血清游离睾酮在多囊卵巢综合征患者中诊断高雄激素血症的价值

高婧，周莉，陈慧，陈晨

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海　200025)



血清游离睾酮在多囊卵巢综合征患者中诊断高雄激素血症的价值

高婧，周莉，陈慧，陈晨*

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海200025)

【摘要】目的探讨多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者雄激素指标总睾酮(total testosterone，TT)和游离睾酮(free testosterone，FT)诊断PCOS患者高雄激素血症的敏感性和准确性，并分析雄激素指标与胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)的相关性。方法纳入符合鹿特丹标准、未经治疗的PCOS患者365例，测定身高、体重、基础生殖内分泌激素、FT，空腹血糖(FPG)和空腹胰岛素(FINS)。比较TT和FT的相关性和差异性，并对比TT和FT与IR的相关性。结果FT与TT存在线性相关，(r=0.660，r2=0.448，P<0.001)；TT和FT的诊断率分别是14.61%和22.75%，且差异具有统计学意义(P<0.05)；与TT相比，FT和体重指数(BMI)、IR的相关性更大。结论FT在PCOS诊断高雄激素血症上有较高的检出率，减少漏诊率，而且更能反映PCOS患者IR的水平，指导临床治疗。

【关键词】多囊卵巢综合征；高雄激素血症；总睾酮；游离睾酮；胰岛素抵抗

(JReprodMed2016，25(3)：205-208)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一，在我国不孕群体中PCOS患病率为30%～40%[1]。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗(IR)和肥胖[2-3]。高雄激素血症是PCOS最重要的特征之一，也是PCOS重要的诊断依据，70%～80%的PCOS患者有高雄激素血症[4]。因此，对PCOS患者血清雄激素的准确评估就显得十分重要。本文通过研究PCOS患者雄激素指标中总睾酮(total testosterone，TT)和游离睾酮(free testosterone，FT)的关系，分析两者的相关性及差异性，以及和体重指数(BMI)、胰岛素抵抗(IR)关联比较，进而体现FT指标在临床诊断和治疗多囊卵巢综合征的价值。

资料与方法

一、研究对象

纳入2012年5月至2015年6月在本院妇产科初次就诊并诊断为PCOS患者365例。患者年龄16～38岁，平均年龄(26.07±4.71)岁。PCOS诊断标准符合2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在荷兰鹿特丹会议上推荐的PCOS诊断标准[5]，具备以下3条中的2条，就可诊断为PCOS，即：(1)无排卵和(或)稀发排卵；(2)高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮)和(或)生化依据；(3)超声表现为多囊卵巢(一侧或两侧卵巢有直径2～9 mm的小卵泡>12个，和(或)卵巢体积>10 mL)，并排除高泌乳素血症及产生高雄激素血症的其他内分泌疾病，如库兴氏综合征、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢或肾上腺肿瘤等。且最近3个月未用过激素类药物。

二、资料收集

1.人体测量：初诊时由同一记录者询问病史，并记录身高、体重并计算BMI。

2.超声诊断：所有受试者均接受阴道B超或直肠B超检查，其中月经规则者于卵泡早期进行超声检查，而月经稀发或闭经者随时或者黄体酮撤退性出血后5～7 d进行检查，超声检查内容为子宫、卵巢大小及双侧卵巢卵泡数目。

3.生殖内分泌测定：月经规则者于卵泡早期(月经周期3～5 d)清晨8点左右空腹抽肘静脉血5 ml检查，月经稀发或闭经者随时抽血检查。测定LH(U/L)、FSH(U/L)、泌乳素(PRL，nmol/L)、E2(nmol/L)，孕激素(P，pmol/L)、TT(nmol/L)、FT(pmol/L)。血清LH、FSH、PRL、E2、TT测定采用自动化免疫发光法(Axsym全自动微粒子酶免疫化学发光系统，Abbott，美国)，FT采用放射免疫法测定(Access化学发光分析系统，Beckman，美国)。PCOS患者测定空腹血糖(FPG)及空腹血胰岛素(FINS)，使用葡萄糖激酶法经自动生化仪(ADVIA-1650 Chemistry System，Erlangen，德国)检测FPG。所有入选对象均签定知情同意书。

