膝关节功能障碍的治疗进展综述

刘醒然（武汉体育学院健康科学学院　湖北武汉　430079）



膝关节功能障碍的治疗进展综述

刘醒然
（武汉体育学院健康科学学院湖北武汉430079）

摘要：文章就膝关节功能障碍的病因病机及目前的研究进展中的主要治疗方法进行综述，并结合肌肉康复训练的实践研究发现：肌力训练，不仅在短时间内能够改善周围血液循环和淋巴循环，同时还有利于关节滑液的生理功能的发挥，从而改善关节软骨周围营养环境，抑制肌肉蛋白的分解，从而缓解肌肉萎缩；与此同时，β-内啡呔系统在肌肉活动下被激活，对受损关节起到镇痛作用，减轻患者痛感。

关键词：膝关节功能障碍；功能恢复；膝关节治疗

从解剖角度来看，膝关节是人体最大同时又有最复杂的结构的关节。一旦发生股骨干骨折、股骨平台骨折、股骨远端骨折以及膝关节周围韧带的损伤等伤害，均会造成不同程度的膝关节功能性活动障碍。并且膝关节功能障碍又为膝关节损伤及周围骨折的最严重并发症之一，而随着人们对健康的认识与了解的深入，生活质量的要求也越来越高，对健康的要求也不再局限于维持生命。因此，采用多种治疗方法，全面恢复膝关节的功能、活动能力，使患者无障碍地融入到正常的日常生活才是膝关节损伤及其周围骨折最终康复目的。

一、病因病机

膝关节或近关节周围的损伤，由于需要长时间制动，会导致肢体废用性退化，可发生关节囊内血肿机化，周围软组织如关机囊，韧带，肌腱，肌腹等挛缩粘连。肌肉长时间不运动会导致血流不畅，淋巴瘀滞，引起组织水肿，进而导致软组织的粘连，最终出现肌肉萎缩，关节僵硬，产生功能障碍。

膝关节创伤后造成膝关节功能障碍的病理机制包括以下几方面：①创伤术后一定周期的绝对或相对制动会造成膝关节内局部的血液循环和淋巴循环淤滞，浆液渗出物机化，膝关节囊、韧带、肌腱、肌腹等膝关节周围的软组织不同程度的挛缩和萎缩，进而对膝关节正常的生理运动造成障碍。②创伤术后不活动或活动量减少会使肌肉产生废用性萎缩，进而导致膝关节周围肌群肌力水平下降，从而导致静止及运动状态时膝关节的控制能力下降，稳定性降低。③髌股关节活动受限，主要体现在髌骨相对于股骨上下滑动受限，髌骨向上滑动受限造成伸膝受限，而向下滑动受限造成屈膝受限。④创伤术后导致股胫关节间隙狭窄，生物力学结构出现异常，导致股胫负重力线发生改变，在屈伸膝过程中会出现股胫关节面产生过度的挤压与磨损，进而导致患膝疼痛。⑤膝关节创伤通过关节面，会产生明显的关节内粘连，从而形成直接的阻力。阻碍膝关节正常的生理运动[1]。

二、治疗方法

（一）手术治疗。膝关节周围损伤骨折的类型、程度，部位以及治疗方式方法均会影响膝关节的术后功能的恢复。对于骨折、术中以及术后导致的膝关节功能障碍的预防或者治疗，陈孔冠等[2]在良好的解剖复位、坚强的内固定及严格监督指导下，运用动静结合的康复理念，进行术后皮肤牵引，同时伴随持续地被动运动，之后逐渐过渡为主动运动，发现对于膝关节术后功能的恢复具有良好的效果。钱天友等[3]认为，股骨干骨折后不论是手术或非手术治疗，尽早地对膝关节进行功能进行锻炼是防止膝关节功能障碍的根本措施；如果发生膝关节功能障碍，在3～6月内行CPM以及关节松解术，结合功能锻炼，膝关节功能能够得到良好的恢复；但如果超过6个月，则需进行手术治疗，合适的手术方法也可获得较好的康复效果。蔡春元等[4]即根据骨折术后膝关节功能障碍的病理发生机制，提出采用小切口膝关节粘连松解术，对髌下脂肪垫与股骨髁、股中间肌与股骨干、韧带与股骨髁等之间的粘连进行松解，并取得良好的效果。

