不同浓度肝素冲管液在体外循环术后有创动脉压监测中的应用与预见性护理

祝立阳　韦涌初　林　琦

530022　南宁市　广西医科大学第三附属医院



※外科护理

不同浓度肝素冲管液在体外循环术后有创动脉压监测中的应用与预见性护理

祝立阳韦涌初林琦

530022南宁市广西医科大学第三附属医院

摘要目的：探讨心内直视术后有创动脉压监测过程相关问题的预见性护理。方法：将施行体外循环心内直视术后的90例患者随机等分为A，B，C组，3组患者每间隔2 h分别使用0.1‰，1‰，2‰的肝素盐水冲管液冲管。观察3组动脉测压管堵管和置管部位出血、淤血发生率，并对监测过程相关问题进行预见性护理。结果：3组患者堵管发生情况比较无统计学意义(P>0.05)；局部出血、局部淤血发生率A组低于B,C组(P<0.05)。结论：体外循环术后动脉测压管使用0.1‰肝素液冲管可有效减少堵管、局部出血和淤血的发生。采取有效的预见性护理措施，可预防有创血压监测相关问题的发生。

关键词体外循环；肝素；动脉血压；预见性护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.031

有创动脉压监测是将动脉导管置入周围动脉内直接测量动脉血压的方法，该方法可连续、准确、客观地测量动脉血压，又便于反复采血，为临床诊治提供可靠监测数据。但其为侵入性操作，加强导管护理，减少监测过程相关问题的发生非常重要，我院2008年3月~2013年12月对施行体外循环心内直视术90例患者实施有创血压监测，现将常见护理问题的预见性护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者90例，男37例，女53例。平均年龄(29.70±18.66)岁。其中房间隔缺损10例，室间隔缺损27例，二尖瓣置换29例，主动脉瓣置换8例，主动脉瓣二尖瓣联合置换11例，法洛四联征5例。采用简单随机分组的方法将患者等分为A，B，C 3组，术前凝血功能全部正常，术后凝血时间延长2例。本组病例均采用桡动脉置管，留置时间最长6 d，最短1 d，平均2 d。

1.2方法本组病例均采用桡动脉置管，采用lntrocan-W 20-22 G动脉留置针，接延长管和三通。A组用0.1‰肝素盐水，B组用1‰肝素盐水，C组用2‰肝素盐水。术毕回监护病房30 min冲管1次，以后每间隔2 h冲管1次，如中途需抽动脉血，冲管后仍为间隔2 h冲管1次，适当约束置管肢体。

1.3观察指标测压过程中，动脉搏动明显为通畅，动脉不搏动或搏动不明显为阻塞；穿刺点有血液渗出为局部出血；穿刺点皮肤周围有淤血或淤血较原来增大为局部淤血。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行分析，计数资料的比较采用多样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果(表1)

表1　3组患者堵管及置管局部出血、淤血发生情况比较　例(%)

注：3组患者堵管发生情况比较均无统计学意义(P>0.05);局部出血、局部淤血发生情况中A组发生率较B，C组发生率低(P<0.05)

3预见性护理

3.1导管堵塞本组90例患者有11例出现动脉波动不明显，经回抽动脉血后通畅，无完全堵塞情况发生，其中使用1‰肝素盐水组发生率最高。导管堵塞的主要原因是血栓形成，血栓形成多由于导管的存在而引起，栓塞栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质,桡动脉置管后动脉栓塞发生率为17%，低心排综合征同时用血管活性药物，血栓形成率高达44‰[1]。而低心排综合征是体外循环手术后并发症之一[2]，心脏手术后常使用血管活性药物来维持循环功能的稳定，因此，术后患者病情观察处理及动脉置管的管理非常重要。曹涌[3]认为，导管堵塞与未及时用肝素盐水冲管或肝素盐水浓度配制过低、患者血液处于高凝状态有关。我们使用肝素盐水间断冲洗的方法来保持测压管的通畅，在患者回ICU时应检查整套测压装置的完好性，查看测压管道是否扭曲、堵塞等，在血压监测和抽取血标本等操作过程中，严防气体进入测压管道造成空气栓塞；监护过程严密观察病情，如出现动脉血压低，中心静脉压升高，呼吸急促，尿少，动脉血氧分压下降，四肢湿冷，颈静脉怒张，心音遥远而低沉等低排综合征时及时处理，当心包及纵隔引流液过多或突然减少，怀疑有活动性出血或确诊为心包填塞时，应尽早开胸止血和减压。患者麻醉清醒初期多出现躁动，此时血压明显上升，安静后血压下降，如此反复多次，动脉导管末端肝素浓度下降，易引起血液凝固，导致动脉导管堵塞，因此患者清醒时应及时与患者沟通，让其配合治疗，测压管除冲管液外，严禁注入其他药液，测压过程中注意观察动脉波动，如发现动脉波动明显减弱，应及时回吸动脉血并弃去，另取肝素盐水冲管，切不可将回吸的动脉血重新推注，以免冲洗时血凝块或气泡进入动脉引起栓塞。

