在医院去世与在家中去世——有关中国公民死亡地点的社会学辨析

景　军,袁兆宇



在医院去世与在家中去世
——有关中国公民死亡地点的社会学辨析

景军,袁兆宇①

摘要：在当代中国，人的死亡通常发生在医院或家中。什么人更可能在医院或在家中去世的问题，既属于流行病学研究范畴，同时也具有社会学研究价值。根据官方公布的数据和既往研究反映的情况，中国公民中成年人的死亡地点分布，十分明显地呈现出社会分层的烙印。与这一现象相关的因素中，城乡户籍、教育程度以及职业分化的关联较大。

关键词：死亡地点；城乡差异；教育程度；职业分化

引言

据统计，中华人民共和国诞生之际，共和国仅有2 600多所医院。到改革开放初期，中国医院的数量达到10 000多所。*张侃：《我国医疗卫生事业的发展》，《中国卫生年鉴》，北京：人民卫生出版社，1983年，第190～194页。在随后30多年中，政府投入的加大、医疗服务的市场化以及民营资本的介入，使得中国医院的数量在2014年增至26 000多所，公立医院和民营医院的比重基本持平。*蒋菡：《2014年民营医院数量有望首超公立医院》,《工人日报》2014年1月8日，第7版。

医院数量增多意味着求医机会增多，同时也意味着在医院接受治疗的患者增多。在这种情况下，在医院死亡的人数也必然增多。笔者在本文提出讨论的问题有如下三个：在当代中国，什么人更有可能在医院死亡？什么人更可能在家中死亡？两者的差异说明什么？

倘若流行病学家试图回答以上问题，答案一定包括死亡地点与死因以及死者年龄的关联。流行病学家采用此类分析取向的道理很简单。毕竟在正常情况，人类的死亡通常由疾病导致。所以，认清哪些疾病对不同年龄的人群构成最大威胁，以及哪类患者更可能在医院或家庭死亡，一方面有助于医院医护能力建设和疾病预防控制；另一方面可以为长期护理和临终关怀措施的制定开阔思路。

而当社会学家回答以上问题时，分析要素则要包括社会人口特征。这是因为，当代中国公民中成年人的死亡地点分布，受制于城乡差异、教育程度差异以及职业分化差异代表的社会分层。基于民族文化、风俗习惯、宗教信念的死亡观念也会影响死亡地点的分布，所以相关的社会学分析还必须考虑文化因素。但由于分析方法的不同，笔者将仅讨论死亡地点与社会分层的关联。

不同研究者对社会分层的标准亦有不同见解，其中较为经典的社会分层识别方法，当属马克斯·韦伯提出的社会阶层三分法。在部分接受卡尔·马克思关于阶级分层构想的基础上，韦伯认为，经济秩序的确导致阶级的形成，但这种经济秩序并非单纯以生产资料占有为基础的实体，而是一种阶级情境，也就是人们获取物品、生活地位以及提供内在满足的典型可能性，这一可能性来自于对财产和技术的控制与创造收入的能力。除以经济和财富划分的阶级之外，韦伯认为，社会阶层还有两种表现形式，一是由荣誉和声望划分的地位等级，二是由利益关系或权力划分的政党和社会团体。财富、声望、权力代表了社会成员地位的不同层面，它们既有可能是相互转化，也有可能相互分离，因而其相应的社会分层系统同样既可能相互交叉，也可能相对独立。*李金：《马克思的阶级理论与韦伯的社会分层理论》，《社会学研究》1993年第2期。

在本文所涉及问题分析中，与韦伯三分法相关的变量还包括教育程度和职业身份。特定教育方式会使受教育者形成大致相似的生活方式，进而使不同教育程度的人群形成强烈的边界意识，并由此组成不同的象征共同体，因而教育程度被韦伯视为地位等级的来源。同样，职业身份也会使不同职业人群形成有边界的象征集团，但它往往还与人们的财富以及获取资源的能力有关。身份为干部的政府管理、工作人员和知识分子的，显然在经济能力、医疗保障程度等方面不同于农民和工人，而工人在这些方面的能力又显著不同于农民。因此，职业身份是跨越经济和社会两个层面的复合变量。同时，人们的教育程度越高，则越可能具有较高的职业地位。