三、统计学方法

结果

一、FT与TT水平及两者相关分析

365例PCOS患者血清FT值为(8.81±2.88)pmol/L，血清TT值为(1.49±1.01)nmol/L，以FT为横轴，TT为纵轴做散点图及直线。FT和TT存在直线相关关系，相关系数r=0.660，决定系数r2=0.448，P<0.001，直线回归方程为TT=1.419+1.917FT(图1)。

图1　FT与TT的相关关系

二、雄激素指标与高雄激素的诊断及差异性分析

雄激素指标TT、FT的PCOS患者高雄激素血症的检出率分别为14.61%，22.75%，FT的检出率高于TT(表1)。

表1　TT、FT诊断PCOS患者高雄激素

以FT、TT作为睾酮生物活性的检测指标，按照诊断资料四格表进行分析，评价FT和TT诊断PCOS患者高雄激素血症的差异性，结果显示FT和TT之间存在差异性，且差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2　TT、FT诊断高雄激素血症的差异比较

注：*高雄激素血症

三、FT和TT与BMI、胰岛素抵抗相关系分析

采用稳态模型指数(homeostasis model assessment score for insulin resistance，HOMA-IR)评估胰岛素抵抗程度，HOMA-IR的计算方法为空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)/22.5。365例PCOS患者BMI值为22.77±4.13 kg/m2，HOMA-IR值为2.50±1.75，控制年龄，分别行FT、TT和BMI、HOMA-IR的偏相关分析。得到TT、FT与BMI的相关系数分别为0.152和0.276，且双侧检验P值均小于0.05。此外，TT和HOMA-IR的相关系数rTT=0.213，双侧检验PTT=0.002；而FT和HOMA-IR的相关系数rFT=0.354，双侧检验PFT=0.001。因rFT=0.354>rTT=0.213，所以HOMA-IR与FT的相关性大于TT，即FT更能反映IR的水平(表3)。

表3　FT和TT与胰岛素抵抗相关系分析

讨论

PCOS是生育期妇女常见的内分泌紊乱疾病，各国报道的育龄女性患病率在5%～10%之间，我国为5.6%，是引起高雄激素血症和无排卵性不孕的首要原因[6]。有研究发现，高雄激素血症可能与PCOS的远期糖脂代谢障碍、心血管疾病等并发症危险性高度相关[7]，睾酮是血液中最重要的雄激素，临床上通常以测定血清TT来诊断高雄激素血症。血液中睾酮有三种存在形式：60%～65%与性激素结合球蛋白 (SHBG)紧密结合；35%～40%与白蛋白疏松结合；1%～2%为FT。因为与SHBG紧密结合的睾酮不能穿透细胞膜与雄激素受体结合，调节雄激素目标基因的表达，所以这部分睾酮并不具有生物学活性，而FT则被认为是最具有生物效应的睾酮[8]。

本研究结果显示，FT和TT存在显著的线性相关关系(r=0.669，P<0.001)，即血清中TT随着FT的增加也增加，与李婷婷等[9]的研究结果一致。虽然TT不能准确反映血清中具有生物学效应的睾酮水平，但是其可以反映FT的变化趋势，临床上可以通过比较同一PCOS患者TT水平的波动间接反映FT水平的波动情况，可以作为判断药物对个体雄激素的敏感性，评估治疗进展的指标之一。但不建议对疑似PCOS的患者通过TT水平诊断高雄激素血症。本研究的365例PCOS患者中，血清TT异常者14.61%(52/365)，血清FT异常者22.75%(81/365)，FT诊断高雄激素血症的检出率高于TT的诊断率，提示若用TT诊断高雄激素血症则会有一部分高雄激素血症的患者漏诊。而TT、FT诊断高雄激素血症的差异比较结果也提示：FT和TT在诊断PCOS患者高雄激素血症上差异具有统计学意义(P<0.05)。与薛淑娟等[10]的研究结果相一致，但林秀峰等[11]提出了游离睾酮指数(free androgen index，FAI，计算公式为总睾酮×100)/SHBG，比TT和FT更加优越，本文没有进一步验证，因为需测量的SHBG费用过高，且FAI本就用于估计游离睾酮水平。我们认为在情况允许下，测量FT值更加直接、准确，但也需要后续重复性实验及更大样本量验证。

