急性冠脉综合征介入术后患者服药依从性及其影响因素

李怡然　刘燕平　吴　瑛　刘溢思

100069　北京市　首都医科大学护理学院(李怡然，刘溢思，吴瑛)，首都医科大学附属宣武医院(刘燕平)



急性冠脉综合征介入术后患者服药依从性及其影响因素

李怡然刘燕平吴瑛刘溢思

100069北京市首都医科大学护理学院(李怡然，刘溢思，吴瑛)，首都医科大学附属宣武医院(刘燕平)

摘要目的：探讨急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后服药依从性及其影响因素。方法：选择2013年5月~2014年2月我院ASC行PCI术后患者82例，采用Morisky量表评价服药依从性。结果：平均出院时间(5.72±2.59)个月，每日需服药物种类(6.20±1.35)种，每日服药总次数(8.17±3.45)次，每日服药(12.72±7.35)片。Morisky平均得分为(3.33±0.79)分，50%的患者依从性差。忘记服药为最常见的不得分条目，自行停药的原因最常见为自我感觉良好。Spearman相关分析结果显示，患者每日服药种类数、总次数、总片数越多，发病病程越长，服药依从性越差。logistic分析发现每日服药总次数和本次发病病程为依从性差的独立预测因子。结论：ACS患者PCI术后半年服药依从性差，患者服药依从性随每日服药总次数和本次发病病程的增加而下降。

关键词依从性； 冠脉介入术；急性冠脉综合征

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.001

The drug therapy compliance of patients with acute coronary syndrome operation and its factors

LI Yi-ran, LIU Yi-si, WU Ying(Capital Medical University Clinical School of Nursing,Beijing100069)

LIU Yan-ping(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing100053)

AbstractObjective：To explore the drug therapy compliance of acute coronary syndrome (ACS) patients who has percutaneous coronary intervention (PCI) and its factors. Methods:Take 82 patients hospitalized for ACS and had PCI treatment between May.2013 and Feb.2014 as our subject and use scale to evaluate the drug therapy compliance of patients.Results:The patients usually stay in hospital for (5.72±2.59)months and leave the hospital ; they usually need (6.20±1.35)kinds of medicine; they need to take medicine (8.17±3.45)times every day; they need to take about (12.72±7.35)pills every day. The average score of Morisky was (3.33±0.79)and half patients has bad drug therapy compliance. The most common no-score entry is forgetting drugs and the most common reasons of stopping taking medicine is that they feel good by themselves. The results of Spearman analysis showed that patients take more medicine every day, take medicine more often, the longer they will stay with the disease and the drug therapy compliance was worse. Logistic analysis showed that the medicine taking times every day and the course of disease was an independent predictor of bad drug therapy reliance. Conclusion:ACS patients who have PCI treatment half year ago has bad drug therapy reliance and the drug therapy reliance will decrease with the increase of total times of medicine taking every day and the course of disease.

Key wordsMedication compliance;Precutaneous coronary intervewtion;Acute coronarysyndrome

冠心病是目前我国成人住院和死亡第1位原因，其中，急性冠状动脉综合征(ACS)病死率占到冠心病的50%～69%[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为冠心病的主要诊疗方法[2]。大量研究表明,PCI术后服用抗血小板聚集药,β-受体阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂以及调脂药物可显著降低心血管危险事件的发生[1，3]，ACC/AHA指南也推荐ACS患者服用这四类药物预防心血管不良事件发生。但是国内外大量研究表明，患者此类药物的服药依从情况不容乐观[4-7]。张亚梅等[6]和李杰有[8]对冠心病患者的调查显示，只有12.18%的患者对二级预防用药的依从性为良好；而王穗琼等[9]的报道中患者服药依从性更低,约为10%左右。由于缺乏服药依从性,心血管死亡危险增加50%~80%,心血管再住院率增加10%~40%[10-11]。所以提高患者的依从性已成为当务之急。本研究旨在探讨ACS患者PCI术后服药依从性及其影响因素和预测因子，为临床医务人员制定针对性的干预措施提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象选择2013年5月~2014年2月我市某三甲医院心脏科住院行PCI术的急性冠脉综合征患者82例为研究对象。本研究征得医师和护士的允许，向调查对象承诺本调查仅属研究性质，所有资料和结果只用于本次研究。入选标准：(1)我院心脏科住院行PCI术的ACS患者(距离调查日期出院3个月~1年)。ACS诊断参照美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病协会制定的诊断标准。(2)服药冠心病二级预防药物的患者。(3)能够并且同意接受随访。排除标准：(1)合并肝、肾功能损害、严重胃肠疾病、近期重大创伤史、慢性肌病、肿瘤、重度营养不良。(2)危重、意识不清或患有精神心理疾病、失语症和失聪，无法进行有效沟通的患者。

