三脑室区占位性病变MR影像综合分析

徐志华，杨本强，张梦知，蔡晓楠，孙 玉，侯 洁，段 阳

（1.锦州医科大学，中国人民解放军沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.中国人民解放军沈阳军区总医院放射科，辽宁 沈阳 110016）

三脑室区占位性病变MR影像综合分析

徐志华1，2，杨本强2，张梦知2，蔡晓楠2，孙 玉2，侯 洁2，段 阳2

（1.锦州医科大学，中国人民解放军沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.中国人民解放军沈阳军区总医院放射科，辽宁 沈阳 110016）

目的：综合分析三脑室区占位性病变发病年龄、位置、毗邻关系和影像学特征。方法：综合分析68例病理及随诊证实的三脑室区占位性病变的发病年龄、位置、毗邻关系及影像学特征；分别对肿瘤周围情况（室周组织浸润、水肿）、影像学特点（T2WI、T1WI信号强度、均匀性、强化模式）与肿瘤良恶性进行相关性分析。结果：68例三脑室区占位性病变（前部38例、上部5例、下部3例、后部16例，内部6例）包括非肿瘤性病变14例，肿瘤性病变54例（良性36例，恶性18例）。三脑室区病变中，生殖细胞瘤、LCH多见于儿童及青少年；垂体大腺瘤、乳头状颅咽管瘤、下丘-视交叉神经胶质瘤、转移瘤等多见于中老年；釉质细胞型颅咽管瘤在7～24岁和40～60岁多见，血管性病变发病年龄无明显特异性。单因素分析室周组织浸润、水肿与肿瘤良恶性有关（P＜0.001），T1WI和T2WI信号强度、均匀性、强化模式等与肿瘤良恶性无明显相关（P＞0.05）。结论：综合分析三脑室区占位性病变的发病年龄、位置、毗邻关系和影像学特征有利于诊断及鉴别诊断，以便指导临床治疗。

第三脑室；脑疾病；磁共振成像

三脑室区占位性病变是指原发于三脑室室壁或脉络丛组织和起源于脑室周围结构向三脑室内侵犯的病变，常造成梗阻性脑积水并产生相应临床症状。由于第三脑室位于脑内深处，与深部脑组织结构关系密切。对于有特征性的病变，如血管畸形，诊断不难；但是对无特征性病变，影像学鉴别诊断却十分困难。然而，病变位置及组织类型不同却直接影响治疗方案的制定[1-2]。因此，准确的显示病变位置、范围及定性诊断显得尤为重要。目前MR成像技术利于观察三脑室解剖结构与病变位置关系，为临床诊断提供更多的信息和线索，但该区域病变目前国内影像研究报道相对较少。本研究收集经术后病理、随诊证实的三脑室区占位性病变，分析病变位置、发病年龄及影像特征，提高对三脑室占位性病变的认识，以利于指导临床进一步诊断及治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年9月—2015年9月经术后病理、随诊证实为三脑室区占位性病变的68例患者的影像学及临床资料。血管性病变（共8例）中7例（海绵状血管瘤1例、基底动脉瘤1例、动静脉畸形5例）和下丘脑错构瘤2例影像表现特异，诊断明确，经影像和随访证实；结核1例经腰穿及抗结核治疗证实；生殖细胞瘤9例经放疗治疗后经临床随诊证实，其余49例病变均为术后病理证实。入选标准：①MR图像满足诊断分析要求；②病例经术后病理、随诊证实。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

所有研究对象均使用GE Discovery MR 750 3.0T型超导型磁共振仪，采用头颅正交线圈进行MRI平扫加增强。扫描序列：横断面自旋回波（SE）T1WI、T2WI，T2WI液体衰减反转回复脉冲序列（FLAIR）及矢状位T2WI。扫描参数：T1WI：回波时间（TE）500ms,射频脉冲重复时间 （TR）20ms；T2WI：TR 4 500ms，TE 128ms；FLAIR：TR/TE：9 000/110；激励次数（Nex）2，视野（FOV）17cm×17cm，矩阵256×256，层厚4.0mm无间隔。增强扫描：经肘静脉注入对比剂钆喷替酸葡胺 （Gd-DTPA），剂量约为0.1～0.2mmol/kg，速率2 mL/s。

