉促进合理用药，提高医院的医疗服务质量，加强自身管理，以便促成良好医疗服务局面的形成。

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