左西孟坦联合芪苈强心胶囊对慢性肺源性心脏病病人的临床疗效

黄虎翔，王昌峰

长江大学附属黄冈市中心医院(湖北黄冈 438000)，E-mail：94023729@qq．com



左西孟坦联合芪苈强心胶囊对慢性肺源性心脏病病人的临床疗效

黄虎翔，王昌峰

长江大学附属黄冈市中心医院(湖北黄冈 438000)，E-mail：94023729@qq．com

摘要：目的探讨左西孟坦联合芪苈强心胶囊对慢性肺源性心脏病病人的临床疗效。方法98例慢性肺源性心脏病病人随机分为两组。对照组48例常规治疗，治疗组50例在常规治疗基础上予以左西孟坦、芪苈强心胶囊，均治疗2周。比较两组治疗前后症状、动脉血气、24 h尿量、脑钠肽(BNP)、超声心动图、肺功能的改变。结果治疗组总有效率高于对照组(P<0．05)；两组治疗前氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组SaO2、PaO2水平均较同组治疗前升高(P<0．05)，治疗组较对照组升高(P<0．05)。PaCO2均较同组治疗前下降(P<0．05)，治疗组较对照组下降明显(P<0．05)；两组病人治疗前24 h尿量、BNP、右心室舒张末期内径(RVEDD)、平均肺动脉压(MPAP)无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组24 h尿量水平均较同组治疗前升高(P<0．05)，治疗组较对照组升高(P<0．05)。BNP、RVEDD、MPAP均较同组治疗前下降(P<0．05)，治疗组较对照组下降明显(P<0．05)；两组病人治疗前测量第一秒用力呼气容量占预计值百分比(FEV1)、第一秒用力呼气容量(FEV1/FVC)无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组FEV1，FEV1/FVC均较同组治疗前升高(P<0．05)，治疗组较对照组升高(P<0．05)。结论左西孟坦联合芪苈强心胶囊可改善慢性肺源性心脏病病人的心肺功能。

关键词：肺源性心脏病；心力衰竭；左西孟坦；芪苈强心胶囊

慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。我国绝大多数肺心病病人是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。除β受体阻滞剂、ACEI、ARB类、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、利尿剂等纠正右心衰竭、改善右心功能的药物外，洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂类等药物因不良反应和禁忌证使应用受到限制，在常规治疗的基础上寻找一种长效、安全的药物是目前临床急需解决的问题。

1资料与方法

1．1研究对象选择2014年3月—2015年4月在我院住院治疗的肺心病右心衰竭病人98例，均符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南制定的标准[1]。非纳入标准：①急、慢性左心功能不全，急性心肌梗死、急性冠脉综合征、急性肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺结核、肺间质性纤维化等。②可能会影响病情评估的疾病：恶性肿瘤、肝肾功能不全等。③不能完成研究方案者。随机分为对照组和治疗组。将64例病人按随机抽签法分为两组，对照组48例，男性28例，女性20例；年龄(61．2±9．3)岁；病程(10．3±5．4)年；心功能分级Ⅱ级20例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例。治疗组50例，男性31例，女性19例；年龄(60．5±10．1)岁；病程(11．4±4．8)年；心功能分级Ⅱ级19例，Ⅲ级23例，Ⅳ级8例。两组病人性别、年龄、病程、心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0．05)。所有病人均签署知情同意书。

1．2治疗方法按照中国心力衰竭诊断和治疗指南2014版标准[2]，对照组予以去除诱发因素、调整生活方式、监测体质量、适当休息及运动、限钠、水，低流量吸氧，用标准抗心衰治疗。利尿剂从小剂量开始，逐渐增加剂量到尿量增加，每日尿量达到(1 000～1 500)mL，体重每日减轻0．5 kg～1．0 kg为宜，给予氢氯噻嗪(山西云鹏制药有限公司，国药准字H20058629)由12．5 mg/d逐渐增加，病情稳定后改25 mg/d；酒石酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)起始量为每次6．25 mg/次，2次/日，2周后每次12．5 mg，2次/日维持；地高辛片(杭州安万特民生有限公司，国药准字H33021738)每次 0．25 mg/d，7 d后改为0．125 mg/d维持；依那普利(扬子江制药有限公司，国药准字H20066383)每次2．5 mg，2次/日，7 d后改为5 mg/d维持。同时根据病情予以抗感染、平喘、化痰等药物治疗。治疗组在常规治疗基础上加用芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业，国药准字Z20040141，规格0．3 g/粒)，4粒/次，3次/日；左西孟旦(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043)初始负荷量为12 μg/kg，泵入时间10 min，随即以0．2 μg/(kg·min)持续泵入24 h。在治疗期间常规心电监测生命体征，防止低血压及心律失常的发生。两组疗程均为2周。