1.2方法研究中所采用的工具包括以下2个：(1)依从性评价量表。Morisky量表是一份信度较高的问卷，包括4个条目：你是否有忘记服药的经历,是否有时不注意服药,当你自觉症状有改善时，是否曾停药,当你自觉症状更糟时，是否有停药,每回答一个“否”得一分，回答“是”则不得分。4分以下视为依从性差。4分视为依从性好。中文版Morisky问卷在我国高血压患者服药依从性研究中有应用。其Cronbachα系数为0.749,灵敏度为0.81,特异度为0.44,阳性预测值0.75,认为量表具有较好的预测效度。(2)自设患者资料收集表。收集患者的一般资料、临床资料和目前药物治疗情况。一般资料包括性别、年龄等,临床资料包括入院诊断、本次冠脉造影结果等,目前药物治疗情况包括他汀类等心血管常用药物的服药情况，是否有自行停药经历以及自行停药原因。每日查阅病历，严格按照纳入标准及排除标准选择患者，获得患者及家属的知情同意后，收集患者的一般资料和最近一次医师所开药物和药物用量用法，通过电话联系的方法获得患者Morisky量表得分等。

2结果

2.1研究对象基本特征研究期间符合纳入标准的共有92例患者入选，在随访过程中因联系方式改变等原因电话失访10例，最终有82例患者入选，平均年龄57.61岁，其中男64例，女20例。56.10%的患者为退休人员。患者出院时间3~11个月，平均出院时间为(5.72±2.59)个月，其中63.41%的患者的出院时间为3~6个月。入院诊断以ST段抬高型心梗为主占52.44%，54.88%的患者本次入院原因为初发心梗，绝大部分(82.93%)患者无既往介入治疗史。此次冠脉造影结果以单支和3支及以上病变为主。血管病变以狭窄占96.34%。采取的介入治疗的手段以PTCA+支架术为主。

2.2患者服药情况

2.2.1患者的服药复杂程度以服用药物种类数，每日服药总次数，每日服药片数这3项指标来表示。入选患者每日需服药物种类(6.20±1.35)种，每日服药总次数(8.17±3.45)次；每日服药(12.72±7.35)片。

2.2.2患者服用药物情况分析(表1)

表1　患者服用药物情况

注：患者需长期服用他汀、氯吡格雷、阿司匹林此3类药物

2.2服药依从性差的原因分析82例患者的morisky平均得分为(3.33±0.787)分，50.00%的患者依从性差。其中出院3~6个月的患者中有54.90%的患者服药依从性差，出院6~11个月的患者中有41.90%的患者服药依从性差。Morisky条目进一步分析发现，不得分(即条目回答“是”)最多的条目是忘记服药27例，占32.93%；其次是不注意服药16例，占19.51%；再次是感觉症状有改善自行停药或减药9例，占10.98%；症状更糟而停药或减药4例，占4.88%。

由于自行停药相对于漏服和减量更为严重，所以针对停药患者，进一步分析发现82例患者中，自行停药的共9例。分析原因，发现患者自行停药的原因最常见为自我感觉良好5例，药物不耐受和禁忌证2例，经济原因2例。

2.3服药依从性影响因素对患者依从性好与差的影响因素进行Spearman相关分析，结果显示，每日服药种类数、每日服药总次数、每日服药总片数、本次发病病程(患者从本次发病开始到住院时间)与服药依从性差相关(相关系数0.243~0.299)。提示若患者每日服药种类数、总次数、总片数越多，本次发病病程越长，服药依从性越差，反之，则患者的服药依从性较好，见表2。

表2　患者服药依从性影响因素

为了确定独立预测因子，进一步进行logstic回归分析。单因素分析结果显示，依从性差的患者比依从性好的患者心肌梗死入院率更低，每日服药种类数更多、每日服药总次数更多、每日服药总片数更多、本次发病病程更长、既往放置支架史的比例更低、既往放置的支架数量更少。

进行logistic模型分析，发现每日服药总次数和本次发病病程为依从性差的独立预测因子。患者服药依从性随每日服药总次数增多和本次疾病病程的延长而下降。为了方便比较，将服药总次数进一步分类为服药次数少(4~6次)，服药次数中等(7~11次)，服药次数多(12~17次)；将本次疾病病程进一步分类为短(1~30 d)，中等(30~90 d)，长(>90 d)。分析结果表明，服药次数多的患者比服药次数少的患者依从性差的危险性增加11.35倍，疾病病程长的患者比病程短的患者依从性差的危险性增加7.06倍。

