支气管镜下冷冻治疗支气管结核的疗效分析

钱卫生　薄丽艳　陈　敏　李王平

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

潘　蕾　王　琰　金发光　穆德广



·论著·

支气管镜下冷冻治疗支气管结核的疗效分析

钱卫生薄丽艳陈敏李王平

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

潘蕾王琰金发光穆德广

【摘要】目的探讨电子支气管镜下冷冻治疗支气管结核的疗效及安全性。方法选择2014年1月至2015年10月，收治于第四军医大学唐都医院呼吸内科并已确诊为支气管结核的患者共105例，随机分为对照组48例和治疗组57例。对照组给予常规全身化疗；治疗组在全身抗结核治疗基础上给予患者局部冷冻治疗。观察两组患者1个月后治疗总有效率、气促评分及并发症情况。结果经过1个月的治疗，冷冻治疗组总有效率(91.23%)明显好于对照组(71.91%)。治疗前对照组和治疗组患者气促评分相近(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05)；治疗后，两组患者气促症状均较前明显改善，对照组和冷冻治疗组(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41，P<0.05)结果具有统计学意义。结论电子支气管镜下冷冻治疗支气管结核效果明显，安全、可靠，并发症少，预后好。

【关键词】支气管结核；溃疡型支气管结核；肉芽结节型支气管结核；冷冻治疗

支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是因结核杆菌侵入气管及支气管的黏膜、黏膜下层以及外膜(包括软骨和纤维组织)的结核病，属于肺外结核[1-2]，其多发于肺上叶或者主支气管，尤其以左侧多见，少部分可累及气管，主要分为四型:Ⅰ型:充血水肿型; Ⅱ型:糜烂坏死型; Ⅲ型:肉芽结节型; Ⅳ型:瘢痕型[3]。支气管结核经积极全身抗结核治疗不能完全治愈，很多患者发展到支气管破坏至不可逆阶段，出现气管、支气管狭窄，造成远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等，也是结核病复发和耐药性结核病发生的重要原因之一[4]。随着介入技术的发展，镜下局部给药、激光、氩气、冷冻、球囊导管扩张等已广泛地应用于支气管结核治疗中[5-7]。其中冷冻治疗因其治疗后局部组织不会再生，且不会影响到正常组织的生长，冷冻治疗的局部创面较小，极少造成气管软骨破坏等优点，在各型支气管结核治疗中得到了很好的应用，尤其在溃疡型及肉芽结节型支气管结核治疗方面更具优势[8-9]。本研究选取2014年1月至2015年10月我科收治的105例溃疡型及肉芽结节型支气管结核患者，对48例患者给予全身抗结核治疗，对57例患者在全身抗结核治疗基础上给予镜下冷冻治疗，1个月后进行比较分析治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年1月至2015年10月收治于第四军医大学唐都医院呼吸内科经胸部CT、细菌学或病原学已确诊的支气管结核患者105例。其中，男性32例，女性73例；患者年龄12～71岁；病变部位分别为：气管8例，左主支气管24例，左肺上叶26例，左肺下叶15例，右主支气管13例，右肺上叶20例，右肺中间段6例，右肺中叶16例，右肺下叶12例，其中36例患者为两处以上病变。89例患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰，36例患者伴有喘鸣，21例患者出现痰中带血，4例患者出现咯血，42例患者出现胸痛、胸闷不适，28例患者出现低热、盗汗、乏力、消瘦，18例患者无任何症状。胸部CT影像学表现：57例患者可见肺野斑片状条索状阴影，25例患者表现为肺不张或含气不全，13例患者可见阻塞性肺炎，28例出现肺内纹理增粗，12例出现胸腔积液，29例患者未见明显异常。参与研究的患者均经过患者及家属的知情同意，并随机分为对照组48例和治疗组57例。

