专病一体化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血症中的应用

周婷婷，王青尔，钱　凯，谌　璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)



专病一体化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血症中的应用

周婷婷，王青尔，钱凯，谌璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)

摘要：[目的]探讨专病一体化管理理念在控制腹膜透析病人高磷血症中的应用效果。[方法]选取2005年5月—2014年2月在我院中心行腹膜透析置管术且稳定透析3个月以上的100例高磷血症病人(血磷>1.78 mmol/L)作为研究对象，通过回顾性分析高磷血症发生原因，寻找主要危险因素，以专病一体化管理理念作为本中心核心管理程序，通过设定病人血钙控制达标率、血磷控制达标率等目标值不断提高腹膜透析病人的整体质量，对控制高磷血症各个环节进行反复评估、整改，通过不断的持续改进性循环，使控制高磷血症的各个环节更加科学化、制度化，在实施过程中对100例高磷血症病人各阶段质量进行分时段评价。[结果]实施专病一体化管理后，病人各项护理考核指标明显高于实施前，病人的饮食控制达标率从31%上升至84%，遵医用药达标率也从46%上升至92%，且病人的门诊随访依从性、体重控制达标率等得到改善；病人血磷水平在3个月、6个月后均较入组时血磷水平有所下降，且病人也未因控制饮食导致营养不良或者贫血加重。[结论]专病一体化管理理念在腹膜透析病人高磷血症的控制中起到了积极作用。

关键词：高磷血症；腹膜透析；专病一体化管理；饮食控制；血磷；血钙

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的主要有效方法之一。近年来随着我国PD技术的不断改进，越来越多的ESRD 病人选择PD治疗[ 1-2]。但由于PD病人对磷清除能力不足，导致其多合并高磷血症[3]。据调查，我国透析病人高磷血症的发病率高达80%，而国外为40%～60%[4-5]。越来越多的证据表明，高磷血症是慢性肾脏病(CKD)病人血管钙化发生和进展的主要因素，并与心血管疾病发病率和病死率的增加密切相关。当透析病人血磷>1.76 mmol/L，死亡风险随之增加20%～40%[6]。目前高磷血症的治疗措施主要包括充分透析、低磷饮食、各种磷结合剂的合理使用等，而有研究统计65%的透析合并高磷血症病人都不能够合理饮食及服用肠道磷结合剂[7]。本研究以专病一体化管理理念作为本中心核心管理程序，通过设定病人血钙控制达标率、血磷控制达标率等目标值来不断提高腹膜透析病人的整体质量，旨在探讨专病一体化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血症的应用效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2005年5月—2014年2月于我院中心行腹膜透析置管术且稳定透析3个月以上的100例高磷血症病人(血磷>1.78 mmol/L)作为研究对象，于2014年6月运用专病一体化管理理念对腹膜透析合并高磷血症病人进行管理，其中男48例、女52例；年龄13岁～75岁(42.02岁±14.14岁)，原发病：慢性肾小球肾炎74例，狼疮性肾病7例，糖尿病肾病4例，其他15例。排除标准:透析时间≤3个月、合并严重并发症(心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等其他疾病)、不定期门诊复诊、文盲或沟通障碍病人。

1.2方法

1.2.1干预方法成立专病一体化管理实施小组，以专病一体化管理理念作为本中心核心管理程序，通过设定病人血钙控制达标率、血磷控制达标率等目标值来不断提高腹膜透析病人的整体质量，对控制高磷血症的各个环节进行反复评估、整改，通过不断的持续改进性循环，使控制高磷血症的各个环节更加科学化、制度化。本研究对病人高磷血症的管理模式具体分为4个阶段(见图1)：第1阶段将现实质量差异情况与所期望的标准相比较，对中心所有高磷血症病人现状进行分析；第2阶段初步确定差异的来源和改进方案；第3阶段制定具体实施步骤，在小规模范围内检验改进计划的可行性；第4阶段实施改进计划并在此过程中不断监测改进过程以确定结果的合理性。

