临床药师参与1例肾病综合征并发胃肠道感染患者的药学监护

唐景财，阎　敏(1.桂林市人民医院药剂科，广西 桂林　541002； 2.中南大学湘雅医院药剂科，湖南 长沙　410008)



临床药师参与1例肾病综合征并发胃肠道感染患者的药学监护

唐景财1*，阎敏2 #(1.桂林市人民医院药剂科，广西 桂林541002； 2.中南大学湘雅医院药剂科，湖南 长沙410008)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.045

摘要目的：探讨临床药师在肾病综合征患者合理用药中的作用。方法：介绍临床药师参与1例肾病综合征并发胃肠道感染患者的治疗过程。结果与结论：经临床药师与医师讨论并选择合适的药物，根据患者病情变化及药物疗效及时调整用药方案，可为患者提供必要的药学服务。结果，该患者尿蛋白减少，未出现血栓等并发症，胃肠道感染治愈。由此表明，临床药师参与患者有关治疗方案的制订，可提高患者的用药依从性和临床治疗效果，医疗质量提升，临床药师在肾病综合征患者合理用药中发挥了重要作用。

关键词临床药师； 肾病综合征； 感染； 药学实践

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Nephrotic Syndrome Patient with Gastrointestinal Infection

TANG Jingcai1, YAN Min2(1.Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Guilin, Guangxi Guilin 541002, China; 2.Dept.of Pharmacy, Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Changsha 410008, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in clinical rational drug use for nephrotic syndrome patients. METHODS: To introduce the treatment process of one nephrotic syndrome patient with gastrointestinal infection participated by the clinical pharmacists. RESULTS & CONCLUSIONS: Proper drugs were selected through the discussion of clinical pharmacists and clinicians, the medication scheme was adjusted according to the patient’s conditions and clinical efficacy of drugs, and necessary pharmaceutical care was provided for the patient. Meanwhile, the patient’s urinary protein decreased without any complications like thrombus, and the gastrointestinal tract infection had been cured. Therefore, clinical pharmacists‘ participation in the formulation of the related treatment regimen can improve patient’s compliance and clinical treatment efficacy and also promote medical quality. The clinical pharmacists play an important role in the rational drug use for nephrotic syndrome patients.

KEYWORDSClinical pharmacists; Nephrotic syndrome; Infection; Pharmaceutical practice

肾病综合征是一种由多种病因引起的、多种病理改变导致的以肾小球病变为主的一组临床综合征，临床表现为大量蛋白尿(≥3.5 g/d)、低白蛋白血症(≤30 g/L)、水肿和高脂血症[1]。感染为其严重并发症之一，会使肾病综合征易于复发，增加治疗难度和病死率[2]。同时，低蛋白血症导致血液胶体渗透压下降引起血液浓缩；高脂血症引起血液黏稠；加之机体凝血和纤溶系统失衡等加重高凝状态。因此，对于肾病综合征患者，对因治疗和对症治疗都至关重要。作为肾内科的临床药师，应积极参与临床药物治疗方案设计，根据患者的疾病情况进行药物鉴别选择使用，并为患者提供有效的药学服务，促进临床用药合理、安全、有效。

1病例资料

1.1资料来源

某患者，男性，24岁，体质量65 kg。2014年6月25日无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿，呈凹陷性，无明显晨轻暮重，无胸闷、气促，小便量无明显改变，无尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适。今为求进一步诊治至中南大学湘雅医院(以下简称“我院”)门诊，完善相关检查示：总蛋白50 g/L、白蛋白24.3 g/L、尿蛋白质++++、总胆固醇9.7 mmol/L、低密度脂蛋白6.23 mmol/L，门诊以肾病综合征收住入院。自患者起病以来，睡眠、精神、食欲欠佳，大、小便未见明显异常，体质量无明显改变。