（二）康复治疗。

1.单纯关节持续被动运动（CPM）治疗。早期学者认为，肢体病损应遵循“制动为主，以利恢复”的治疗原则，但长期关节制动所带来的关节粘连、僵硬、肌肉萎缩与挛缩以及骨质疏松甚至可导致关节软骨的退变和软骨下骨的坏死的弊端逐渐受到重视，从而提出了关节连续被动运动理论。20世纪70年代初，Salter等[5]在一系列研究基础上研制出CPM装置，在CPM装置作用下，关节软骨可增加营养和代谢，同时加速生成关节液及其吸收，进而促进关节软骨处损伤的修复，刺激骨膜成骨细胞向软骨细胞转化，进而利于软骨的增长与生成[6]，改善关节周围的血运，促进组织液吸收，加快肿胀的消除，促进伤口愈合，防止关节粘连、退行性和创伤性关节炎的发生，改善关节活动度，亦可防止下肢深静脉栓塞[7]，同时也可改善局部微循环，抑制痛觉信号的传送，提高伤处痛阈，进而减缓关节处损伤及术后引起的疼痛[8]。因此有学者[9]根据骨折的部位、术后的时间等差异，采用不同剂量与强度的CPM进行康复治疗，取得了理想的治疗效果。凌沛学等[10]认为，透明质酸钠（SH）及其盐是构成关节滑液与软骨的主要成分，并广泛存在于体内的活性物质，在关节生理功能的发挥中不可或缺。因此，苏登等[11]于手术缝合前，将SH注入于关节内，术后配合CPM进行训练，认为注入的SH在CPM的作用下能够加速在关节内的扩散、分布和利用，同时，在关节滑液环境下，骨原细胞在受到运动刺激下可向成软骨细胞方向分化，有利于关节软骨的修复。倪卫东等[12]认为SH及CPM的联合应用有利于关节内血肿和肿胀的消退，可促进关节软骨自身修复，减少创伤性关节炎的发生，且活动时相对无痛，使患膝功能障碍的术后能够得到很好的恢复，对于修复关节软骨，恢复关节正常形态与周围软组织中，SH与CPM相得益彰。

2.肌力训练。临床上，因创伤或关节功能障碍接受手术和非手术治疗的患者，往往因治疗需要均要进行一定时间内的关节制动。而这带来的不仅仅是进一步的关节功能障碍，同时还会出现肌肉的废用性萎缩，于是作为关节动态稳定装置的肌肉的肌力逐渐下降，进而肌肉无力、出现关节不稳等症状。因此在施加关节松动术治疗的同时引入膝关节周围肌群肌力训练，将很大程度上抑制或阻止肌肉萎缩，改善周围的血液循环，纠正生物力学的紊乱，增加关节稳定性，促进膝关节整体水平的恢复。周斌[13]采用对照组与治疗组的临床对比方法，给予对照组患者物理治疗和关节松动术治疗，治疗组在对照组基础上加入肌力训练。3个月后进行Lysholm膝关节评分。认为在膝关节松动术中加入肌力训练能够有效增加膝关节稳定性，减少肌萎缩，促进局部血运，减轻局部疼痛，缩短康复治疗周期。

3.其他综合康复治疗。王亦璁[14]指出，主动活动和被动活动应为主从关系，主动活动是康复训练的根本，被动活动则是主动活动的准备和补充。关节长时间固定制动或活动减少可对关节功能产生显著的影响[15]，而关节的持续被动活动将改善关节软骨营养的输送及其代谢活动；同时血肿与渗液的扩散与吸收也将相应加快，周围肌肉或肌腱的活动幅度得以维持，进而可预防和减轻关节粘连[16]。因此，张英泽等[17]对膝关节周围骨折术后患者采用CPM结合心理指导以及自主运动训练进行综合康复治疗并取得了良好的效果。也有学者[18]通过临床的对比观察，认为，CPM在提高骨折术后患者关节屈曲ROM方面有着良好的效果，同时配合术后科学的康复锻炼即主动运动，会在防治膝关节功能障碍上取得最理想的效果。

（三）中医传统疗法。中医认为，骨折损伤血络，脉络痹阻不通，气滞血瘀，而使气血运行受阻，则日久气血不足以滋养肌肉筋脉，肿硬筋翻，所以筋脉挛缩，骨关节凝滞粘连，屈伸不利。在常规康复治疗下，无论采取主动训练还是被动训练均会引起关节疼痛、肿胀，继而延缓治疗过程。中药熏蒸热敷疗法以其“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”的特点成为治疗该病的有效方法之一。通过热敷局部僵硬的关节，使玄府洞开，药力经毛窍而入，直达病灶，共奏活血化瘀、缓解粘连、消肿止痛、强筋壮骨、舒筋活络的功效，最终达到治疗的目的。同时由于熏蒸的温热作用，药气与药力直达病灶，促进周围的血液与淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部营养，疏通经络，行气活血进而减轻周围组织紧张，明显减轻功能训练所带来的疼痛，有利于损伤的骨关节的修复。薛长连等[19]认为“瘀、热、湿”是骨折导致周围软组织损伤的主要发病机理，针对骨折后膝关节功能障碍，采用综合性治疗，确立了清热解毒、凉血化瘀以及消肿利湿的治疗方法，自拟口服、外用中药药方，相互配合，通过临床对比，疗效确切显著。郝阳泉等[20]遵循“动静结合、内外皆治、筋骨并重、医患合作”的中西医结合治疗骨折原则，通过回顾性研究分析证明舒筋活络洗剂可以明显改善骨折后膝关节挛缩引起的疼痛、肿胀、功能受限及肌肉痉挛等症状，无毒副作用，对骨折后膝关节挛缩安全有效。也有学者[21]自拟中药方剂，将中药用医用纱布装袋，煮沸，或用药液擦洗，或用药气熏蒸患处，并配合膝关节的功能训练，取得了较好的疗效。