1.2.2 图像分析

根据三脑室各壁重要结构标志（图1）及病变主体位置人为将三脑室区占位性病变位置分为前部、上部、下部、后部及内部五部分[3]，其中前部、上部以前联合为界；前部、下部以乳头体为界；后部、上部以松果体上隐窝为界；后部、下部以中脑为界；内部与其他各部以室管膜为界。由三位从事神经影像诊断医师单盲法阅片，阅片前均未知病理结果，如存疑异，经讨论一致后纳入研究。分析所有病例一般资料及MRI影像特点（包括病变部位、是否浸润室周组织及室周水肿、不同序列信号及强化模式等），并对肿瘤周围情况（室周组织浸润、水肿）、影像学特点（T2WI、T1WI信号强度、均匀性、强化模式）与肿瘤良恶性进行相关性分析。

1.2.3 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验或Fisher精确概率检验进行单因素分析，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 正常成人三脑室矢状位图。图1a：T1WI增强矢状位，图1b：T2WI矢状位。a：大脑大静脉，b：穹窿，c：视交叉，d：乳头体，e：漏斗隐窝，f：松果体上隐窝，g：中脑导水管。Figure 1. The third ventricle sagittal map of normal adult.Figure 1a:Enhanced sagittal T1WI.Figure 1b: Sagittal T2WI.a:great cerebral vein;b:fornix;c:optic chiasma;d:mammillary body;e:infundibular recess;f: suprapineal recess;g:aqueduct of midbrain.

2 结果

三脑室区占位性病变发病年龄、部位、组织类型与MR影像特点详见表1，本组68例三脑室区病变位于三脑室前部38例、上部5例、下部3例、后部16例，内部6例；非肿瘤病变14例，肿瘤病变54例（良性肿瘤36例，恶性肿瘤18例）。其中生殖细胞瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）多见于儿童及青少年；垂体大腺瘤、乳头状颅咽管瘤、下丘-视交叉神经胶质瘤、转移瘤等多见于中老年；釉质细胞型颅咽管瘤在7～24岁和40～60岁多见，血管性病变发病年龄无明显特异性。

三脑室区良、恶性肿瘤病变MR影像特点详见表2，室周组织浸润及水肿与肿瘤良恶性有关（P＜0.001）；T1WI和T2WI信号强度、均匀性，强化模式等与肿瘤良恶性无明显相关（P＞0.05）。

3 讨论

三脑室周围组织结构较多，涉及病变复杂，一定程度上给诊断带来困难。三脑室区病变易引起狭小的三脑室空间不同程度地出现梗阻性脑积水改变，引起临床症状。MR成像利用脑室内脑脊液信号与周围脑实质及病变形成良好的天然对比，可清晰显示三脑室结构及病变。MR多方位成像更利于显示三脑室区病变部位、形态及与周围组织的关系。虽然该区域病变来源广泛，诊断有一定困难，但是通过综合分析三脑室区病变发病年龄、位置、毗邻关系及影像学特点有助于诊断及鉴别诊断，进一步指导临床诊断及治疗。

表1 68例三脑室区占位性病变年龄、部位、组织类型和影像特征分析

表2 54例三脑室区肿瘤良、恶性MR影像特点分析

3.1 发病年龄

结合本组病例及文献报道，三脑室区病变发病年龄分布有一定特点[3-5]，本组病例中生殖细胞瘤、LCH、釉质细胞型颅咽管瘤、脉络膜囊肿、下丘脑错构瘤多见儿童及青少年；垂体大腺瘤、乳头状及釉质细胞型颅咽管瘤、下丘-视交叉神经胶质瘤、转移瘤、室管膜瘤等多见于中老年；血管性病变发病年龄无明显特异性；其中釉质细胞型颅咽管瘤可见两个发病高峰（7～24岁和40～60岁）。

3.2 发病部位

结合本组病例及文献报道，来源复杂的三脑室区病变位置与组织类型有一定分布规律[3-5]。三脑室前部病变主要来源于鞍内-鞍上、视交叉-下丘病变，包括垂体大腺瘤、颅咽管瘤、下丘-视交叉神经胶质瘤、转移瘤、生殖细胞瘤、LCH等；上部病变主要来源于Monro孔或经Monro孔突入三脑室内，包括中枢神经细胞瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤等；后部病变主要来源于松果体、顶盖，包括生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、动静脉畸形等；下部病变多为非肿瘤病变，如下丘脑错构瘤，基底动脉瘤等；内部病变主要为脉络丛病变，包括脉络膜囊肿、脉络丛乳头瘤（癌）、脑膜瘤、转移瘤、感染等。加深对三脑室各壁正常结构的认识，有助于对病变准确定位及鉴别病变组织来源，进而指导临床治疗。三脑室各壁主要结构[6-7]为前壁：前联合、终板、视交叉；顶壁：穹窿体、上层脉络组织、血管层、下层脉络组织及第三脑室脉络丛；底壁：正中隆突、灰结节、乳头体、中脑；后壁：两个联合（后联合、缰联合）、两个窝（松果体上隐窝、松果体隐窝）、松果体。