研究死亡地点需要的数据

针对死亡地点的社会学研究，必然要检查死亡登记报告反映的人口死亡情况。在已经建立死亡登记制度的国家，死亡证明书是死亡登记制度的基础，其最主要的目的和功能有两个。一是出于法律考虑，记录死亡的正常或非正常属性；二是出于医学和公共卫生政策的考虑，记录具体的死亡原因。因而，死亡证明的开具至少需要死者的姓名、性别、年龄、住址、死因以及死亡时间和地点。目前在中国通用的死亡证明，全称是“居民死亡医学证明书”，需要填写的信息还要包括死者生前的户口所在地、常驻地址、婚姻状况、教育程度、民族、职业、工作单位、致死的主要疾病诊断、最高诊断单位以及死者从发病到死亡的时间间隔。*李晓东：《临床医生如何正确填写死亡医学证明书》，《中国病案》2007年第8期。

为了在中国建立一个完善的人口死亡登记制度，卫生、公安、民政三大系统曾在20世纪90年代初联合印发过一个关于使用死亡医学证明书，推动死亡登记和死因统计工作的通知，但仅要求具备条件的地区使用死亡医学证明书统计死因，对在家死亡的证明书签发与报告的要求较粗，存在漏报现象，而且部门之间的信息共享与协作机制欠缺。*朱文军：《根本死因统计数据失真的原因及对策》,《中国病案》 2009年第4期；李晓晴等：《死亡医学证明书根本死因填报常见错误分析》，《中国卫生统计》 2012年第4期。针对诸如此类的问题，国家卫计委在2013年会同公安部和民政部，联合发出一个规范死亡证明和死亡登记管理的通知，明确提出要建立全国统一的人口死亡信息库，将正常死亡和非正常死亡信息一并纳入。*张迪：《全国人口死亡信息统计培训班开班》，《吉林医学信息》2014年第7期。按照通知要求，在医院死亡的证明书由临床医生开具；死亡性质为非正常(如他杀、自杀、中毒)时，证明书由公安部门的法医开具；若在家正常死亡，证明书由城市社区卫生机构或农村卫生站开具。

到2014年3月底，全国人口死亡信息登记管理系统正式开始网络化运行。支持这个系统的死亡证明，需要填写的死亡地点包括在病房、在急诊室、在家中、在赴医院途中、在外地，否则为死亡地点不详。鉴于原始信息的敏感性，没有部门工作关系的学者们还不能查阅死亡登记管理系统纳入的动态数据；同时由于刚刚启动，这个信息平台也还没有公布经过匿名处理的信息。

鉴于此，对2014年之前全国死亡人群的死亡地点分析，只能依靠两个信息渠道。第一个渠道是，实施过三次的全国人口死亡原因回顾性抽样调查，其中前两次发生在20世纪70年代中期和90年代初期，第三次发生在2006年。*陈竺：《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2008年。以下采用此次调查的数据不再一一注释。这三次调查的目的，是搞清癌症高发县的癌症流行趋势，因而难以反映其他地区的情况。另外，死亡地点的分布情况，仅在第三次全国死因调查报告中公布过。第二个渠道是，原卫生部在2004年建立的全国县和县以上医疗机构死亡病例监测数据库，其基础是医疗机构在网络直报的死亡报告，其缺陷是来自公安和民政系统的报告较少。这正也是卫生、公安、民政三大系统，在2014年联合启动网络化全国人口死亡信息登记管理系统的根本原因。

经由上述两个渠道收集并公布的死亡地点信息，呈现出相当大的差异。例如，第三次全国人口死亡原因回归性抽样调查结果显示，在2004年至2005年期间去世的全部死亡者中，在医院去世的死者占19.48%；*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。而2006年全国县及县以上医疗机构死亡病例监测数据却显示，全国死亡人群中在医院去世的比例高达61.81%。*王宇：《2006 年中国县及以上医疗机构死亡病例监测报告》，中国疾病预防控制中心，2007年。由于县级医院以下医疗机构提交的死亡病例报告逐年增多，2008年全国医疗机构死亡病例监测数据显示，在医院死亡的比例是37.56%，但仍然明显超过第三次全国人口死因调查发现的死亡地点在病房或急症室的比例。*王宇：《2008年全国死因监测报告》，中国疾病预防控制中心，2009年。

