稳消方对颈动脉粥样硬化不稳定斑块病人肿瘤坏死因子-α与白介素-6表达的影响

马琬越，霍清萍

1．上海交通大学附属第六人民医院在读硕士研究生(上海 200233)；2．上海交通大学附属第六人民医院



稳消方对颈动脉粥样硬化不稳定斑块病人肿瘤坏死因子-α与白介素-6表达的影响

马琬越1，霍清萍2

1．上海交通大学附属第六人民医院在读硕士研究生(上海 200233)；2．上海交通大学附属第六人民医院

摘要：目的观察稳消方干预颈动脉粥样硬化(CAS)不稳定斑块病人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白介素-6(IL-6)表达的影响，及不稳定斑块变化情况，同时评估用药安全性。方法将78例CAS易损斑块形成病人随机分为干预组及对照组。对照组给予常规治疗，干预组在常规治疗基础上加用稳消方，干预24周后，采用酶联免疫(ELISA)法检测TNF-α、IL-6含量，同时采用颈动脉彩色多普勒超声评估斑块状况，测定肝功能、肾功能、肌酸激酶指标。结果最终全分析集(FAS)78例，符合方案集(PPS)69例。本研究中，疗效判定(基于PPS数据集)： 连续干预24周后，两组斑块颈动脉内中膜厚度(IMT)、Crouse总积分、TNF-α与IL-6均较治疗前显著改善，均具有统计学意义(P<0．05)；组间比较，干预组较对照组改善上述指标更明显，具有统计学意义(P<0．05)。连续干预24周后，两组不稳定斑块的数量有减少趋势，但无统计学意义(P>0．05)。FAS统计结果与PPS结果一致。所有病人肝功能、肾功能、肌酸激酶指标治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0．05)。结论稳消方可抑制TNF-α、IL-6的表达，安全性好，益于动脉粥样硬化斑块的稳定。

关键词：颈动脉粥样硬化；不稳定斑块；稳消方；肿瘤坏死因子-α；白介素-6；颈动脉内-中膜厚度

2008年公布的第三次我国居民死因抽样调查结果显示[1]，脑血管病已位于我国国民死亡原因的首位。脑血管病是以动脉粥样硬化(AS)为主要病理基础，以进行性脂质沉积、炎性细胞浸润和纤维组织增生为主要特征的慢性疾病。目前研究认为动脉粥样硬化形成涉及氧化应激、内皮功能紊乱和慢性炎症多个病理过程[2-3]。血液中的脂质在内皮下沉积，随后单核细胞黏附在内皮细胞损伤处进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑；血小板也逐渐聚集并黏附于内皮的损伤处，吞噬细胞、内皮细胞及黏附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜，增生并合成胶原纤维，脂肪斑演变成纤维斑块。随着这一过程的发展，脂质不断沉积，多种炎性细胞逐渐浸润，纤维帽渐渐变薄，慢慢演变为不稳定斑块。可见斑块内脂质核心的大小与纤维帽的厚度及斑块内炎症因子的多寡决定了斑块的性质，成为斑块稳定与否的重要病理基础；不稳定斑块由大的脂质核心，较多的炎性细胞及薄的纤维帽组成。颈动脉粥样硬化(CAS)不稳定斑块的破裂与脑血管不良事件的发生密切相关。其中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白介素-6(IL-6)表达在CAS不稳定斑块的形成过程中具有重要的作用。观察稳消方对颈动脉粥样硬化不稳定斑块病人肿瘤坏死因子-α与白介素-6表达的影响，及对颈动脉不稳定斑块的干预作用，同时评估用药安全性。

1资料与方法

1．1研究对象本研究共纳入2012年10月1日—2014 年5月31日上海中医脑病优势专科暨上海交通大学附属第六医院中医药治疗脑病特色专科的门诊及住院病人。选取符合要求的CAS不稳定斑块病人78例。治疗前病人性别、年龄、斑块数量、颈动脉内-中膜厚度(IMT)、Crouse积分等基线特征经检验差异无统计学意义(P>0．05)。

1．2病例选择标准

1．2．1CAS斑块超声标准[4]彩色多普勒超声显示颈动脉或椎动脉粥样硬化斑块为软斑块或混合性斑块，或/和管腔狭窄率<70%。颈动脉内膜光滑完整者为正常，IMT<1．0 mm者正常，1．0 mm≤IMT<1．2 mm为内膜增厚，≥1．2 mm为斑块形成；斑块质地与周围组织相比呈低回声且表面粗糙不平为软斑，强回声且表面光滑者为硬斑，两种回声同时存在者称为混合性斑块，硬斑为稳定斑块，软斑和混合性斑块为不稳定斑块。