（四）综合治疗。此外，根据骨折的部位、手术的方法不同，有学者将理疗与另外的一些治疗方式配合使用，对该病综合治疗，收到了理想的效果。针对预防股骨髁骨折后膝关节功能障碍，沙永新等[22]采用口服中药进行化瘀消肿法，与CPM、主动功能锻炼相结合，明显改善了术后膝关节功能障碍。刘永恒等[23]采用骨折术后CPM髌骨牵引配合中药洗剂熏洗等方法来防治膝关节僵直，取得很好的效果。针对下肢骨折术后膝关节功能恢复的治疗，苏立群[24]对60例下肢骨折患者采用蜡垫法、音频电、全身浸浴法、自编医疗体操及关节松动术等相结合进行临床观察；林锦欢[25]用肌力训练、肌肉牵拉、CPM、脉冲磁场综合治疗本病；金建军等[26]应用蜡疗、手法治疗及中频电治疗仪进行治疗；熊伟等[27]和夏清等[28]采用手法关节活动范围训练、电针治疗、关节松动术肌力训练和心理治疗等多种治疗方法进行综合康复治疗，均效果显著。

（五）特殊治疗方法。除以上常规治疗方案，也有一些特殊治疗方法治疗本病的报道。赵纯等[29]根据杜氏手法“理筋分筋、弹筋拨络、点穴止痛”的特点，结合近代生物力学对手法的分析与研究，同时遵循杜氏骨伤理论，进行辨证施治，配合科学合理的功能锻炼，经过临床实践研究，实现膝关节功能全面恢复。此外，蒙医骨伤学也有对此病的针对性治疗。佟宝泉等[30]使用蒙医传统喷酒按摩手法分期治疗，对患处喷白酒，同时灵活选用蒙医传统手法，每期按摩由轻到重，要细而柔，对股骨干骨折术后膝关节功能障碍，疗效确切，取得理想的治疗效果。

三、讨论

膝关节周围发生创伤后，首当其冲的便为关节软骨与周围软组织，同时要求关节一定时间内制动，导致骨骼肌缺乏常规应力，造成肌肉废用性萎缩，出现肌力下降。再者，关节内损伤会发生关节和软骨组织的水中和纤维化，进而导致关节周围组织粘连，形成关节僵硬[31]。然而僵硬的直接表现便为活动度下降，这样会进一步导致僵硬恶化，加上制动造成血液循环不畅，反过来反作用于僵硬关节，循环往复，如不进行康复干预，则会直接影响到患者的日常工作生活，同样，治疗效果也将大打折扣。

近年来，公众对个人生活质量的要求与对医疗卫生服务的需求有了更深入的理解和更高的追求，人们对健康的认识已经不满足于仅仅维持生命这一维度，这便给了康复医学的发展动力与机会。随着科学的日益进步，人们对各种病因病理的认识不断加深，医学理论不断被完善，也为康复医学奠定了理论基础，同时康复对于临床的应用也日趋成熟。相关研究表明，在膝关节功能障碍形成的同时，由于存在废用性肌萎缩和关节源性肌萎缩，肌肉系统首先出现异常，进而导致关节的稳定性降低，还会出现关节局部疼痛，并且周围血液与淋巴系统出现循环障碍，这将对关节创伤的愈合造成直接的影响。

而肌力训练，不仅在短时间内能够改善周围血液循环和淋巴循环，同时还有利于关节滑液的生理功能的发挥，从而改善关节软骨周围营养环境，抑制肌肉蛋白的分解，从而缓解肌肉萎缩；与此同时，β-内啡呔系统在肌肉活动下被激活，对受损关节起到镇痛作用，减轻患者痛感。

参考文献：

[1]万里，赵晓红，朱奕，等.改良关节松动术治疗创伤后膝关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理学与康复杂志，2011 （6）：447-448.

[2]陈孔冠，刘克，郭文健，等.髌骨骨折内固定术后早期牵引康复疗法[J].中国矫形外科杂志，2004（6）:473-474.

[3]钱天友，何兴川，张军，等.股骨干骨折后期膝关节功能障碍的防治[J].遵义医学院学报，2004,27（4）:359-360.