1．3评价指标

1．3．1症状体征根据裴建军等评价肺源性心脏病相关标准制定[3]。显效：呼吸困难、发绀、水肿、颈静脉怒张症状消失，肺部干湿啰音消失或显著减少，肋下触诊肝脏缩小2 cm，心功能较治疗前改善2级；有效：呼吸困难、发绀、水肿、颈静脉怒张症状改善，肺部干湿啰音明显改善，肋下触诊肝脏缩小1 cm，心功能较原来改善1级；无效：水肿无明显消退，肝脏无回缩，颈静脉怒张无减轻，心功能无改善或改善不足1级，症状改善不明显，甚或加重和死亡。

1．3．2血气分析使用血气分析仪检测两组病人治疗前后动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)数值。

1．3．324 h尿量记录两组病人治疗前后24 h尿量，并去除饮食及静脉滴注液体入量对尿量的影响。

1．3．4脑钠肽(BNP)水平两组病人治疗前后静脉血BNP水平。

1．3．5超声心动图两组病人治疗前后由同一位超声医师进行心脏彩超检查右心室舒张末期内径(RVEDD)和平均肺动脉压(MPAP)。

1．3．6肺功能测定两组病人治疗前后由同一位技师测定肺功能，测量第一秒用力呼气容量占预计值百分比(FEV1)，第一秒用力呼气容量(FEV1/FVC)。

2结果

2．1两组症状体征治疗组总有效率高于对照组(P<0．05)。详见表1。

表1　两组病人症状体征比较　例(%)

2．2两组PaO2、PaCO2、SaO2比较血气分析显示，两组治疗前PaO2、PaCO2、SaO2无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组SaO2、PaO2水平均较同组治疗前升高(P<0．05)，治疗组较对照组升高(P<0．05)。PaCO2均较同组治疗前下降(P<0．05)，治疗组较对照组下降明显(P<0．05)。详见表2。

表2　两组PaO2、PaCO2、SaO2数值比较 (±s)

2．3两组24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP比较两组治疗前24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组24 h尿量水平均较同组治疗前升高(<0．05)，治疗组较对照组升高(P<0．05)。BNP、RVEDD、MPAP均较同组治疗前下降(P<0．05)，治疗组较对照组下降明显(P<0．05)。详见表3。

表3　两组24 h尿量、BNP、RVEDD、MPAP比较(±s)

2．4两组肺功能比较两组治疗前FEV1，FEV1/FVC无统计学意义(P>0．05)；治疗后两组FEV1，FEV1/FVC均较同组治疗前升高(P<0．05，治疗组较对照组升高(P<0．05)。详见表4。

表4　两组肺功能比较(±s)

2．5不良反应两组病人治疗期间均无过敏反应、致命性心律失常、肝肾损害。

3讨论

慢性肺源性心脏病病人高龄，肺功能差，多有缺氧、高碳酸血症，易发生心律失常、洋地黄中毒；同时血液处于高凝状态及纤溶亢进状态，持续使用利尿剂可加重血液高凝状态，形成微血栓，加重肺动脉高压；利尿剂大量应用又可造成水电解质紊乱，也可产生心律失常、洋地黄中毒。上述种种原因导致了慢性肺源性心脏病病人强心、利尿药物使用限制。