1．2．2中医痰瘀热证候标准[5]主证：苔黄腻、舌暗红或舌底静脉曲张或舌质瘀斑。兼证：口干、心烦、大便干结、脉弦滑数。符合主证2项，兼证符合1～2项即可。

1．2．3纳入标准彩色多普勒超声显示颈动脉或椎动脉粥样硬化斑块为软斑块或混合性斑块，或/和管腔狭窄率<70%。满足上述中医痰瘀热证候标准条件。且经头颅CT或MRI检查未发现脑梗死、脑出血或颅脑肿瘤。能坚持服用中药治疗。本试验开始前4周内未使用其他调脂药物。年龄≥18岁，≤80岁；自愿参加研究签署知情同意书。

1．2．4排除标准超声检查颈动脉粥样硬化斑块为硬斑块或和管腔狭窄率>70%。既往有脑出血史或有出血倾向者。有重度心脏瓣膜病变，严重心律失常或心力衰竭病史。严重肝肾功能不全者。过敏体质或对多种药物过敏者。合并恶性肿瘤、重度营养不良、精神障碍等其他严重疾病者。不能配合试验擅自加减药物或中途退出者。年龄<18岁或>80岁者。

1．2．5脱落标准研究者决定退出。出现过敏反应或(严重)不良事件，根据医生判断应停止研究。研究过程中病人出现其他症状和特殊生理变化，不宜继续研究。病人依从性差。无论何种原因，病人不愿意或不可能继续进行临床研究，向主管医生提出退出研究要求而中止研究。受试者虽未明确提出退出研究，但不再接受用药及检验而失访。

1．2．6剔除标准不符合纳入标准而被误纳入。虽符合纳入标准而纳入后未曾用药，或无任何随访记录；合并禁用药物以致有效性和安全性无法评价。

1．3试验设计采用前瞻性、随机、对照研究方法，将符合纳入标准病例通过SPSS 16．0软件生成的随机数字以密闭信封法按1∶1分为稳消方干预组和对照组。对照组病人给予基础治疗，干预组病人在基础治疗同时加用稳消方。基础治疗方案：①抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑)；②中药调脂：(脂必泰、血脂康)，低密度脂蛋白胆固醇水平控制在≤1．8 mmol/L；③伴高血压病病人，控制/监测血压：血压水平<140/90 mmHg；④伴糖尿病病人，监测血糖水平：糖化血红蛋白<6．5%。稳消方组成：水蛭15 g，地龙15 g，丹参15 g，丹皮15 g，半夏10 g，郁金15 g。每日1贴。由上海市第六人民医院中药房外送统一煎汤剂300 mL，分上、下午两次顿服。疗程为24周。受试者自愿参加研究并签署知情同意书。对给药有不良反应的病人经对症处理仍不能消失或减轻者退出研究，并记录不良反应事件。

1．4观察项目

1．4．1颈动脉超声检查动脉使用高频彩色多普勒超声诊断仪。充分暴露、伸展一侧颈部，将超声探头沿胸锁乳突肌外缘颈动脉走向，自下而上移动纵切扫查后，将探头旋转90度，沿血管走行做横切扫查。分别从长轴和短轴各个切面分别检测双侧颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉处(BIF)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)。试验前后所有入组病例均由上海市第六人民医院超声医学科同一型号超声诊断仪及同一资深检验医师完成。① 确定颈动脉不稳定斑块的数量。记录双侧颈总动脉分叉处以下4 cm、以上颈内动脉2 cm及颈外动脉2 cm范围内不稳定斑块总数。② 颈动脉内膜-中层厚度测定：选取颈总动脉显示最宽时的纵轴图像，在分叉处近端(1～2)cm位置测量，单侧取测量3次的平均值，并以左右两侧IMT平均值作为该病例最终IMT值。③ 斑块总积分：采用Crouse斑块积分法：将颈动脉两侧各个孤立的不稳定斑块厚度相加，得出该病人的Crouse斑块总积分。

1．4．2血清炎症因子检测采用酶联免疫分析(ELISA)法检测肿瘤坏死因子-α与白介素-6。

1．5统计学处理采用SPSS16．0软件进行，P<0．05差异具有统计学意义。参照文献[6]全分析数据集(full analysis set，FAS)和符合方案分析数据集(per-protocol analysis set，PPS)。FAS数据集是指尽可能接近符合意向性治疗原则的理想受试者集，是从所有随机化受试者中以最少和合理方法剔除受试者后得出；PPS数据集又称有效病例、有效样本、可评价病例样本，是由充分依从于试验方案的病例子集产生的数据集，是全分析集子集。安全集(safety set，SS)是安全性与耐受性评价时用于汇总受试者的数据集，应包括所有随机化后至少接受1次治疗的受试者。计量资料采用方差分析和均数检验，等级资料采用卡方检验和非参数检验。主要疗效指标同时进行FAS和PPS数据集分析。SS评价研究的安全性。

2结果

2．1一般资料入组病人78例，完成研究内容者共69例，脱落9例，病例脱落率13%，剔除病例0例。治疗前病人性别、年龄、斑块数量、IMT及Crouse积分等基线特征经检验差异无统计学意义(P>0．05)。FAS统计结果与PPS结果一致。病人性别、年龄基线比较见表1，斑块数量、IMT及Crouse积分基线比较见表2。