3.3 毗邻关系及影像学特点

分析三脑室区病变毗邻关系一方面可采用 “排除法”以便鉴别诊断，如图2g，2i所示视交叉表现为推移改变，信号未见明显异常，基本可以排除视交叉病变；松果体隐窝、上隐窝消失，但基本轮廓尚在，一般考虑为起源于脑室室管膜或脉络丛的病变，如本组病例脉络丛来源血管畸形；若基本轮廓消失，考虑为松果体或顶盖病变，如本组生殖细胞瘤、松果体瘤等，病变体积大时鉴别比较困难。另一方面可一定程度反应病变组织生物学特性，为影像及临床提供诊断线索和信息，如病变与周围组织界限模糊，合并室周组织水肿，可以认为病变侵袭性强，多为恶性病变，如生殖细胞瘤，胶质瘤（图2d～2f）等，但本研究发现非肿瘤性病变如LCH（图2a～2c），结核等亦可表现为与周围组织界限不清，需要结合其他影像学或实验室检查。以下将结合三脑室区不同部位病变影像学特点一一分析。

图2 三脑室前部非肿瘤、良性及恶性肿瘤病变。图2a～2c：女，28岁，LCH。图2a：T2WI矢状位三脑室前部见不规则等高信号，信号不均匀，累及视交叉、漏斗、灰结节；图2b：T1WI矢状位病灶呈不均匀等低信号；图2c：增强扫描病灶呈不均匀明显强化。图2d～2f：男，56岁，星形细胞瘤（WHO Ⅱ级）。图2d：T2FLAIR轴位三脑室前部见块状高信号，边界不清，周围脑组织水肿；图2e：T1WI矢状位病灶呈等信号；图2f：增强扫描病灶呈轻度强化。图2g～2i：男，51岁，乳头状颅咽管瘤。图2g：T2WI轴位三脑室前部见类圆形等高信号，周边见脑脊液信号环绕，周围脑组织无水肿；图2h：T1WI矢状位病灶呈等信号；图2i：增强扫描病灶呈均匀明显强化。Figure 2. Non-neoplasm lesion,benign tumor and malignant tumor on anterior third ventricle region.Figure 2a～2c:Female,28 years old.LCH.Figure 2a:An irregular and heterogeneous iso-/hyperintense lesion on sagittal T2WI was seen on anterior third ventricle region and optic chiasma,infundibulum,tuber cinereum were involved.Figure 2b:A heterogeneous hypointense lesion was seen on sagittal T1WI.Figure 2c:Heterogeneous marked enhancement after contrast-enhanced scan.Figure 2d～2f:Male,56 years old.Astrocytoma(WHO Ⅱgrade).Figure 2d:A massive hyperintense lesion with ill-defined margins and peritumoral edema on axial T2FLAIR imaging was seen on anterior third ventricle region.Figure 2e:An isointense lesion was seen on sagittal T1WI.Figure 2f:Slight enhancement after contrast-enhanced scan.Figure 2g～2i:Male,51 years old.Papillary craniopharyngioma.Figure 2g:An oval iso/hyper-intense lesion surrounded with CSF and without peritumoral edema on axial T2WI was seen on anterior third ventricle region.Figure 2h:Lesion was seen isointense on sagittal T1WI.Figure 2i:Homogeneous marked enhancement after contrast-enhanced scan.