差异如此之大说明，权威性的死亡地点数据尚待全国人口死亡信息登记管理系统提供。即便这个刚刚启动不久的系统今后可以为学者们提供质量良好的数据，若要了解2014年之前的人口死亡地点分布，我们只能有选择地参考现有的全国数据报告，并高度重视地方数据报告。

死亡地点与社会分层

第三次全国人口死因调查结果显示，母婴疾病和先天异常导致的婴幼儿死亡，发生在医院的比例较高，患呼吸系统疾病、精神病以及神经系统疾病的患者，死在医院的比例较低，因患其他疾病在医院去世的人数比例相差不大。若以性别分类，男性在医院去世的比例(20.61%)略高于女性(17.93%)。若以年龄组分类，不到1岁的死者在医院死亡的比例(52.6%)最高；年龄为75岁及以上的死者，在医院死亡的比例(15.02%)最低。*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。

第三次全国人口死因调查结果还显示，城市居民在医院死亡比例(35.45%)明显高于农村居民在医院死亡比例(11.59%)；具备大学及以上教育程度的死者在医院死亡比例(65.88%)远远高于文盲半文盲(11.87%)；领导干部和政府机构办事人员，在医院死亡比例(63.41%)最高；商业和服务业人员，在医院死亡比例(39.59%)较低；职业身份为农业生产者的死者，在医院死亡的比例(9.36%)最低。

简而言之，城市居民、教育程度较高者、领导干部和政府机构办事人员更可能在医院死亡。

若换一种方式表述，身份为农村居民的死者，在家中和其他地点死亡的比例是88.41%；属于城市居民的死者，在家中和其他地点死亡的比例是64.55%。具备大学及大学以上教育程度的死亡人群，在家中和其他地点死亡的比例是34.12%；教育程度为文盲半文盲的人群在家中和其他地方死亡的比例是88.13%。领导干部和政府机构办事人员在家中和其他地点死亡的比例是36.59%；工人在家中和其他地点死亡的比例是52.69%；商业和服务业人员在家中和其他地点死亡的比例是60.41%；农业生产者在家中和其他地方死亡的比例是90.64%。*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。

由此可见，学历较低者、农民、工人以及商业和服务业人员更可能在家中和其他地方死亡。

如果检查地方数据，以城乡户籍、教育程度、职业分化作为标志的社会分层与死亡地点分布的相关性仍然十分明显。首先以城区居民和郊县居民的差异为例。廖江等人在一篇文章中指出，2013年成都市在医院死亡的人数占城区和郊县合计死亡人数的35.72%，在家中、送治途中和其他地点死亡的比例占64.28%(包括家中59.46%、送治途中1.08%以及其他地点3.74%)。但若将城区居民和郊县居民分开计算，在属于成都城区居民的死者中，在医院死亡的比例占77.65%(包括病房75.71%以及急诊室1.94%)，在家中和其他地点死亡的比例占22.35%(包括家中19.38%、送治途中0.74%以及其他地点2.23%)；而在属于成都郊县居民的死者中，在医院死亡的比例仅占19.55%(包括病房18.51%以及急诊室1.04%)，在家中和其他地点死亡的比例却占80.45%(包括家中74.92%、送治途中1.22%以及其他地点4.31%)。*廖江等：《成都市2013年居民死亡地点分析》，《公共卫生与预防医学》2014年第4期。

换而言之，成都市的城区居民在医院死亡的比例是郊县居民的3.97倍。反之，成都市的郊县居民在家中死亡的比例是城区居民的3.87倍。城乡差异可谓鲜明。

胡容等人在2013年发表的一篇文章中，针对2011 年成都市双流县居民死亡地点分布做出的分析，结果与廖江等人报告的情况大致相同：医院占15.21%(包括病房14.31%以及急诊室0.9%)，家中占77.24%，送治途中占1.24%，外地及其他地方占6.12%，不详地点占0.2%。*胡容等：《2011年双流县居民死因监测分析》，《职业卫生与病伤》2013年第1期。

