比伐卢定在急性非ST段抬高型心肌梗死患者PTCA术前的应用

何力鹏，姜 宇，雷光涛，游志刚，姜醒华，吴延庆，吴清华

(1.武警江西总队医院内科，南昌 330030； 2.南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006)

比伐卢定在急性非ST段抬高型心肌梗死患者PTCA术前的应用

何力鹏1，姜 宇2，雷光涛2，游志刚2，姜醒华2，吴延庆2，吴清华2

(1.武警江西总队医院内科，南昌 330030； 2.南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006)

目的 比较国产比伐卢定联合普通肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班在急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者行急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)术前的应用效果。方法 将121例急性NSTEMI患者按治疗方法的不同分为2组：比伐卢定(A)组61例，在急诊PTCA 术前给予注射用比伐卢定0.75 mg·kg-1静脉注射，再以 1.75 mg·kg-1·h-1静脉泵泵注，术后不给予低分子肝素治疗；肝素联合替罗非班(B)组60例，在急诊PTCA 术前给予注射用盐酸替罗非班10 μg·kg-1静脉注射，再以 0.075 μg·kg-1·min-1静脉泵泵注，同时给予普通肝素100 U·kg-1静脉注射，术后给予低分子肝素治疗。观察2组冠状动脉病变(单支病变、双支病变、三支病变、左主干病变、≥90%的狭窄、100%的闭塞、扩张性病变及2级以上侧支循环)及住院时间、并发症(心力衰竭、轻度出血)发生率。结果 2组单支病变、双支病变、三支病变、左主干病变、≥90%的狭窄、100%的闭塞、扩张性病变及2级以上侧支循环所占比例和并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组住院时间较B组短(P<0.05)。术后随访 30 d，2组均无死亡、支架内血栓及再发心肌梗死。结论 对急性NSTEMI患者在急诊PTCA术前应用国产比伐卢定可获得较好的抗凝效果，具有良好的安全性。

非ST段抬高型心肌梗死，急性; 比伐卢定； 替罗非班； 肝素； 经皮冠状动脉腔内血管成形术； 抗凝

急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的高危患者推荐早期行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗[1]。对于PCI术中抗凝药物的选择，指南推荐出血高危患者首选比伐卢定[1]。有研究[2-7]显示，比伐卢定在行PCI治疗的急性冠脉综合征患者中的应用，其效果优于普通肝素加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或普通肝素，并具有心血管不良事件少、出血并发症发生率低和住院时间短及住院费用少等优点，但国产比伐卢定在急性NSTEMI患者行急诊PCI治疗中的有效性和安全性研究较少。本研究比较国产比伐卢定联合普通肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班在急性NSTEMI患者行急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)术前的应用效果。

1 对象与方法

1.1 入选标准

1)在24 h内行急诊PTCA；2)在治疗前48 h内心绞痛程度加重或时间延长(持续时间≥20 min)，心绞痛再发；3)血清肌钙蛋白Ⅰ、血清肌酸激酶同工酶水平均升高；4)冠状动脉狭窄需行PTCA。

1.2 排除标准

1)已行溶栓，或已使用华法林钠片、磺达肝癸钠注射液及低分子肝素抗凝；2)已经发生急性心肌梗死机械并发症；3)既往有脑出血、脑血管畸形及颅内肿瘤病史，3 个月内有缺血性脑卒中、活动性出血及重大手术史；4)有严重肝、肾功能障碍；5)血小板计数<80×109L-1。

1.3 研究对象

选择2014年5月至2016年4月武警江西总队医院及南昌大学第二附属医院收治的急性NSTEMI患者121例，均符合以上入选、排除标准。将121例患者按治疗方法的不同分为2组：比伐卢定(A)组(61例)和肝素联合替罗非班(B)组(60例)。

1.4 治疗方法与术后处理、随访

1)2组均在PTCA术前给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，批号：BJ06142)300 mg口服，1次·d-1；硫酸氢氯吡格雷片(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批号：5A786)600 mg口服，1次·d-1。

2)A组在PTCA术前给予注射用比伐卢定(深圳信立泰药业股份有限公司，批号：FL20140101)0.75 mg·kg-1加入0.9%氯化钠注射液20 mL中静脉注射，再以1.75 mg·kg-1·h-1静脉泵泵注，直至术毕，不需监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)，术后不给予低分子肝素治疗。B组在PTCA术前给予注射用盐酸替罗非班(鲁南贝特制药有限公司，批号：040150503)10 μg·kg-1加入0.9%氯化钠注射液20 mL静脉注射，再以0.75 μg·kg-1加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注36 h，同时给予普通肝素(上海第一生化制药厂，批号：150502)100 U·kg-1加入0.9%氯化钠注射液2 mL中静脉注射，静脉注射10 min 后监测ACT，若ACT<225 s，再给予普通肝素3000 U加入0.9% 氯化钠注射液2 mL中静脉注射，术中追加普通肝素1000 U·h-1。术后给予低分子肝素(河北常山生化药业股份有限公司，批号：F402160611)5000 U，每12 h皮下注射，连用3 d。

3)2组术后均给予阿司匹林肠溶片100 mg口服，1次·d-1；硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，1次·d-1。原发性高血压患者给予降压治疗，糖尿病患者根据病情给予常规降糖治疗。术后每天监测心电图、心脏生物标记物、血常规，直至患者出院。2组术后电话随访30 d。

1.5 观察指标

观察2组冠状动脉病变(单支病变、双支病变、三支病变、左主干病变、≥90%的狭窄、100%的闭塞、扩张性病变及2级以上侧支循环)及住院时间、并发症(心力衰竭、轻度出血)发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2组性别、年龄、体质量、吸烟、合并原发性高血压、合并糖尿病、血脂异常和血清肌酐、血清肌钙蛋白Ⅰ、血清脑钠肽、血小板计数及GRACE评分、CRUSADE出血风险评分比较差异无统计学意义(P>0.05)， 2组单支病变、双支病变、三支病变、左主干病变、≥90%的狭窄、100%的闭塞、扩张性病变及2级以上侧支循环所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1—2。

