输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石术后残留结石的影响因素

崔　崎　王　鹏　郭晓鹏　吴　群　(新疆维吾尔自治区中医医院泌尿科，新疆　乌鲁木齐　830000)



输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石术后残留结石的影响因素

崔崎王鹏郭晓鹏吴群(新疆维吾尔自治区中医医院泌尿科，新疆乌鲁木齐830000)

〔摘要〕目的探讨老年输尿管结石患者输尿管镜钬激光碎石术后残留结石情况及其影响因素。方法回顾性分析2012年5月至2014年12月该院泌尿外科收治的老年输尿管结石患者308例，均采用输尿管镜钬激光碎石术治疗，根据术后是否残留结石分为残留组和无残留组对10个可能影响因素进行单因素筛选，然后进行多因素Logistic回归分析。结果术后复查CT或B超，其中115例( 37．34%)有结石残留;单因素分析发现，上段结石、患侧肾功能受损、结石直径大、术前接受过治疗、术后第1天尿量少患者术后结石残留发生率更高( P＜0．05)，而年龄、性别、结石数、手术时间等对术后结石残留发生率无显著影响( P＞0．05) ;多因素Logistic回归分析发现，结石位置、术前治疗情况、患侧肾功能是老年输尿管结石术后残留结石的危险因素( OR=7．446、4．792、3．198)，而术后第1天尿量是其保护因素。结论老年输尿管结石输尿管镜钬激光碎石术后残留结石发生率较高，上段结石、术前接受其他治疗以及患侧肾功能是其危险因素，而适当增加术后1 d尿量能减少残留结石发生率。

〔关键词〕输尿管镜;钬激光;输尿管结石;结石残留

输尿管结石治疗方法较多，包括保守治疗、传统手术治疗、体外冲击波碎石术( ESWL)以及输尿管镜钬激光碎石术。输尿管镜钬激光碎石术属于微创手术，具有碎石疗效好、手术创伤小，术后恢复快等优点，尤其适合老年输尿管结石患者〔1〕。但术后部分患者存在结石残留，可能与此技术只能击碎结石，而结石并不能完全排尽有关〔2〕。本研究回顾性收集采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的老年输尿管结石患者临床资料，拟调查术后残留结石情况及其影响因素。

1资料与方法

1. 1一般资料回顾性分析2012年5月至2014年12月我院泌尿外科收治的老年输尿管结石患者308例，均经CT或B超等检查确诊，且均采用输尿管镜钬激光碎石术治疗。排除合并严重肝、心、肾功能不全患者。308例患者中男178例，女130 例;年龄60～79〔平均( 68．09±10．47)〕岁;病程3个月～5年，平均( 3．21±1．43)年;体质量指数( BMI) 19．65～29．91 kg/m2，平均( 23．44±4．65) kg/m2;均为单侧结石，其中上段结石48例，中段94例，下段结石166例;结石大小0．6～2．5 cm，平均( 1．20± 0．93) cm。根据术后是否残留结石分为残留组和无残留组，均知情同意且自愿参与本次研究。

1. 2输尿管镜钬激光碎石术取截石位，连续硬膜外麻醉，患侧下垂外展并低于健侧。麻醉生效后，直视下输尿管镜经尿道缓慢进入膀胱，确定输尿管开口位置后插入输尿管导管和斑马导丝，“反挑法”沿导丝逆行推进输尿管镜，在无压力情况下继续向上进镜至结石停留部位后插入钬激光光纤，调整功率和脉冲，根据结石情况分别采用“虫噬”、“蚕食”方式将结石粉碎成粉末状及沙粒状，对于较大的结石采用取石钳取出。术后常规止血、留置双J管2～6 w，静滴抗生素3 d。术后4 w复查。采用WOLF公司Fr8．9输尿管硬镜，钬激光机为美国科威中可变脉宽Odyssey30医用钬激光机及配套激光光纤和仪器。

1. 3影响因素参考过往文献〔3，4〕并结合自身临床经验，共入选10个可能的影响因素，包括性别、年龄、BMI、结石位置、结石数、结石直径、患侧肾功能、手术时间、术前治疗情况和术后第1天尿量，其中患侧肾功能采用肾图检查确定，术前治疗情况主要包括口服中药排石汤剂以及ESWL。

1. 4统计学方法采用SPSS17．0软件进行χ2、t检验和Logistic回归分析。

2结果

2. 1术后残留结石发生率术后复查CT或B超，其中115例( 37．34%)有结石残留。

2. 2术后残留结石单因素分析上段结石、患侧肾功能受损、结石直径大、术前接受过治疗、术后第1天尿量少患者术后结石残留发生率更高( P＜0．05)，而年龄、性别、结石数、手术时间等对术后结石残留发生率无显著影响( P＞0．05)。见表1。

