青羊区：“两横三纵”构建医保基金监管网格化

青羊区：“两横三纵”构建医保基金监管网格化

面对医疗保险参保覆盖面进一步扩大，定点医疗机构错综复杂参差不齐的现象，成都市青羊区医疗保险管理局从狠抓“两定”监管入手，依托医疗保险大数据为支撑，探索运用多渠道、多形式的监管手段，构建“两横三纵”的网格化医保基金监管格局，成为全区加强医保基金监管的又一有力举措。

“一横”：多部门齐抓共管

由青羊区政府分管领导为总召集人，建立了以区发改、监察、财政、卫生、审计、公安、工商、食药监等部门为成员单位的青羊区社会保险基金监督管理联席会议，定期组织研究解决社会保险基金监督管理中存在的疑难问题，形成了区人社部门牵头抓总，相关职能部门协同配合，合力做好社会保险基金监督管理工作的齐抓共管格局。

在医疗保险日常巡查和专项检查方面，主要采取参检人员临时招集，检查对象现场抽取的方式，对辖区内定点医疗机构使用医保基金情况进行检查。

“二横”：第三方参与监管

在医疗费用审核方面，青羊区建立了第三方评审机制，组建了由50名医疗专业技术专家、10名医保政策专家、4名法律顾问专家组成的第三方专家库对争议问题进行专业分析，并根据专家评审意见按规定进行扣减，有效提高了医疗费用审核的公允性、正确度。

在定点医疗机构监督方面，青羊区在14个街道办事处聘请了由人大代表和政协委员组成的社会监督员，参与经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的明察暗访及定点医疗机构、定点零售药店的准入评估。

在定点医疗机构违规线索搜集方面，统一制作医疗保险投诉举报箱，每月定期组织人员开箱搜集信息，接受社会各界监督。

“一纵”：建立费用总额分配和考核机制

在与各定点医疗机构充分沟通协商的基础上，对青羊区属地化管理定点医疗机构下达年度总额控制指标。建立“月度控制、超控缓拨、按季清算”的激励约束机制，并结合辖区定点医疗机构的特点，有针对性地结合上年度审核扣款、日常巡查、专项检查、举报投诉的扣款情况，设置总额控制分配系数，有效控制定点医疗机构医疗费用不合理增长。比如青羊区某定点医疗机构2016年医疗费用总额为250.7万元，2015年度因存在违反服务协议行为，在2016年分配中下调10%，同时，其2015年统筹支付次均费用把控严格故奖励上调2%，综合上年度运行情况，2016年医疗费用总额分配为246.22万元。

随着医疗费用总额控制分配方案和考核机制不断完善，定点医疗机构超总控分摊比例逐年提高，有效控制了医疗费用不合理增长速度。

“二纵”：智能化审核把控基金安全

青羊区医疗费用审核工作经历了逐单审核、按比例抽审、智能辅助审核阶段三个阶段。从2014年以来，全面实施的医疗费用智能辅助审核系统，实现了及时、全面、准确、直观地向定点医院反馈医务人员违规情况及原因，支持了定点医院管理者对医务人员行为进行准确的监管和规范，促进了定点医院规范化、精细化管理。

青羊区作为成都市第一批试点，智能辅助审核系统共审核联网结算住院18.52万人次，涉及总金额15.94亿元，申报金额10.39亿元，人工复审25116人次，审核扣款432.35万元。

“三纵”：常态化日常监管

强化实时在线监控系统运用，利用大数据运行分析能力，及时为日常巡查提供准确可靠的依据，确保日常管理有针对性。依据系统筛查的海量可疑数据确定每季度日常巡查内容，根据日常巡查内容按不同标准（如时间段）锁定待核查可疑数据。同时，对定点医疗机构的日间、夜间在床率进行现场核查。

依托全市医疗服务实时监控信息系统开展对区属地化管理的定点医疗机构床位异常、重复诊疗的专项检查。同时，建立“日清日结”检查制度，做到“八点安排、八点汇总”、日清日结，确保任务领取、工作检查到结果处置在一天之内全面完成。

基于智能辅助审核相比以前人工按比例抽审过于宽泛，不能及时发现定点医疗机构在医疗保险服务协议履行方面存在的问题，青羊区按月统计梳理定点医疗机构住院统筹次均超总控指标10%以上的定点医疗机构名单，按当月结算人数的10%随机提取住院病案，会同第三方评审专家对提取的病案进行逐单审核。

青羊区按季度对属地化管理定点医疗机构基本医疗保险基金统筹支付运行情况进行运行统计和风险预警分析，并针对发现的问题提出相应的解决措施。同时针对日常巡查、专项检查、专项稽核中发现的问题，按照一般性约谈、问题约谈、重大事项约谈的方式，对相关定点医疗机构负责人就约谈内容交换意见，形成书面约谈记录。

成都市青羊区医疗保险管理局寇颖 李盛龙