1.2入院后辅助检查

血常规：白细胞计数(WBC)4.0×109/L、中性粒细胞百分比(N%)48.8%、血红蛋白(Hb)141 g/L、血小板计数(PLT)214×109/L；凝血常规：纤维蛋白原(FIB)5.24 g/L、D-二聚体 0.67 mg/L；24 h肾病全套：蛋白定量16.03 g/24 h、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)36 U/L、β2微球蛋白2 mg/L、α1微量球蛋白70.86 mg/L、蛋白定性++++；肝功能：总蛋白36.6 g/L、白蛋白16.3 g/L，丙氨酸转氨酶(ALT)209.9 U/L、天门冬氨酸转氨酶(AST)139.9 U/L；免疫全套：C反应蛋白1.59 mg/L；血沉23.00 mm/h；核周型抗中性粒细胞抗体(pANCA)、胞浆型抗中性粒细胞抗体(cANCA)、抗核抗体、双链脱氧核糖核酸(dsDNA)均阴性；乙型肝炎病毒、结核检测阴性；肝、胆、胰+泌尿系彩超示左肝外叶稍强回声结节：考虑血管瘤胆囊息肉样病变、胆囊炎；双肾肾实质病变(A级)；胸腔积液。

1.3出院诊断

患者入院后出现肾病综合征常见严重并发症，经治疗后病情好转出院，出院诊断为：(1)肾病综合征；(2)胃肠道感染；(3)肝功能异常；(4)胆囊炎。

2治疗方案

2.1治疗原则

肾病综合征的治疗主要包括：(1)蛋白尿的治疗，主要药物为糖皮质激素及免疫抑制剂。(2)针对患者全身病理、生理的对症治疗，包括改变饮食及生活方式、加强抗凝等。(3)对残余肾功能的保护[3]，感染发生后，明确感染部位及主要病原体，快速控制感染，以免感染扩散，中西医结合治疗护肾。

2.2药物治疗方案

患者住院过程中的主要治疗药物见表1。

表1　患者住院过程中的主要治疗药物

3药学监护

3.1激素治疗监护

肾病综合征的发病机制为免疫介导的炎症反应，激素具有抗炎、抗免疫及抑制醛固酮和抗利尿激素的作用，是肾病综合征的最基本治疗药物。使用激素治疗应遵循“起始足量、减量缓慢、长期维持”的原则，起始剂量为醋酸泼尼松龙片[1 mg/(kg·d)]，顿服(最大剂量60 mg/d)，一般为40～60 mg/d，连用6～8周，必要时延长至12周[4-5]。患者选用醋酸泼尼松龙片(1次55 mg、口服、1日1次)初始治疗，但醋酸泼尼松龙片需在肝脏转换为醋酸泼尼松龙发挥药理活性，因此肝功能损害时不宜使用。患者入院第6日出现肝功能异常，ALT 209.9 U/L，AST 139.9 U/L，水肿未见好转，胃肠道水肿导致激素口服吸收效果差，建议换用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，该药为一种活性药物，不需肝脏转化，与受体亲和力强，抗炎作用较强而水钠潴留作用较小[6]，临床医师采纳。

激素使用剂量大，应严密监测其不良反应，因其使骨生成减少，还可减少肠道钙吸收，继而引起骨质疏松；另外，激素增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，减弱前列腺素保护胃壁的功能，可诱发胃十二指肠溃疡，严重时造成消化道出血或穿孔[7]，建议补充钙和维生素D来预防激素诱导的骨质疏松，加用胃酸分泌抑制剂减少胃酸分泌，保护胃黏膜。医师考虑此情况，选用碳酸钙维生素D3片和泮托拉唑肠溶胶囊预防激素可能产生的不良反应。

3.2抗凝治疗监护

肾病综合征患者血栓、栓塞并发症发生率较高，建议血浆白蛋白水平<20 g/L时常规使用抗凝药物[1]。患者血浆白蛋白为16.3 g/L，尿蛋白定量为16.03 g/24 h， FIB及D-二聚体较高，临床药师建议应用低分子肝素钙和前列地尔加强抗凝。低分子肝素钙为新型抗血栓形成药，具有高抗Xa活性和低Ⅱa活性，其不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合少及在富血小板状态下抑制凝血酶作用强，抗血栓形成作用强；较弱地增加毛细血管通透性及抑制血小板功能，所以很少引起出血或诱导血小板计数降低，出血风险低[8]。前列地尔有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，还具有稳定肝细胞膜及改善肝功能的作用，能提高血液流动性，改善肾脏微循环和肾血流量，增加肾小球滤过，进而改善肾功能[9-10]。医师同意联用。患者住院期间未出现血栓栓塞性疾病。