3讨论

3.1ACS患者PCI术后患者服药依从性情况大量研究表明,PCI术后服用抗血小板聚集药,β-受体阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂以及调节脂肪药物可显著降低心血管危险事件的发生[1-3]，结果显示，PCI术后患者服药依从性并不理想。入选的82例患者中，50.00%的患者依从性差。此结果与国内其他研究报道结果类似[5-7]。

服药依从性差的患者中，自行停药的共9例。分析其原因，最常见为自我感觉良好，其次为药物不耐受和禁忌症，以及经济原因。此结果与Morisky量表中的条目进一步分析的结果相一致。在对自行停药患者Morisky条目进一步分析中发现，因感觉症状有改善自行停药或减药者有6例，因症状更糟而停药或减药有3例。可见无论对于停药原因的调查，无论是从自行设计的停药原因分析还是从Morisky量表条目分析，结论都同样是因自觉症状有改善的患者停药的最多，其次为因为药物不耐受或者症状变更糟，此结果与既往研究结果[7-10]相符。由于PCI术后长期应用的药物主要在于预防血管再狭窄。如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物若停药一段时间患者也并不会有其他不适，此时患者可能误认为已经完全恢复了，没有必要再继续吃药，便可能自行停药。另外一部分患者服用这些药物后出现了消化道不适、肝肾功异常、干咳等副作用，也会导致患者自行停药。究其根本原因是患者不清楚为什么要服药以及服药的重要性，不明白停药可能带来的严重后果。知信行理论认为，卫生知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变相关行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力。

3.2服药依从性的影响因素通过logstic回归分析，发现每日服药总次数和发病病程为依从性差的独立预测因子。患者服药依从性随每日服药总次数和本次发病病程的增加而下降，此结果与国内研究结果相符[12-15]。服药次数多(12~17次/日)的患者比服药次数少(4~6次/日)的患者依从性差的危险性增加11.35倍；疾病病程长(>90 d)的患者比病程短(1~30 d)的患者依从性差的危险性增加7.056倍。分析其原因可能有以下几点：(1)每日服药种总次数反映了患者服药的复杂性，数值越大说明患者服药情况越复杂，患者可能因为服药太麻烦而无法坚持服药，或因为服药太复杂而发生遗忘、漏服的情况。(2)疾病病程指患者从有症状开始到入院的时间。此段时间越长，说明患者一开始感到不适程度越轻，本次发病情况越和缓，疾病进展越慢，相应的患者感觉疾病不严重，入院也就越往后推，重视程度自然也就有所下降，导致服药依从性降低。

在Spearman相关性分析中，每日服药种类数、每日服药总次数、每日服药总片数、发病病程与服药依从性差相关。每日服药种类数、总次数、总片数反映的是服药的复杂程度，复杂程度越高，依从性越差，与Logistic结果一致。依从性差的人群中既往放置支架史的比例更低、既往放置的支架数量更少，这表明依从性差的人群的疾病严重程度比依从性好的人群疾病严重程度要更轻，这与Logistic结果也是一致的。这与其他研究结果相符[16]。

本研究中患者年龄、文化程度、职业、支付方式、合并疾病数均与患者服药依从性没有相关性。张亚梅等[6]研究表明年龄80岁以上患者依从性较其他年龄段差，文化程度低患者依从性较差，公费医疗依从性最高，新农合及自费患者依从性较差，合并疾病数多的患者服药依从性相对较差，分析原因可能因为张亚梅的研究中判定患者服药依从性的方法与本研究不同，在其研究中患者停服双联抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)或停用双联药中的一种者，且停药时间3个月以上者判定为依从性差，本研究中Morisky量表只要有一项回答为“是”即判定该患者依从性差，对于依从性的定义不同，所分析出的相关因素可能产生差异；研究表明[17]拥有稳定职业和收入的患者依从性较高；而本研究并没有得出这个结论。分析原因可能因为其研究所针对的是血液透析的人群，这跟冠心病服药人群相比，花费之间的差距是巨大的，所以经济收入没有成为明显影响因素。

4小结

ASC患者PCI术后半年服药依从性差，患者服药依从性随每日服药总次数和发病病程的增加而下降。临床用药应该尽量采用长效剂型，以减少患者服药次数，简化患者用药复杂度。对于发病病程长的患者应注重服药重要性及必要性的宣教。

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(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-01-14)

基金项目：本科生科研创新计划项目(xsky2014048)

通信作者：刘溢思

李怡然:女，本科，护师

·护理论著·