3.2出血、淤血有创血压监测引发的动脉出血通常是由于留置管脱落或留置管路中各个接头连接处脱落，局部出血表现为穿刺点有少量血液渗出，其主要原因是浓度较高的肝素对局部作用、患者躁动、不合作、局部活动过多等。本组患者出现局部出血19例，且使用2‰肝素盐水冲洗组发生率最高。局部淤血表现为穿刺点皮肤周围有淤血或淤血较原来增大；淤血原因主要是穿刺时进针力度过大造成局部组织淤血及使用较高浓度肝素冲管液有关。本组出现局部淤血28例，其中凝血功能延长患者中2例患者置管局部出现明显的出血、淤血。应对措施：患者回ICU后，观察穿刺部位有无出血、淤血，妥善固定穿刺管及延长管，测压管各连接处衔接一定要紧密。因体外循环中血小板的破坏，血小板和纤维蛋白原的消耗，术中鱼精蛋白中和肝素用量不足，以及体外循环手术后发生肝素“反跳”，均可引起术后出血。肝素应用最常见的并发症是出血，其次是肝素诱导性血小板减少症(HIT)等，心脏手术是导致HIT的高危因素，术后最初数小时或数天内发生血小板减少症亦很常见，其临床特点为血小板减少和发生动(静)脉血栓风险增加[4-5]。而机体的出血倾向对局部出血有影响，因此在留置有创动脉导管进行血压监测时，不仅仅是观察局部出血、淤血的情况，同时应严密观察心包、纵隔或胸腔引流管有无出血增多现象，尿液的颜色，切口及其他部位有无出血现象；观察有无动(静)脉血栓相应的临床表现，凝血时间检验结果等综合分析，如为鱼精蛋白中和肝素不完全，则应通过追加鱼精蛋白来拮抗残余的肝素，如为其他原因引起的出血则应积极寻找出血的原因，及时予以处理。在进行各项治疗护理工作时避免牵拉导管，动脉置管肢体穿刺部位应暴露在可视范围，避免造成大量出血。患者出现凝血功能障碍，有出血倾向时应停止使用肝素冲管。

3.3导管脱落导管脱落容易发生大出血等并发症，如不及时发现严重者会出现失血性休克甚至死亡，导管脱落与患者固定敷贴粘性下降、躁动约束不当有关，渗出或出汗过多时应及时更换敷贴，最好使用粘性及透气性较好的敷贴，固定好管道，防止牵拉引起移位，应在护理人员的指导下患者翻身活动，防止将管道扯出。对躁动患者应注意检查约束的有效性，约束带应避开动脉置管处，肢体处于功能位，松紧度以能放入1指为宜；对短期内不能拔出气管插管及烦躁经沟通不能合作的患者，遵医嘱予镇静药物。

3.4感染体外循环心脏外科手术创伤面大，术后放置动脉测压管，是病原菌进入体内的途径之一。动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染, 通常是由于穿刺污染或压力监测系统污染所致，动脉置管由于导管与血管相通，破坏了皮肤的屏障作用，易发生局部感染，为预防感染发生，置管所使用的物品必须灭菌。置管操作、压力监测、使用肝素盐水冲管或采动脉血标本时，必须严格遵守无菌原则，保持穿刺部位皮肤清洁、干燥，经常观察穿刺部位有无出血，覆盖穿刺点敷料应视具体情况随时更换，防止细菌从导管进入血流而导致感染，循环稳定后应尽早拔除动脉测压管。

3.5血管痉挛体外循环后炎性介质的激活可加重外周血管收缩。体外循环复温不足，应用大剂量血管收缩药，输血过多致血液浓缩引起外周血管痉挛[6]。主要表现为皮肤湿冷，肢端皮肤进行性发绀，动脉搏动减弱，四肢末梢皮肤温度与肛温相差较大，患者常因周围血管收缩，散热功能障碍，出现中枢高热。而周围血管痉挛可使置管血管痉挛加重，主要表现为置管肢体疼痛，严重者出现肢体远端皮肤苍白，疼痛刺激可致血压升高，气温低时易发生，因此，在观察患者局部置管血管情况时应结合全身血管情况，在血容量充足的情况下，如末梢循环较差，可应用硝普钠等血管扩张药；气温低时应在患者手术结束前调高监护病房的室温，为患者入室做好准备，温暧的环境不仅有利于患者复温，减少因置管而暴露在外的肢体受凉，也可避免冲管使用的肝素盐水太冷刺激血管。在使用肝素盐水冲管时速度应均匀、不能太快，以免导致血管收缩、痉挛引起缺血、疼痛。

4讨论

有创动脉压监测是心内直视手术后的重要监测手段，手术中由于血液肝素化、体外循环时间长等使凝血因子受到破坏；心脏手术后患者心功能不稳定，且常使用血管活性药物，而患者对药物的敏感性有差异，在调整剂量时，血压变化较大，体外循环术后早期，过高的血压可引起或加重患者左心衰竭，甚至导致心室纤颤，有创动脉压监测能及时、准确地反映血压的瞬间变化。加强有创动脉压监测管理，在监测过程对预见性的护理问题采取有效的护理措施，可减少有创动脉压监测相关问题的发生，使患者安全度过危险期。

参考文献

[1]王迪芬.重症医学与重症监测学[M].贵阳:贵州科技出版社,2012:287.

[2]高红霞.护理干预在心脏介入术后低心排综合征中的应用效果[J].中国当代医药,2014，21(17):133-135.

[3]曹涌，高伟伟，陈敏.心脏术后桡动脉有创血压监测准确性的影响因素调查[J].中国误诊学杂志，2011:11(15)：3779-3780.

[4]黄天新. 肝素临床应用并发症与治疗[J].中国实用外科杂志，2011:31(12)：1100-1101.

[5]张瑞冬，刘锦纷.心脏手术围术期肝素诱导性血小板减少症的研究进展[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27(12)：761-763.

[6]马增山,马胜军.心脏外科临床指导[M].济南:山东科学技术出版社,2003:85.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2014-12-21)

基金项目：南宁市科学研究与技术开发计划项目(ZC200810C)

祝立阳:女，本科，副主任护师