表1 2组基线资料的比较

表2 2组冠状动脉病变的比较

A组住院时间较B组短[(7.0±3.4)d比(8.1±4.1)d，P<0.05]。术后随访 30 d，2组均无死亡、支架内血栓及再发心肌梗死。A组出现并发症5例(8.2%)，其中心力衰竭2例；轻度出血3例，其中尿道出血1例，牙龈出血2例。B组出现并发症4例(6.7%)，均为轻度出血，其中痰中带血2例，牙龈出血2例；未出现心力衰竭。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

NSTEMI是临床上最常见的冠心病类型之一。与急性STEMI的冠状动脉血栓特点不同的是：NSTEMI冠状动脉内血栓多为白色血栓，主要成分是血小板，故重点是抗血小板治疗。

替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有强大的抗血小板聚集作用，但其会增加出血的风险，而增加的出血风险是与临床不良预后密切相关的[8]。普通肝素一直是冠状动脉介入诊疗术中抗凝治疗的首选。许多研究[2-7]表明，肝素用于防治血栓形成仍存在自身的缺点。比伐卢定为直接凝血酶抑制剂，可直接抑制Ⅱa因子活性。比伐卢定有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，其能够直接、特异、可逆的与凝血酶进行结合，同时凝血酶可水解比伐卢定中Arg3和Pro4之间的肤键，使其失活。比伐卢定主要经肾脏代谢,具有较短的半衰期(25～40 min)，因此其抗凝特性具有短暂、可逆的特点，从而在药理及药代动为学上相较肝素、低分子肝素等传统抗凝药物具有可见的优越性，克服了传统抗凝药物治疗窗窄、出血发生率高、可引起肝素诱导的血小板减少症等局限性，因而特别适用于需要短期内高强度抗凝治疗及高出血风险患者[9]。

2012年，我国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[10]将比伐卢定作为直接PCI的常规抗凝药物。2014年，AHA/ACC非ST段急性冠脉综合征诊断和治疗指南[1]也将比伐卢定作为急诊PCI的常规抗凝药，而对于出血高危患者为首选。然而，关于国产比伐卢定在更需要合理抗血小板治疗的急性NSTEMI患者行急诊PCI治疗中的疗效研究较少。

本研究结果显示，术后随访 30 d，2组均无死亡、支架内血栓及再发心肌梗死。A组出现并发症5例(8.2%)，其中心力衰竭2例；轻度出血3例，其中尿道出血1例，牙龈出血2例。B组出现并发症4例(6.7%)，均为轻度出血，其中痰中带血2例，牙龈出血2例；未出现心力衰竭。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，其与文献[6-7]研究的结果相近，并提示国产比伐卢定在急性NSTEMI患者行急诊PTCA治疗前的应用是安全的。本研究结果还显示，A组住院时间较B组短(P<0.05)，提示应用比伐卢定较应用肝素加替罗非班在急性NSTEMI患者行急诊PCI中有更好的费用效益比。

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(责任编辑：胡炜华)

Preoperative Application of Bivalirudin in Patients Undergoing PTCA for Acute Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

HE Li-peng1，JIANG Yu2，LEI Guang-tao2，YOU Zhi-gang2，JIANG Xing-hua2，WU Yan-qing2，WU Qing-hua2

(1.DepartmentofInternalMedicine，ArmedPoliceJiangxiCorpsHospital，Nanchang330030，China； 2.DepartmentofCardiovasology，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To compare the efficacies of domestic bivalirudin and combined unfractionated heparin and platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist triofiban in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) for acute non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).Methods A total of 121 patients suffered from acute NSTEMI were divided into two groups.Patients in group A(n=61) were given intravenous injection of bivalirudin(0.75 mg·kg-1) before PTCA,followed by intravenous infusion of bivalirudin(1.75 mg·kg-1) during PTCA,and did not receive low molecular weight heparin after PTCA.Patients in group B(n=60) were given intravenous injection of tirofiban(10 μg·kg-1) before PTCA,followed by intravenous infusion of tirofiban(0.075 μg·kg-1) and intravenous injection of unfractionated heparin(100 U·kg-1) during PTCA,and received low molecular weight heparin after PTCA.Coronary artery lesion characteristics(single-vessel disease,double-vessel disease,triple-vessel disease,left main coronary disease,≥90% stenosis,100% occlusion,dilated lesion,and more than 2 grade collateral circulation),length of hospital stay,and incidence of complications(heart failure and mild bleeding) were observed in both groups.Results There were no significant differences in single-vessel disease,double-vessel disease,triple-vessel disease,left main coronary disease,≥90% stenosis,100% occlusion,dilated lesion,and more than 2 grade collateral circulation proportion and incidence of complications between the two groups(P>0.05).The length of hospital stay in group A was shorter than that in group B(P<0.05).After 30 days of follow-up,no death,stent thrombosis and recurrent myocardial infarction were found in both groups.Conclusion Preoperative application of bivalirudin results in good anticoagulant efficacy and safety in patients undergoing PTCA for acute NSTEMI.

non-ST-segment elevation myocardial infarction,acute; bivalirudin; tirofiban; heparin; percutaneous transluminal coronary angioplasty; anticoagulant

2016-07-25

何力鹏(1973—)，女，硕士，主治医师，主要从事心血管疾病的诊治研究。

姜宇，副主任医师，E-mail:346100892@qq.com。

R542.2+2； R972

A

1009-8194(2016)10-0003-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.002