3.3抗感染治疗监护

患者入院第2日下午受凉后出现发热，最高体温38.4 ℃，伴咳嗽、腹泻，晚间持续发热，医师第3日经验性使用注射用哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，第4日患者已无发热，但腹泻加重，大便培养回报：鲍曼不动杆菌，除头孢唑林耐药外，药物敏感性结果中其他药物均敏感，医师询问药师抗感染方案。肾病综合征患者白蛋白低，使用激素抑制机体免疫功能，容易发生感染，感染多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。患者入院后出现的感染考虑医院感染可能，我院医院感染病原体以大肠埃希菌、肺炎克雷伯等革兰阴性杆菌居多，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，因此医师经验性使用哌拉西林/他唑巴坦治疗上述常见病原体。患者大便培养为鲍曼不动杆菌，其为条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，引发的感染多为危重感染；综合患者的临床表现：已无发热、稍咳嗽、无咳痰、血象及降钙素原正常、血培养无菌、无脓血液便、无明显里急后重、腹泻次数增多，为广谱抗菌药物所致，考虑鲍曼不动杆菌为定植菌[11-12]。此次胃肠道感染考虑非细菌引起，可不予抗菌药物治疗，采取补液+止泻治疗[13]，医师同意并采纳，予酪酸梭菌二联活菌散调节肠道菌群，蒙脱石散止泻及保护胃黏膜，患者未再出现发热、腹泻。

3.4用药教育

对患者进行用药教育是临床药师工作的重要组成部分[14-15]。在药师查房期间，教育患者醋酸泼尼松龙片应晨起顿服，服药时间应在早晨7：00—8：00，不能突然停药或随意改变剂量，以防病情加重或病情复发，日常生活中避免劳累，注意饮食及个人卫生以减少感染发生，大剂量长期应用可能出现满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、高血糖、失眠、食欲增加、胃肠道不适等，应严密监测用药后的反应，出现上述不适症状如不能耐受应及时处理；碳酸钙维生素D3片不要与牛奶等奶制品同服，饭后30 min服用；泮托拉唑肠溶胶囊早餐前30 min服用，服用时整粒吞服，勿掰开勿咀嚼；前列地尔扩张血管，可能会出现头痛、头晕，联用低分子肝素，应注意监测出血风险如皮下出血点及瘀斑、牙龈出血、黑便等，最好使用软毛牙刷；蒙脱石散用温水冲服，两餐之间服用，以免影响止泻效果。

通过用药教育，患者知晓了正确的服药时间、服药方法，了解了服药后可能出现的不良反应，用药依从性提高，更好地配合治疗，从而减少和避免了潜在的药品不良反应，保证药物疗效，提高治疗效果，提高医疗质量。

3.5药学监护结果

患者应用糖皮质激素免疫抑制治疗后，尿蛋白减少为++；应用低分子肝素钙和前列地尔加强抗凝后，纤维蛋白原及D-二聚体下降但仍稍高于正常值，未出现血栓并发症；入院后出现发热、腹泻，医师经验性应用哌拉西林/他唑巴坦，大便培养鲍曼不动杆菌，根据患者临床症状建议停用抗菌药物，经对症处理后无发热、腹泻。

4结论

本文通过临床药师参与肾病综合征并发感染患者的治疗全过程，发挥自身专业优势与医师探讨所选药物的疗效、适应证及不良反应，配合临床医师制订个体化用药方案，通过实施用药教育，提高了患者用药的依从性，提高了临床治疗效果，体现了临床药师在临床治疗中的作用和价值。通过参与病例讨论、查房和会诊以及直接面向患者提供用药教育，笔者体会到临床实践是药师提高综合素质、提升用药能力的最佳途径，进一步加强了对药品适应证与禁忌证、作用机制、用法和用量、药效学与药动学、不良反应与注意事项、药物相互作用等的熟悉和理解，也感受到临床药师作为治疗团队中的重要一员，只有积极与临床医师配合，实现知识互补，才能保障合理用药，更好地为患者服务，更好地开展以患者为中心的药学服务模式。

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(收稿日期：2015-07-06)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)02-0270-03

#通信作者：副主任药师。研究方向：临床合理用药。E-mail：yanminxiaojie@126.com

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：740830703@qq.com