三脑室前部鞍内-鞍上病变中，釉质细胞型颅咽管瘤、垂体大腺瘤两者通常易鉴别，但本组病例由于病变体积大，垂体大腺瘤多为无功能性腺瘤，易囊变、合并卒中或慢性感染，鉴别有一定困难，其中5例垂体大腺瘤误诊为颅咽管瘤，结合CT检查有利于鉴别诊断。其中1例肺癌转移瘤，与垂体大腺瘤影像学表现相似，影像鉴别困难，但临床实验室检查提示垂体功能减退，与垂体大腺瘤不相符。Feghaly等发现垂体转移瘤以垂体后叶多见，可作为一鉴别要点[8]。累及下丘-视交叉的病变中，LCH、生殖细胞瘤、下丘-视交叉神经胶质瘤，影像表现相似，多表现为“浸润”性改变，强化不均匀，需结合其他影像或实验室检查予以鉴别。LCH（图2a～2c）为全身性慢性肉芽肿性炎，常侵犯多个部位，本组病例可见多发骨质破坏，可作为一重要鉴别点[9-10]，但也有个例报道表现为垂体柄孤立病变[11]。生殖细胞瘤常合并脑脊液种植性转移 （2/2），但生殖细胞瘤更常见于松果体区。本组下丘-视交叉神经胶质瘤（图2d～2f）见于42～58岁，但据文献报道也可见于青少年型毛细胞星形细胞瘤（WHOⅠ级），好发于儿童及青少年，多为实性肿瘤，边界清楚、可见分叶，信号均匀，少数可见囊变，强化均匀，常合并有Ⅰ型神经纤维瘤病[12]。本组中1例下丘-视交叉神经胶质瘤行MRS扫描，发现NAA峰降低，Cho峰升高，Cho/NAA峰比值＞2，符合胶质瘤改变，有助于鉴别诊断。乳头状颅咽管瘤（图2g，2i）主要累及漏斗部，形态规则，膨胀性生长，强化均匀，一般诊断不难。

三脑室上部肿瘤病变中，中枢神经细胞瘤、室管膜瘤体积大，通过Monro孔突入三脑室内，影像表现典型，鉴别不难。淋巴瘤累及范围广泛，边界模糊，周围水肿范围大，增强扫描呈明显均匀强化，需要与星形细胞瘤鉴别，低级别弥漫性星形细胞瘤呈无明显强化，高级别浸润性星形细胞瘤常合并坏死出血，强化不均匀，不典型表现时可结合灌注成像及MRS检查，可予以鉴别。据文献报道室管膜下巨细胞星形细胞瘤、室管膜下瘤亦可见于三脑室上部，前者多于20岁前发病，常合并结节性硬化，表现为室管膜下结节状不均匀T2WI高信号，强化不均匀；后者通常直径小于＜2cm，边界清，轻度强化[13]。本组三脑室上部非肿瘤病变见海绵状血管瘤1例，MRI影像表现特异，易定性诊断。

本组三脑室后部最常见的肿瘤为生殖细胞瘤，肿瘤沿脑室壁“匍匐”浸润性生长（6/7例），易脱落，通过脑脊液种植转移（5/7例），增强扫描肿瘤沿三脑室侧壁形成“蝶形”样强化（5/7例），有学者认为是生殖细胞瘤特征性改变，为生殖细胞瘤沿丘脑室管膜下对称浸润所致[14]。非生殖细胞瘤生殖细胞肿瘤（未见）、松果体细胞瘤（4例）等影像学改变无明显特异性，鉴别较困难，需要结合多模态MR成像检查及相关临床资料。Awa等报道认为丘脑浸润及水肿可作为生殖细胞瘤与非生殖细胞瘤生殖细胞肿瘤、松果体细胞瘤等肿瘤的重要鉴别要点[5]。三脑室后部非肿瘤病变本组血管畸形为大脑大静脉引流动静脉畸形，MR表现特异，易定性诊断。

本组三脑室下部病变较少，均为非肿瘤病变，包括下丘脑错构瘤、基底动脉瘤，两者影像表现典型，诊断不难；其中基底动脉瘤合并有基底动脉延长。

本组三脑室内部非肿瘤性病变包括脉络膜囊肿、血管畸形、结核；肿瘤性病变包括脉络丛乳头状瘤、肾癌转移瘤。对于脉络膜囊肿、血管畸形MR可以准确定性。本组肾癌转移瘤与结核表现为多发病灶，增强扫描呈环形强化，两者需要鉴别，但前者与室周组织界限较清，脑水肿比较轻，临床症状不明显；后者与室周组织界限模糊，脑水肿明显，合并有脑池、脑实质多发病变，临床症状重，伴有意识障碍。本组脉络丛乳头状瘤为良性肿瘤病变，单发，信号欠均匀，可见沙粒状钙化，呈均匀明显强化，与侧脑室、四脑室乳头状瘤信号特点及强化模式相仿。据文献报道脊索状星形细胞瘤亦可见于三脑室内部，边界清楚，信号均匀，钙化少见，强化均匀[15-16]。