由于成都市的郊县居民生活在大城市的延伸区域，其收入水平、教育程度、城市化程度以及职业分化程度，很有可能高于其他地区典型农业县，因此需要检查有关后者的人口死亡地点分布情况。例如，在甘肃省镇原县2013年记录的县乡镇以及农村居民死亡人口中，发生在医院的死亡占8.76%，在家中和其他地点死亡占91.24%(包括家中85.66%、送治途中2.07%以及外地3.51%)。*刘双兰：《2013年镇原县居民死因监测分析》，《卫生职业教育》2015年第3期。又如，在浙江省永嘉县2010年死亡的县乡镇以及农村居民中，发生在医院的死亡占5.5%，在家和其他地点死亡占94.5%(包括家中92.1%、外地1.5%以及其他地点或不详的地点0.9%)。*朱文丰等：《永嘉县2010年居民死因诊断与死亡地点的调查分析》，《中国农村卫生事业管理》2013年第3期。

假如以上两个县的情况有局限性，黑龙江省380个农村卫生环境监测点在2012年收集的死亡地点数据应该比较有代表性和权威性。袁爽等人在分析这批数据后指出，在2012年期间黑龙江省死亡的农村居民中，发生在医院的死亡占10.75%(包括病房9.16%以及急诊1.59%)，在家中和其他地点的死亡占86.25%(包括家中83.16、送治途中1.48%、外地1.71%以及养老院或其他地点2.9%)。*袁爽等：《黑龙江省农村乡镇居民死亡地点调查与分析》，《中国初级卫生保健》2014年第12期。倘若加以比较，黑龙江省农村居民在医院死亡的比例要比成都市郊县居民低8.8%，在家中死亡的比例则高出23.67%。这说明不同程度的城市化对死亡地点分布的影响较大。

若以地方数据讨论教育程度与死亡地点的关联，李莉等人在2012年发表的一篇文章中，分析了2010年杭州市城乡居民的死亡地点分布情况，得出的结论与第三次全国人口死亡原因回归性抽样调查分析结果一致，即学历越高的死者越有可能在医院死亡，而学历越低的死者越有可能在家中死亡。根据李莉等人的分析，在生前接受过高等教育的死者中，发生在医院的死亡占74.89%，在家中的死亡占22.42%；在接受过中学和小学教育的死者中，医院死亡的比例分别是45.85%和21.13%，在家中死亡的比例分别是50.15%和76.62%。在属于文盲的死者中，在医院死亡的比例最低(10.45%)，所以教育程度属于文盲的死者在家中死亡的比例最高(87.93%)。*李莉等：《杭州市居民死亡地点分布及相关因素研究》，《浙江预防医学》2012年第2期。

至于职业与死亡地点的关联，笔者在含有地方数据的文献中仅找到2002年发表的一篇相关文章。梁秋萍等人在这篇文章中指出，对广西医科大学的教职员工在1986至2001年期间死亡原因的回顾调查结果分析显示，在去世的教职员工中，在医院死亡的比例占79.55%(包括病房71.97% 以及急诊室7.58%)，在家中或送治途中的死亡占9.85%，其余是不详或其他地点。*梁秋萍等：《广西医科大学教职工1986～2001年死亡原因回顾调查》，《广西医科大学学报》2002年第6期。若用另一种方式表述，广西医科大学教职员工在1986～2001年期间，死在医院的比例(79.55%)略高于杭州市2010年死亡人群中高学历死者在医院死亡的比例(74.89%)，但远远高于第三次全国人口死亡原因回顾性抽样调查发现的领导干部和政府机构办事人员在医院死亡的比例(63.41%)。当然，高校教职员工是一个笼统概念，应该细分为高校教师、主要党政领导、行政干部、一般工作人员以及教育程度可能相对较低的高校工人。但由于梁秋萍等人没有提供相关的数字，笔者只好假设这些教职员工的平均教育程度较高，尽管分工不同，但都在教育行业工作。