二、研究仪器

冷冻手术治疗机为库兰K300，德国爱尔博牌冷冻探针，Olympus BF 1T260电子支气管镜。

三、支气管镜冷冻治疗

1. 术前准备: 患者常规行心电图，血常规、凝血系列、动脉血气、肝肾功能检查及支气管镜术前常规检查。术前患者禁用任何抗凝、抗血小板药物。术前6 h禁食水。

2. 治疗方法: 参与本研究的所有病例均给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合全身化疗2周以上，对照组继续给予上述全身化疗方案，治疗组则在全身化疗基础上给予患者冷冻治疗，方法如下：给予患者2%丁卡因雾化麻醉0.5 h后，使用BF-1T260型电子支气管镜，经口或者经鼻插入到气道，察看气道内情况，并吸取气道内分泌物，明确病变部位后，经支气管镜操作孔道插入冷冻探针，将冷冻探针插入病变组织，由助手踩踏冷冻机脚踏板，启动冷冻程序，温度设置为-70 ℃，病变组织会很快凝结成冰球1～3 min后，松开踏板，冰球自然融化，复温后可再行1～3次冷冻-复温周期，移动探针，将镜下所见病变组织全部冷冻为止(此过程称为冻融)，也可以冷冻探针在病变组织内形成冰球时，将探头及其黏附的组织取出(此过程称为冻切)，根据病变组织情况及临床需要选取冻融或者冻切。每周行冷冻治疗1次。两组患者均可给予相应对症支持治疗，并观察患者治疗1个月后病情变化情况。

四、观察指标

1. 患者一般情况评估疗效判定标准: 显效：临床症状完改善，胸部影像学原肺不张完全复张，支气管病灶完全吸收，管腔通畅，黏膜光滑；有效：临床症状部分改善，胸部影像学原肺不张部分复张，支气管镜下仍有充血水肿，但形成的气道狭窄较前减轻1/2或2/3；无效：临床症状无改善，胸部影像学仍表现肺不张，支气管病变很少吸收或无吸收，局部病变无改善。总有效率 =显效例数+有效例数/总病例数×100 %。

2. 气促评分: 按照美国胸科协会的气促评级标准进行评级[10]，具体评分如下：0级：正常；1级：快步行走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。

五、统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后及两组之间比较采用t检验。计数资料行卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、两组患者基线情况

两组患者基本临床情况，见表1。两组年龄、性别、病程等无显著差异(P<0.05)，两组间具有可比性。

二、两组患者疗效对比

经过一个月的治疗，对照组患者一般情况好转，总有效率达到71.91%，治疗组患者经过全身抗结核治疗及多次冷冻治疗后，患者总有效率高达91.23%，治疗效果好于对照组，见表2。

表1　两组患者基本临床情况(n)

表2　两组治疗效果变化(n)

三、两组患者气促情况变化

支气管结核患者多数伴有不同程度的气促表现，治疗前两组患者气促评分相近，没有统计学意义。治疗1个月后，两组患者气促症状较前明显改善，冷冻治疗组与对照组相比，P<0.01，结果具有统计学意义，见表3。

±s)

注：aP<0.01vs. 治疗前;bP<0.01vs. 对照组

四、两组患者并发症情况

两组患者治疗过程中均未出现严重的并发症，对照组患者中3例出现痰中带血，5例出现胸痛加重。给予冷冻治疗的患者中，5例术中出现少量出血，经过镜下给予凝血酶冻干粉或者注射用血凝酶出血停止，4例出现胸痛，未做特殊处理，一周内自行缓解，1例患者出现呼吸困难，给予患者少量激素减轻病变部位水肿即缓解。所有患者均未出现明显的气胸、大出血、脓胸、心脏骤停等严重并发症。

讨论

近年来随着肺结核发生率逐年增多，支气管结核的发病率也有攀升趋势，支气管结核多数继发于肺结核，也有少部分是独立于肺结核存在的。国外文献报道，活动性肺结核患者中约有10%～40%并发EBTB[11-14]。张广宇[15]也曾观察1992例进展期肺结核患者行纤维支气管镜检查，发现单纯肺结核1 198例，肺结核合并EBTB 794例，肺结核伴EBTB发病的发病率高达39.86%。其多发于肺上叶或者主支气管，尤其以左侧多见，少部分可累及气管。支气管结核破坏性强，传染性大，诊断率低，误诊率高，予全身抗结核治疗效果差，常常导致气管、支气管狭窄，造成远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等，是临床医生面临的一大难题[4]。近年来，全身抗结核基础上联合介入技术在支气管结核治疗方面已经取得了巨大的进展，研究显示[1, 16-17]：镜下局部给药在充血水肿型及糜烂坏死型患者治疗中起到了很好的疗效；针形电刀、氩气刀、冷冻治疗明显减轻糜烂坏死型及肉芽结节型患者并发症，并缩短了患者痊愈时间；气道瘢痕型给予患者球囊扩张治疗，缓解患者症状，保持气道及肺组织通气；对于气管软骨破坏者可植入支架治疗。在支气管结核患者中，溃疡型患者溃疡表面大多覆盖有较厚的白色伪膜，伪膜增厚或脱落都可造成管腔狭窄或堵塞，肉芽结节型病变类似肿瘤样肿块，两种病变组织均含水量较多，所以本研究着重观察冷冻治疗在溃疡型及肉芽结节型支气管结核患者中的疗效。