表1术后残留结石单因素分析(±s)

表1术后残留结石单因素分析(±s)

影响因素　　残留组( n=115)无残留组( n=193) χ2或t值　P值年龄(岁)　68．51±7．44　 67．31±7．09　 0．582　 0．587 男/女( n)　67/48　111/82　 1．231　 0．498 BMI( kg/m2)　23．75±4．27　 23．30±5．23　 0．341　 0．757结石位置( n)　　上段　30　18　26．913　 0．000中段　44　50下段　41　125结石数(个)　4．17±2．43　 4．35±3．09　 0．209　 0．793患侧肾功能( n)　正常　25　93　13．034　 0．000受损　90　100结石直径( cm，n)≥1　60　81　9．165　 0．024 ＜1　55　112手术时间( min)　48．11±23．59　 50．29±25．67　 0．973　 0．542术前治疗情况( n)　有　33　31　19．795　 0．000 无82　162术后第1天尿量( ml)　 2 451．23±681．45 3 084．44±733．90 16．886　 0．000

2. 3术后残留结石多因素分析多因素Logistic回归分析发现，结石位置、术前治疗情况、患侧肾功能是老年输尿管结石术后残留结石的危险因素，而术后第1天尿量是其保护因素。见表2。

表2术后残留结石多因素分析

3讨论

除表面光滑、直径＜6 mm且无并发症的输尿管结石外，其他输尿管结石一般均行外科手术干预，包括输尿管切开取石术、ESWL术和输尿管镜技术等〔5〕。腔内钬激光碎石术是一种微创的腔内手术，具有诸多的优越性，目前已经广泛用于输尿管结石的治疗。钬激光是一种固态的脉冲激光，以钬为活性介质，钬激光的能量被人体组织吸收后产生切割和消融作用，且组织切除过程中对血管容易控制，能被光纤传输，可用于腔内镜治疗。研究已经证实〔6〕，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效确切，成功率超过90%。其主要的优点为不接触移动结石，对各种性质的结石均具有良好的穿透性。此技术只能击碎结石，小碎块的结石大部分可被术中水流冲击排入膀胱，但仍然有部分结石并不能完全排尽，需要二次治疗，增加了患者的负担和相关并发症发生的风险。影响残留结石完全排尽的临床因素较多，但目前尚缺少充分的临床资料和数据，也未得出一致的结论。本研究结石残留率稍高于Joshi等〔5〕的报道。这可能与本研究中中下段结石患者比例更多，结石清除效果更好有关〔7〕。结石位置越高越靠近肾盂，由于多数输尿管结石患者的患侧肾脏存在不同程度积水，近端的输尿管扩张，碎石时可能由于液压泵压力控制不当，上段结石直接移位入肾盂内，或是碎石后冲洗时，由于上段结石反流路径最短，因此结石极易反流入肾盂，引起结石残留。患侧肾功能受损是由于长时间结石引起的输尿管梗阻，进而影响到正常肾功能，输尿管梗阻会影响碎石效果，即使术中仔细耐心的疏通输尿管后再行碎石也不能完全击碎和清除结石，手术失败率高〔8〕。虽然有研究发现〔9〕结石直径大小并不会影响手术成功率，进一步的多因素分析也显示，结石大小并不是术后残留结石的危险因素，但结石直径大可能会引起输尿管局部黏膜增生，造成输尿管腔狭窄，或是黏膜包裹结石，碎石后结石碎片排出困难，可通过先扩张狭窄段输尿管后再行碎石。术前接受过治疗特别是接受过ESWL治疗意味着输尿管相对狭窄，增加结石排出困难，造成结石残留。击碎的结石主要由水流冲击排入膀胱，因此术后第1天尿量越多，碎石进入膀胱的可能性越大，减少了结石残留发生的风险，因此建议术后适当增加输液量，鼓励患者及时下床活动，或者针对性的服用解痉利尿药促进结石排出〔10〕。

4参考文献

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9 Torricelli FC，De S，Hinck B，et al．Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath: when to stent〔J〕? Urology，2014; 83( 2) : 278－81．

10郑景存，姜宁，王国增，等．输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石900例〔J〕．山东医药，2010; 50( 46) : 54－5．

〔2015－05－11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R693+. 4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0422-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 080

第一作者:崔崎( 1976－)，男，主治医师，主要从事临床泌尿学方面的研究。