1.2.1.1寻找原因通过分析本中心病人高磷血症>发生原因，发现其中因饮食控制不佳和不按时服用药物的比率分别占69%和54%，其中饮食控制不佳和不按时服用药物病人占25%，故我中心将提高病人饮食依从性、按时服用药物作为核心管理目标。

图1持续质量改进流程示意图

1.2.1.2提出改进措施由PD中心的专病一体化管理小组成员(其中包括1名主任医师、1名主治医师、1名护士长、3名专职PD护士、3名PD研究生)及我院营养科医师共同讨论制定了1份个体化食谱，经筛选后选定179种菜样，将其分为早、中、晚餐。早餐包含5 g蛋白类套餐2种(如白米稀饭150 mL、拍黄瓜50 g、花卷1个)、7 g蛋白类套餐4种、9 g蛋白类套餐6种、15 g蛋白类套餐3种。17 g蛋白类套餐3种；中餐包含9 g蛋白类套餐3种、12 g蛋白类套餐3种、18 g蛋白类套餐3种、24 g蛋白类套餐3种、27 g蛋白类套餐3种；晚餐包含9 g蛋白类套餐6种、12 g蛋白类套餐1种、15 g蛋白类套餐1种、21 g蛋白类套餐1种、24 g蛋白类套餐3种、27 g蛋白类套餐3种。针对不能按时服药的病人我中心建立了“忘记服药”微信群、“不规律饮食”微信群、“体重控制不佳”微信群等，每个群中选举1名PD明星作为志愿者服务其他病人；建立门诊随访时集中化考核和宣教模式，加强PD病人对高磷血症相关知识的了解。

1.2.1.3临床应用为观察组病人发放中心自制个体化食谱，K/DOQI指南推荐透析人群每天磷的摄入不超过800 mg(仅相当于每天0.6 g/kg蛋白质摄入量)，而热量则控制在30 kcal(1 kcal=4.184 kJ)[7]，根据病人目前的理想体重计算病人每日所需蛋白质含量及热量，要求病人按照自我所需蛋白质及热量并参照食谱所提供菜样进行规定饮食；针对不能按时服药的高磷血症病人，由微信群选取的群主每日3次提醒病人服用药物，而医护人员也不定时在群中督促病人服药，通过多样化的管理模式引导其他PD病人严格遵医嘱按时服药、控制体重等；所有高磷血症病人要求2个月门诊随访1次，专职护士给予高磷血症相关知识考核，并进行高磷血症相关知识宣教。

1.2.1.4监督反馈通过本中心成熟的互联网交流平台，对病人的居家饮食及服药情况进行监督，要求每

位病人定期在群中向PD护士反馈其居家饮食、服药情况，每周对入组病人进行1次电话随访，对其每日饮食内容进行询问，针对病人目前存在或潜在的问题给予解决方案，通过不断的监督及反馈以保证专病一体化管理过程中每个环节的准确性。

1.2.2观察指标于入组时及干预后3个月、6个月进行数据采集。主要观察指标：血磷、钙磷乘积、血白蛋白；次要观察指标：血肌酐、血钙、血红蛋白、临床各项护理指标达标率。

1.2.3统计学处理采用Statistica 6.0统计软件进行分析，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1实施专病一体化管理前后病人护理考核指标达标率比较(见表1)

表1　实施专病一体化管理前后病人护理考核指标达标率比较(n=100)

2.2实施专病一体化管理前后实验室指标比较(见表2)

表2　实施专病一体化管理前后实验室指标比较(n=100)