3.4 良、恶性肿瘤影像学特点

单因素分析肿瘤良、恶性影像学表现，显示肿瘤浸润室周组织、室周水肿则预示肿瘤恶性可能性较大（P＜0.001），这与恶性肿瘤浸润性生长有关，当然非肿瘤性病变如LCH也可表现为“浸润性”改变，诊断过程需要结合临床相关资料。本研究所采用图像信息，T2WI和T1WI信号强度、均匀性及肿瘤强化模式与肿瘤良、恶性的相关性不明显（P＞0.05），与颅内脑实质病变如星形细胞瘤等表现不一致：级别越高肿瘤坏死囊变越明显，信号不均匀，强化不均匀；也有可能与本组病例垂体大腺瘤、釉质细胞型颅咽管瘤、中枢神经细胞瘤等良性肿瘤所占比例较高（26/ 54），多伴囊变，表现为信号不均匀、强化不均匀有关。

三脑室区病变周围结构复杂，广泛切除容易引起较严重的并发症，常常进行脑积水缓解性引流手术，所以未能有大样本研究。另外该研究未进行多模态MR功能成像等综合研究分析，有待于进一步研究。

总之，通过MR成像显示三脑室各壁结构、病变部位及形态的优势，分析三脑室区病变发病年龄、位置、毗邻关系及影像学特点，有利于诊断及鉴别诊断，以便指导临床进一步诊断及治疗。

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Comprehensive analysis of space occupying lesions on the third ventricle region by using MR imaging

XU Zhi-hua1,2,YANG Ben-qiang2,ZHANG Meng-zhi2,CAI Xiao-nan2,SUN Yu2,HOU Jie2,DUAN Yang2
(1.Jinzhou Medical University,General Hospital of Shenyang Military Region Command Training Base for Graduate,Shenyang 110016,China;2.Department of Radiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective:To analyze comprehensively the age,location,adjacent relationship and MR imaging features of space occupying lesions on the third ventricle region.Methods:Sixty-eight patients with space occupying lesions on the third ventricle region(confirmed by postoperative histopathology,following up)were reviewed in order to analyze their differences of the age,location,adjacent relationship and the MR imaging characteristics in this study.The correlationship between peritumoral appearance(periventricle extension,periventricle edema),MR imaging feature(T2WI,T1WI signal intensity,uniformity and enhancement pattern)and benign or malignant tumor was analyzed respectively.Results:Of 68 cases with third ventricle region tumor-like lesion(anterior part:38 cases,upper part:5 cases,posterior part:16 cases,floor part:3 cases,intraventricle: 6 cases),there included 14 non-neoplasm lesions and 54 tumor lesions(36 benign tumors and 18 malignant tumors).Germinoma,Langerhans cell histiocytosis(LCH)were seen commonly in children and adolescents;pituitary adenoma,papillary craniopharyngioma,hypothalamic-chiasmatic glioma and metastases were usually seen in middle-aged and old population;adamantinomatous craniopharyngioma were seen in 7 to 24 years old and 40 to 60 years old;the onset age of vascular lesions had no obvious specificity in our study.There was statistically significant difference between periventricle extension,periventricle edema and tumor malignancy,respectively(P＜0.001).There was no statistically significant difference between T2WI,T1WI signal intensity,uniformity,enhancement pattern and tumor malignancy by single factor analysis(P＞0.05).Conclusion:Comprehensive analysis of the age,location,adjacent relationship and imaging features of space occupying lesions on the third ventricle region may be helpful to improve their diagnoses and differential diagnoses,so as to guide clinical therapy.

Third ventricle;Brain diseases;Magnetic resonance imaging

R743；R739.41；R445.2

A

1008－1062（2016）11－0765－05

2016－02－29；

2016－04－03

徐志华（1988-），男，江西人，在读硕士研究生。E-mail：xuzhihua001@yeah.net

段阳，中国人民解放军沈阳军区总医院放射科，110016。E-mail：duanyang100@126.com

辽宁省自然科学基金“脑胶质瘤的侵袭性生物学行为的影像学研究”（编号：201102242）；辽宁省临床能力建设项目（LNCCC-B06-2014）。