由于PCOS疾病的复杂性和个体差异性，越来越多的专家学者将PCOS分为不同亚型进行更加详细的分析或者治疗[12-13]。林金芳等[14]也探讨了PCOS的分型，认为肥胖分型不仅能反映PCOS的基本特征和病情的严重程度，而且对代谢综合征的风险评估有重大意义，可见BMI在PCOS患者中影响较大。从本结果可以发现TT和FT均和BMI成正相关(rTT=0.152，rFT=0.276)，可能因为脂肪组织能转化出更多的雄激素，而FT与BMI的相关性更高，即FT更能反映出肥胖患者的高雄激素血症，进而及时行降雄激素干预，提高不孕症患者的妊娠率及活产率。PCOS患者常有IR及代偿性高胰岛素血症，高胰岛素血症对高雄激素血症的产生有着重要的促进作用[4]，可能作用机制为：(1)胰岛素对卵巢的直接刺激，导致雄激素产生过多；(2)抑制肝脏SHBG的生成，从而使一部分睾酮得以释放，FT增高；(3)肾上腺雄激素生成增加；(4)刺激垂体分泌更多的LH，进而作用于卵巢使雄激素生成过多[15]。本文用HOMA-IR反应IR，在校正年龄的影响后，发现TT和FT和HOMA-IR均存在一定的相关性(rTT=0.213，rFT=0.354)，但是rFT>rTT，说明FT比TT更能反应IR的水平。

综上所述，在诊断PCOS患者高雄激素血症生化指标中，我们建议采用检测患者血清FT的水平来替代临床常规使用的TT，因为FT不仅更准确的反映睾酮的生物学水平，在诊断上有较高的检出率，而且更能反映PCOS患者胰岛素抵抗的水平，减低漏诊率，指导临床治疗，适合在临床上推广。

【参考文献】

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[编辑：谷炤]

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本刊编辑部

Diagnosis value of serum free testosterone for hyperandrogenism in patients with polycystic ovary syndrome

GAOJing，ZHOULi，CHENHui，CHENChen*

DepartmentofObstetricsandGynecology，RuiJinHospital，ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025

【Abstract】

Objective： To explore the diagnosis sensitivity and accuracy of total testosterone (TT) and free testosterone (FT) for hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome (PCOS) patients，and analyze the correlation between androgen index and insulin resistance (IR).

Methods： A total of 365 patients with PCOS diagnosed by Rotterdam consensus. The patients’ height，weight，basal sexual hormones and free testosterone (FT)，fasting glucose (FPG) and fasting insulin (FINS) were collected. The correlation and diversity between TT and FT were analyzed，as well as the correlation between TT& FT and BMI& IR.

Results： Serum FT had a linear correlation with serum TT (r=0.660，r2=0.448，P<0.001). The diagnosis rate of TT and FT was 14.61% and 22.75% respectively. FT was significantly more sensitive than TT for diagnosis of hyperandrogenemia (P<0.05). The FT was significantly correlated with BMI & insulin resistance compared with TT.

Conclusions： FT is more sensitive for diagnosis of hyperandrogenism in PCOS patients，and it is an ideal biochemical indicator for predicting insulin resistance as well.

Key words：Polycystic ovary syndrome；Hyperandrogenism；Total testosterone；Free testosterone；Insulin resistance

【作者简介】高婧，女，江苏宿迁人，硕士研究生，妇科内分泌专业.(*通讯作者，Email：cc10736@rjh.com.cn)

【基金项目】上海浦江人才计划(11PJ1406600)

【收稿日期】2015-10-15；【修回日期】2015-11-09

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.002