左西孟坦是一种新型钙离子增敏剂，其作用机制为：①增加肌钙蛋白C( TnC)对钙离子的敏感性：当收缩期细胞内钙离子浓度升高时，此药与TnC结合，而当舒张期钙离子浓度下降时，药物从TnC上解离下来，为选择性收缩期钙离子增敏剂，因此其在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能，亦不影响细胞内钙离子浓度，无细胞内钙离子超负荷致心律失常的问题。②开放ATP敏感钾离子通道[4]：引发血管扩张，降低心脏前后负荷，使心输出量增加，同时减轻肺淤血，缓解呼吸困难。③促进NO的合成：主要作用于一氧化氮合酶(NOS)，促进NO生成，改善冠状动脉的血流量。④抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡：研究指出，左西孟坦能够降低心力衰竭病人白介素-6、肿瘤坏死因子-α及减少可溶性凋亡因子Fas/FasL配体，具有抗炎、抗氧化以及对抗心肌细胞凋亡作用[5]。

芪苈强心胶囊除具有传统的强心、利尿，增加冠脉血流量作用外，还可以通过以下机制治疗心力衰竭：①细胞外基质纤维化是心力衰竭病理性肥大的重要因素。基质金属蛋白酶(MMP)家族是一组能特异降解细胞外基质的锌依赖性蛋白水解酶家族，其活性受基质金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)家族调控困。慢性心衰时各种刺激因素导致MMP活性升高，而TIMP活性降低，正常的胶原蛋白被升高的MMP降解并被缺乏连接结构的纤维性间质所取代，芪苈强心胶囊可显著降低MMP-2、MMP- 9的活性，提高TIMP-1的表达[6-7]，提示芪苈强心胶囊可通过抑制MMP活性、调节MMP/TIMP平衡来抑制心肌重构，延缓心衰的发生。②细胞凋亡参与了慢性心力衰竭的病理生理过程，是心力衰竭发生、发展的重要机制。而芪苈强心胶囊能够抑制氧化应激敏感的Fas基因和caspase-3的表达[8]，发挥其抑制心肌细胞凋亡的作用，延缓心力衰竭的发展。③心力衰竭的各个时期，均有心肌能量代谢的损害。心室重构使单位重量的心肌毛细血管数目减少，氧的弥散间距增大，导致心肌缺氧；此外，衰竭心肌线粒体结构发生异常，氧化呼吸功能减退，ATP酶的活性降低20%～30%，酶活性的降低使心肌能量利用发生障碍，最终导致心肌能量产生及能量储备均减少，心肌收缩力减弱。芪苈强心胶囊能显著增加心肌组织中ATP、ADP的含量，改善ATP的生成和利用状态[9]。

本研究显示，在常规抗心衰药物的基础上，予以左西孟坦、芪苈强心胶囊联合治疗慢性肺源性心脏病，可明显缓解病人临床症状及心肺功能评价指标，并且效果明显优于对照组。在治疗期间均无过敏反应、致命性心律失常、肝肾损害。本疗法治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭疗效确切、安全。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，2014(2) ：67-80．

[2]中华医学会心血管病分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]．中华心血管病杂志，2014，42(2) ：98-122．

[3]裴建军．采用低分子肝素钙与多巴酚丁胺治疗重症肺源性心脏病[J]．中国保健研究报，2007，17(19)：41-42．

[4]杜昕．钙增敏剂应用现状[J]．长城心脏快讯，2005，2(10) ：39．

[5]Sharma M ，Teerlink JR．A rational approach for the treatment of acute heart failure： current strategies and future options[J]．Curr Opin Cardiol，2004，19：254．

[6]李娅，宋优，程翔，等．芪苈强心胶囊对大鼠心肌梗死后心肌重构及心功能的影响[J]．中国分子心脏病学杂志，2007，7(4)：201-204．

[7]徐涛，李方江，陈立锋，等．芪苈强心胶囊对心力衰竭大鼠心室重构的作用及机制研究[J]．山东医药，2012，52(32)：38-40．

[8]林锐波，朱剑，荣王，等．芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭大鼠的实验研究[J]．医学研究杂志，2010，39(4)：62-66．

[9]Zhang J，Wei C，Wang H，et al．Protective effect of qiliqiangxin capsule on energy metabolism and myocardial mitochondria inpressure overload heart failure rats[J]．Evid Based Complement Alternat Med，2013：378-298．

(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-04-05)

中图分类号：R541R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．025

文章编号：1672-1349(2016)05-0529-03

通讯作者：王昌峰，E-mail：tlgerkinghhx@163．com