现已公布的官方数据和相关研究，至少可以证明不同人群在医院死亡的比例不同，但也提出一个不同人群在医院死亡的相对可能性有多大的问题。针对这个问题，周脉耕和杨功焕利用第三次全国人口死亡原因回顾性抽样调查材料，对“医院死亡危险度”加以了验证。*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。这个多少有些令人迷惑的专业用词，实际上是说诸如城乡户籍、教育程度、职业划分等变量与不同身份的死者，在医院死亡的关联度可以用OR值加以计算。所谓OR值就是“几率比”。简单地讲，当几率比大于1或显现出更高数值的时候，人们在医院死亡的可能性会增大，否则相反。

从周脉耕和杨功焕做出的分析结果可以看出，城市居民在医院死亡的几率比是2.092，农村居民是1.000；学历为大学或大学以上者在医院死亡的几率比是3.142，中学是1.891，小学是1.891，文盲半文盲是1.000；领导干部和政府机构办事人员在医院死亡的几率比是1.538，工人是1.000，商业和服务业人员是0.784，农业生产者是0.196。*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。

上面列出的一系列几率比也许显得十分繁杂，但可以概括为以下3种情况：(1)在医院死亡的几率比大于1的人群，是城市居民、生前接受过教育的死者以及领导干部和政府机构办事人员；(2)在医院死亡几率比等于1或小于1的人群，是农村居民、工人、文盲半文盲、商业和服务业人员以及农业生产者；(3)在医院死亡几率比最高的人群，是拥有大学及大学以上文凭的人们，以及领导干部和政府机构办事人员，而农业生产者以及商业和服务业人员在医院死亡的可能性最低。

值得注意的是，目前在中国城乡居民死因排序中占前3位的疾病都是慢性疾病，分别为恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病。*金纪等：《居民死因分析与我国慢病防治现状》，《现代预防医学》2006年第4期。考虑到老年人的恶性肿瘤和心脑血管脏病患病率远远高于儿童和青少年，前者在医院死亡的总数必然大于后者。但老年死者在医院死亡的比例并不一定高于岁数较小的人群。例如，第三次全国人口死亡原因回顾性抽样调查结果显示，在1岁以下的死亡儿童中，在医院的死亡占52.60%，而在75岁以上的死者中，在医院的死亡仅占15.02%。*周脉耕等：《中国人群死亡地点影响因素研究》，《疾病监测》2009年第5期。又如，韩明等人对2008年上海市居民死亡原因和地点的统计显示，在14岁以下的死亡儿童中，在医院死亡者占绝大多数，死因以先天性疾病为主。在这些儿童中，在家中死亡为罕见，仅占0.23%，；而在 65岁及以上年龄组中，在家中的死亡占37.62%，主要死因则是恶性肿瘤或心脑血管疾病。*韩明等：《上海市2008年居民家庭内死亡分析》，《现代预防医学》2010年第4期。

在老年人更可能在家中死亡的前提下，社会分层与死亡地点是否仍然会呈现极大的相关性？曾毅等人根据1998～2002年中国老人健康影响因素研究的调查结果指出，中国80～105岁高龄老人在家的死亡占92%，在医院的死亡占7%，在养老院的死亡占 1%。曾毅等人的分析结果还显示，社会经济地位较高、越是有医疗保险的高龄老年人，在医院死亡的比例越高。例如，享受公费医疗的高龄老年人，在医院死亡的可能性比其他高龄老年人高出68%。*Gu Danan,Liu Guangya,D.A.Vlosky & Zen Yi,“Factors Associated with Place of Death among the Chinese Oldest Old”,Journal of Applied Gerontology,vol.26,no.1,2007,pp.34～57.