3讨论

3.1专病一体化管理的核心价值是个体化管理通过对本中心所有合并高磷血症的PD病人进行回顾性分析，发现病人因饮食控制不佳和不按时服用药物的比率分别占69%和54%，这与65%的透析合并高磷血症病人都不能够合理饮食及服用肠道磷结合剂的结果基本吻合[8-9]。故我中心将提高病人饮食依从性、按时服用药物作为核心管理目标。专病一体化管理理念就是以解决问题为导向，对于存在的问题及时分析、总结、纠正，制定改进措施，并不断地监督、反馈。针对PD病人发生高磷血症的原因提出个体化管理措施，为每位病人针对性制定个体化食谱，而在实施过程中发现病人最初饮食控制达标率仅为31%，而在接受个体化食谱后，因食谱提供的菜种类型较多，解决了病人不知道吃什么、怎么吃的难题，且病人在使用个体化食谱后血磷逐步降低，干预后6个月病人饮食控制达标率上升到84%。在实施持续质量改进过程中每周、每月、每季度召开会议，量化临床护理考核指标，主任和护士长依据临床护理考核指标情况，有针对性地分析病人存在的问题，找出原因，做好“缺陷”管理，对考评结果进行分析总结，并结合团队意见提出整改措施。在以个体化管理为核心价值的持续质量改进循环中使病人血磷水平在干预3个月、6个月后均较初始血磷水平有所下降，且病人也未因控制饮食导致营养不良或者贫血加重，充分证明个体化管理是持续质量改进的核心问题。

3.2互联网系统是延续专病一体化管理理念的重要手段PD是一项专科性较强的治疗，目前普遍采用传统管理模式：病人出院后只能通过门诊随访来延续治疗、获取信息、解决居家透析产生的问题，不能及时发现处理各种PD并发症，从而导致病人错失最佳治疗时机[10]。虽然医护人员的介入可降低PD病人血磷水平，但病人高磷血症的预防与控制是长期的、持续的过程，目前作为医护人员主要的介入手段就是给予病人持续的随访，传统的随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭随访等，这些都无法观察到PD病人居家透析情况，目前国内外互联网系统发展迅速，我中心也逐步建立了QQ群、微信公众平台、微信群，在病人中选取优秀明星志愿者作为互联网系统管理员，将不定期服药病人集中交给1名志愿者管理，通过微信群随时监督病人的服药情况，并及时将不能按时服药的病人汇报中心医护人员，这种持续性的管理模式将病人的服药依从性从46%提高至92%。通过微信群实时发布高磷血症的危害性、体重管理重要性等知识，使病人的门诊随访依从性、体重控制达标率、高磷知识掌握率得到了提高。病人在长期透析治疗中，由于饮食习惯的固化，不易短期内发生变化，作为医护工作者除对病人加强教育培训外，还需应用各种管理手段不断强化，持续提高病人的用药依从性，减少高磷血症的发生。

参考文献：

[1]俞雨生.容量负荷对腹膜透析的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(4):378-381.

[2]刘志红.转化医学：医学模式的转化，医学发展方向[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(1):1-2.

[3]Hung KY，Liao SC，Chen TH，etal.Adherence to phosphate binder therapy is the primary determinant of hyperphosphatemia incidence in patients receiving peritoneal dialysis[J].Ther Apher Dial，2013，17(1):72-77.

[4]潘明明．高磷血症治疗新进展[J]．国际移植与血液净化杂志，2006，11(6):12-14.

[5]Gutierrez OM，Mannstadt M，Isakova T，etal.Fibroblast growthfactor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis[J]．N Eng1 J Med，2008，359(6):584-592.

[6]刘晓琴，李英，施月仙.慢性肾脏病透析并高磷血症病人的饮食治疗现状[J].护理研究，2012，26(3A)：585.

[7]Kopple JD.National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis，2001，37(1 suppl2):S66-S70．

[8]李慧，王昆兰.终末期肾脏病高磷血症的治疗进展[J].医学综述，2011，17(4):519 -521.

[9]Dong J，Li Y，Xu Y，etal.Daily protein intake and survival in patients on peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26(11):3715-3721.

[10]骆素平，董捷.持续质量提高在腹膜透析相关性腹膜炎防治中的应用[J].中国血液净化，2008，7(4):227-229.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-11)

中图分类号：R459.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.043

文章编号：1009-6493(2016)03B-1010-04

作者简介周婷婷，护师，本科，单位：210002，南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所；王青尔、钱凯、谌璐、侯珊珊、俞雨生(通讯作者)单位：210002，南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所。