表1　病人性别、年龄基数比较

2．2各组CAS病人不稳定斑块颈动脉超声比较连续治疗24周后，两组IMT、Crouse积分均较治疗前显著改善(P<0．05)；组间比较，干预组较对照组上述指标改善更明显(P<0．05)。 连续治疗24周后，两组不稳定斑块的数量有减少的趋势，但均无统计学意义。FAS统计结果与PPS结果一致。详见表2。

表2　各组CAS病人不稳定斑块颈动脉超声指标比较(±s)

2．3各组CAS病人TNF-α、IL-6指标比较连续治疗24周后，两组TNF-α、IL-6指标均较治疗前显著改善(P<0．05)；组间比较，干预组较对照组改善上述指标更明显，具有统计学意义(P<0．05)。FAS统计结果与PPS结果一致。详见表3。

表3　各组CAS 病人TNF-α、IL-6指标比较(±s)

2．4安全性评价78例病人肝肾功能及肌酸激酶均未受到影响(P>0．05)，干预组治疗期间3例病人稍有胃脘不适(可耐受)外，未见其他不良反应。详见表4。

表4　78例病人肝肾功能、肌酸激酶指标比较(±s)

3讨论

TNF-α主要是由活化的单核细胞、巨噬细胞产生的一种多肽细胞因子。TNF-α不仅具有抗肿瘤功能，而且可激活单核/巨噬细胞、中性粒细胞等，增强其吞噬杀伤功能，促进它们释放炎症蛋白和炎性介质，直接参与炎症过程，是机体炎性反应和免疫应答的重要调节因子。IL-6是一种主要由活化的巨噬细胞、单核细胞、T和B淋巴细胞、成纤维细胞及内皮细胞等分泌的具有多种生物学功能的细胞因子，是介导机体炎症反应的重要细胞因子，可以通过体液和细胞免疫功能影响炎症、宿主防御和组织损伤。两者均可造成血管内皮损伤，TNF-α同时促进IL-6的释放增加，二者协同可刺激辅助性T细胞增加，抑制性T细胞减少，使相关抗体大量产生，形成免疫复合物沉积于血管内皮，且刺激基质降解酶的合成，侵蚀斑块内的基质，导致斑块不稳定破裂，血栓形成[7-8]。

本研究发现，连续干预24周后，两组斑块IMT、Crouse总积分、TNF-α、IL-6均较治疗前显著改善(P<0．05)；组间比较，干预组较对照组改善明显(P<0．05)。连续干预24周后，两组不稳定斑块的数量有减少的趋势，但均无统计学意义。FAS统计结果与PPS结果一致。所有病人肝功能、肾功能、肌酸激酶指标治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

抑制炎症因子表达是稳消方干预动脉粥样硬化不稳定斑块临床作用的重要机制之一。

参考文献：

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(本文编辑王雅洁)

Effects of Wenxiao Decoction on TNF-α and IL-6 in Patients with Carotid Atherosclerotic Unstable Plaque

Ma Wanyue，Huo Qingping

The Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China Corresponding Author： Huo Qingping

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of Wenxiao decoction(WXD) on tumor necrosis factor (TNF)-α and interleukin (IL)-6 in patients with carotid atherosclerotic(CAS) instable plaque.MethodsSeventy-eight patients with CAS instable plaque were randomly divided into two groups：The control group(n=39) treated with routine treatment，and the treatment group(n=39)treated with WXD in the basis of routine treatment for 24 weeks．The contents of TNF-α and IL-6 were detected by enzymelinked immunosorbent assay(ELISA)．The carotid artery plaque was evaluated by color Doppler ultrasound．The liver function， kidney function， creatine kinase were measured．Results Full analysis set(FAS) was 78 cases，per protocol set(PPS) was 69 cases.After 24 weeks of treatment，the intima-media thickness (IMT)， Crouse total scores，TNF-α and IL-6 levels were improved compared with before treatment(P<0.05)，which in treatment group was better than that in control group(P<0.05)．The number of unstable plaque had a tendency to reduce in two groups.But there was no differences between two groups(P>0.05)．FAS statistics results agreed with the PPS．There was no differences in liver function， kidney function， creatine kinase between two groups(P>0.05)．Conclusion WXD can inhibit the expression of TNF-α and IL-6， and benefit from the stability of atherosclerotic plaque.

Key words：carotid atherosclerotic instable plaque； Wenxiao decoction； tumor necrosis factor；interleukin-6；intima-media thickness

(收稿日期：2014-12-16)

中图分类号：R541R289

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．003

文章编号：1672-1349(2016)05-0457-04

通讯作者：霍清萍，E-mail：18721035796@163．com

基金项目：上海市卫生局项目(No.ZYSNXO-YL-YSZK013，2012L057A)；上海申康卫生发展中心经验与验证项目(No.SHDC12012409)