结论

在现代医院制度诞生前，人类的正常死亡通常发生在家中。随着现代医学日益进入到世人的日常生活之中，人们的死亡地点也开始从家中转向医院。时至20世纪50年代，人死必在医院的习俗已在发达国家成为不需多虑的惯习，现代医疗技术在医院的使用，毕竟有可能最大限度地维持濒于死亡的生命。尽管如此，死亡地点向医院转移在20世纪70年代引发了西方知识界部分学者的质疑。例如，奥地利哲学家伊万·伊利奇在《医学的报应》一书中指出，死亡地点以医院为主的趋势，意味着死亡问题的过度医学化，而死亡的过度医学化，却又是社会生活过度医学化的一部分，在死亡的医学化背后，是世人不能接受死亡自然属性的社会思潮。*Ivan Illich,Medical Nemesis:the Expropriation of Health,New York:Bantam Books Inc.,1977.又如，法国历史学家菲利普·阿里耶斯在《面对死亡的人》一书中指出，死亡的医学化趋势，有碍个人和家庭对临终者的关怀，同时致使围绕死亡的仪式安排和宗教情结大幅度贬值，甚至患者放弃治疗的决定和在死亡发生后亲属穿戴丧服的行为，也被视为偏离社会规范的举措。*Philippe Ariès,Western Attitudes toward Death,Baltimore and London:Johns Hopkins University Press,1975;Philippe Ariès,L’homme Devant la Mort,Paris: Seuil, 1977.

在当代中国，死亡的医学化问题也日益变得严重，其标志是越来越多的中国公民在去世时不是死在家中，而是在医院。但值得注意的是，这一趋势明显呈现出社会分层的烙印。换而言之，社会经济地位越高的中国公民越可能死在医院。反之，社会经济地位越低的中国公民越可能死在家中。用另外一种方式表述，死亡医学化的发生仅仅涉及一部分人。若以城乡差异分类，城市居民比农村居民更可能在医院死亡；若以教育程度分类，学历高者比学历低者更可能在医院死亡；若以职业分类，领导干部和政府机构办事人员比从事其他职业的人群更可能在医院死亡。由此可以得出结论：农村居民比城市居民则更可能在家中死亡；教育程度较低者比教育程度较高者更可能在家中死亡；工人、农民以及商业和服务业人员比领导干部和政府机构办事人员更可能在家中死亡。在高龄老年人中，那些有公费医疗条件的老年人比其他老年人更可能在医院死亡。反之则不然。

若要推测大致的因果关系，在医院死亡的可能性较高和最高的人群，其社会地位显然更为优越，受医疗保险支持的力度更大、自己可以支付部分医疗费用的能力更强、获得医疗服务的机会更多、体检可能更为频繁，而且有可能对健康风险更为警惕。相比之下，在医院死亡的可能性较低和最低的人群，其社会地位显然相对低下、支付医疗费用的能力较弱、享受医疗保险的额度有限、及时就医的条件欠缺、接受体检的次数可能较少，而且对疾病的警惕性有可能不足。

考虑到我国学界对人群死亡地点的研究还没有将医疗保险额度、患者自己支付部分医疗费用的能力、医疗服务的可及程度或患者对体检和健康风险的重视程度纳入分析，上述有关因果关系的推测虽然可能合理，但具体的结论还需要更多数据的公开和更多实证研究的发表方可做出。

至于同死亡地点相关的文化和伦理问题，笔者希望在他处另外加以讨论，因为针对这两个问题的讨论不同于针对社会分层的讨论，会分别涉及人们对待死亡的态度以及死亡逐步被医学化的问题，因而需要采用不同的分析方式和问题意识有区别地展开讨论。可幸的是和文臻女士在本期围绕云南丽江纳西族的讨论，*参见和文臻《与阿里耶斯对话——就死亡地点讨论纳西族死亡观》，《思想战线》2016年第2期。对影响到死亡地点分布的民族文化问题加以了分析，具有相当的启示性和开拓性，可供有兴趣的读者参考。

(责任编辑 陈斌)

作者简介：景军，清华大学社会学系教授、公共健康研究中心主任；袁兆宇，清华大学社会学系博士研究生、公共健康研究中心研究助理(北京，100084)。

基金项目：①清华大学人文社会科学振兴基金项目“医学人类学研究”阶段性成果(2012WKYB021)