冷冻治疗是一种物理的治疗方法，1986年英国学者Maiwand首次用冷冻治疗气管内肿瘤，并取得了成功。现已广泛应用于支气管疾病的治疗中。其原理是将液态的CO2或氮通过小孔释放，膨胀制冷使温度降到-70 ℃，主要作用机制为[18]：①冷冻使组织细胞崩解，直接造成局部细胞死亡；②在反复冻融的过程中，细胞内外的冰晶碾磨破坏细胞内的细胞器，影响细胞代谢，局部血流瘀滞坏死，使局部组织细胞坏死、脱落；③冷冻治疗产生和释放大量的特异性抗原，刺激炎症细胞产生特异性抗体，提升机体免疫力。冷冻治疗主要包括冻融和冻取。冻融治疗为将冷冻探针插入到病变组织持续地冷冻1至3 min，直至冷冻镜下可见全部病变组织。冻取主要为在冷冻的状态下将探头及其粘附的组织取出。冷冻治疗主要适应于腔内病变，并且组织含水量较多的肉芽组织，因此，对含水量较少的气管软骨影响小，因此极少发生气道穿孔。魏宝楚等[8]曾观察78例支气管结核并发气管狭窄患者经纤维支气管镜下冷冻治疗后，均取得较好的疗效，并且全部过程中无严重并发症。也曾有多名学者报道了溃疡坏死型、肉芽增殖型支气管结核行电子支气管镜下冷冻治疗总有效率均为90%以上，同时患者气促程度及肺功能明显好转[19-20]。我们选取的57例支气管结核患者冷冻治疗后均未出现严重并发症，仅有5例术中出现少量出血，镜下给予止血药即止，无气胸、气管破裂等并发症。同时，治疗1个月后，冷冻治疗组总有效率高达91.23%，治疗效果明显强于全身抗结核治疗组，与文献报道相一致。值得注意的是在我们观察的气管内病变患者，冷冻治疗后病变部位可出现黏膜水肿，暂时性加重气道狭窄，会造成患者呼吸困难，术后宜给予患者少量激素，减轻水肿。

综上所述，全身抗结核治疗结合支气管镜下冷冻治疗溃疡型及肉芽结节型支气管结核患者治疗效果明显，安全、可靠，并发症少，患者症状明显改善，提高了生活质量，部分患者免除外科手术的痛苦，值得在临床中推广应用。

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(本文编辑：王亚南)

钱卫生，薄丽艳，陈敏，等. 支气管镜下冷冻治疗支气管结核的疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 13-16.

Analysis of the efficacy of bronchoscopic cryotherapy for bronchial tuberculosisQianWeisheng,BoLiyan,ChenMin,LiWangping,PanLei,WangYan,JinFaguang,MuDeguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy and safety of 105 cases of patients with endobronchial tuberculosis treated by bronchoscopic cryotherapy. MethodsFrom January 2014 to October 2015 in Tangdu Hosptial respiratory department , chose the 105 patients diagnosed as endobronchial tuberculosis, and randomly divided into two groups, 48 cases in control group, 57 cases in treatment group. The control group received conventional systemic chemotherapy, and the treatment group was treated with local freezing treatment on the basis of systemic chemotherapy. The total efficiency, shortness of breath score and complications of patients were collected after 1 months of treatment. ResultsAfter one month of treatment, the total effective rate of the treatment group (91.23%) was significantly higher than the control group (71.91%). Before treatment, the shortness of breath score of the treatment group and the control group of patients were similar(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05). After treatment, the shortness of breath symptoms of two groups were significantly improved, especially for the treatment group(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41, P<0.05). ConclusionsThe effect of treatment of bronchial tuberculosis with bronchoscopic cryotherapy is obvious, safe and reliable, the complications are few, and the prognosis is good.

【Key words】Endobronchial tuberculosis;Ulcer type bronchial tuber culosis;Tuberculosis of the granuloma of the granuloma;Cryotherapy

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Mu Deguang, Email: deguang@fmmu.edu.cn

中图法分类号：R562

文献标识码：A

通讯作者：穆德广，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.004