[4]蔡春元，余列道，林光锚，等.股骨骨折不愈合合并膝关节僵硬的治疗[J].浙江中西医结合杂志，2008（1）：44-45.

[5] Salter R B，Simmonds D F , Malcom B W，et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage [J].Bone Joint Sung Nov, 1980（62）:1232.

[6]毕霞，吴岳嵩.CPM在全膝关节置换术后康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2004（7）：57-59.

[7]O’Driscoll S W, Giori N J. Continuous passive motion （CPM）:Theory and principles of clinical application [J]. J Rehabil Res Dev，2000(37):1792.

[8]蓝旭，刘许梅，葛宝丰，等.持续被动活动促进下肢骨折愈合的微循环研究[J].微循环杂志，2001（3）：16-17.

[9]陈碧玉，王翠娥.CPM在膝关节粘连松解术后的早期应用[J].中国误诊学杂志，2008（35）：8599-8600.

[10]凌沛学，梁虹，贺艳丽，等.透明质酸钠在关节疾病中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2002（1）：1.

[11]苏登，叶永杰，阳波.CPM及透明质酸钠在髌骨骨折治疗中的临床价值[J].现代医药卫生,2009（14）：2110-2111.

[12]倪卫东，梁熙，周爱国.CPM及透明质酸钠在髌骨骨折治疗中的应用[J].重庆医科大学学报,2003(1)：80-81.

[13]周斌，肌力训练在膝关节松动术中的作用[J].基层医学论坛，2011（8）：211-212.

[14]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社, 2001：121-122.

[15]吴毅.运动促使制动后兔膝关节组织恢复的作用[J].中国康复医学杂志，1993(1)：17-19.

[16]吴毅，范振华，屠丹云，等.兔屈趾肌腱机械牵伸的研究[J].中国康复医学杂志，1993(2):72.

[17]张英泽，冯和林，李增炎.膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效[J].中国康复医学杂志，2006 (2):154-155.

[18]崔秋华.股骨干骨折术后康复训练对膝关节屈曲活动的影响[J].现代中西医结合杂志，2004(12):1601-1602.

[19]薛长连，屈岚，王弘道，等.清热活血消肿Ⅰ、Ⅱ合剂综合治疗骨折后膝关节功能障碍疗效观察[J].中国康复理论与实践，2007(10)：975-976.

[20]郝阳泉，刘德玉，窦群立，等.舒筋活络洗剂对骨折后膝关节挛缩的疗效评估[J].中国临床康复，2006(3)：29-30.

[21]陈永铵，谢文伟，刘盛成，等.股骨髁上及髁间骨折术后自拟消肿止痛剂止痛效果对比观察[J].中国临床康复，2002 (16)：2448.

[22]沙永新，毛坤祥.术后早期综合治疗对股骨髁骨折膝关节功能恢复的影响[J].中医正骨,2008(8)：57-58.

[23]刘永恒，苏培基，吴俊哲.股骨骨折术后膝关节僵直的防治研究[J].中国中医骨伤科杂志，2001(1)：39-40.

[24]苏立群.综合康复治疗下肢骨折后膝关节功能障碍[J].中国康复，2002(1)：36.

[25]林锦欢.综合康复治疗下肢骨折后膝关节功能障碍[J].齐齐哈尔医学院学报,2010(12)：1868-1869.

[26]金建军，徐亚莉.综合疗法对骨折后膝关节僵硬患者活动度及疼痛的影响[J].中国中医药信息杂志，2005(1)：61-62.

[27]熊伟，李玉智，陈锡栋，等.综合康复治疗近膝关节骨折内固定术后膝关节功能障碍21例疗效观察[J].遵义医学院学报，2006(2)：144-146.

[28]夏清，曹晓光，穆景颂，等.综合康复治疗膝关节周围骨折术后功能障碍的疗效分析[J].安徽医学,2009(12)：1390-1392.

[29]赵纯，冯剑，陈剑.杜氏手法在髌骨内固定术后膝关节康复中的应用[J].中国正骨，2007(5)：25-26.

[30]佟宝泉，吉日嘎拉，王嘎日迪，等.蒙医传统手法治疗股骨干骨折术后膝关节功能障碍的临床观察[J].中国民族医药杂志，2008(1)：14-15.

[31]贾润中,赖伟.股骨干骨折术后并发膝关节功能障碍的预防[J].中国卫生产业,2012(23):93.

[责任编辑郑丽娟]

作者简介：刘醒然（1993-），男，山东成武人，武汉体育学院健康科学学院在读硕士研究生，研究方向：运动康复与健康。

收稿日期：2015-10-20

中图分类号：R-0

文献标识码：A

文章编号：2095-0438（2016）03-0148-04