两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用

陈　林，曹晓翼，石　梅，李　巧，郑浩天，刁永书

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)



两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用

陈林，曹晓翼，石梅，李巧，郑浩天，刁永书

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]比较钝针扣眼穿刺法与锐针绳梯穿刺法对血液透析动静脉内瘘的影响，为临床选择合理有效的内瘘穿刺方式提供依据。[方法]采用临床随机对照研究设计，将在我院血液净化中心采用动静脉内瘘行维持性血液透析治疗的60例病人随机分为钝针扣眼穿刺组和锐针绳梯穿刺组各30例。钝针扣眼穿刺组由专人建立隧道并采用钝针扣眼穿刺，锐针绳梯穿刺组则采用锐针进行绳梯穿刺，3个月后比较两种不同穿刺方法对内瘘一次穿刺成功率、渗血率、感染率以及病人疼痛评分的影响。[结果]钝针扣眼穿刺组病人一次穿刺成功率高于锐针绳梯穿刺组，钝针扣眼穿刺组病人的渗血率与疼痛评分均低于锐针绳梯穿刺组，两组病人内瘘感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]钝针扣眼穿刺可提高内瘘一次穿刺成功率，减少穿刺点渗血，减轻病人穿刺疼痛感，不增加感染的发生。

关键词:钝针扣眼穿刺；锐针绳梯穿刺；动静脉内瘘；血液透析

血液透析(Hemodialysis)是慢性肾衰竭病人有效的替代治疗方法。良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的关键，其中动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是维持性血液透析病人的最佳选择。AVF穿刺方法目前主要有区域穿刺法、绳梯穿刺法和扣眼穿刺法3种[1]。区域穿刺法易导致内瘘血管瘤和血管狭窄的发生，已逐渐被淘汰。较为常用的是锐针绳梯穿刺，即每次透析治疗时改变穿刺部位，但由于我国病人体型关系，动静脉内瘘血管相对较短，该穿刺方法在我国的应用受到一定限制。钝针扣眼穿刺技术是指护士采用锐针以相同的角度在同一位置反复穿刺，直到穿刺隧道形成后改用钝针穿刺的方法[2]。钝针扣眼穿刺技术虽在国外开展较早，但国外的相关研究以横断面调查研究与前后对照研究为主，临床随机对照研究较少且样本量相对较小。本研究对钝针扣眼穿刺法与锐针绳梯穿刺法应用于血液透析病人内瘘穿刺的临床效果进行比较，旨在探索更为科学合理的内瘘穿刺方法。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象本研究采用临床随机对照研究，将2012年4月—2014年6月在我院血液透析中心采用AVF作为血管通路行血液透析治疗并符合纳入标准的病人按照随机数字表法随机分为钝针扣眼穿刺组和锐针绳梯穿刺组。纳入标准：①年龄≥18岁；②行血>液透析治疗；③AVF作为血管通路且血管长度>>10 cm；④血液透析治疗每周3次；⑤内瘘流量>500mL/min; ⑥自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①认知损害或精神疾患；②采用CUFF导管或临时导管作为血管通路；③急症血液透析；④准备肾移植或行腹膜透析治疗；⑤ AVF已形成动脉瘤。通过两样本均数比较的方法计算每组样本量为25例，加上20%的样本流失率，两组所需样本量各为30例，最终每组病人30例。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组采用锐针绳梯穿刺方法，由当班的责任护士以内瘘穿刺锐针(16G)按照绳梯穿刺法实施穿刺，每次穿刺距离上一次的穿刺点0.5 cm～1.0 cm。治疗结束时，恰当压迫穿刺点，按压力度以既不出血，又能扪及血管两端搏动或震颤为宜，按压时间一般为20 min～30 min。干预组采用钝针扣眼穿刺方法，由同一名经过钝针扣眼穿刺技术培训并考核合格的护士负责隧道的建立：①首次穿刺采用内瘘穿刺锐针以20°～25°角进针，进入血管后放低角度，平行推入；②由同一名护士以同样皮肤穿刺点、同样穿刺角度、同样穿刺深度进行锐针穿刺7次～14次；③护士自觉皮下隧道形成即改用钝针扣眼穿刺。钝针扣眼法的具体穿刺步骤：①穿刺前常规消毒后去扣眼穿刺处血痂并再次消毒；②使用钝针从扣眼处以25°角进针，轻轻旋转并缓慢送入血管，如果护士感觉穿刺困难，则>再使用普通锐针穿刺3次；③治疗结束局部按压5 min～10 min。

1.2.2评价指标本研究的主要观察指标为病人的一次穿刺成功率、穿刺点渗血率、感染率及病人的疼痛程度。病人一次穿刺成功率、穿刺点渗血率、感染率由护士在每次治疗时进行记录。一次穿刺成功即穿刺一次后顺利建立血管通路并进行血液透析；穿刺点渗血指穿刺时、透析中和透析结束后24 h内穿刺处出现渗血；穿刺点感染指穿刺点周围出现红、肿、痛或脓性分泌物。病人疼痛评估采用数字评分量表NRS[3]，分级标准:0分为无痛；1分～3分为轻度疼痛；4分～6分为中度疼痛；7分～10分为重度疼痛。

2结果

2.1两组一般资料钝针扣眼穿刺组男17例，女13例；年龄25岁～72岁，平均54.3岁。原发性疾病：糖尿病肾病9例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎11例，其他3例。内瘘建立时间3个月至8年；血流量240 mL/min～350 mL/min。锐针绳梯穿刺组男14例，女16例；年龄22岁～76岁，平均54.5岁。原发性疾病：糖尿病肾病6例，高血压肾病10例，慢性肾小球肾炎9例，其他5例。内瘘建立时间5个月至7.5年；血流量240 mL/min～320 mL/min。两组病人年>龄、性别、原发病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究过程中，锐针绳梯穿刺组因病人肾移植失访1例。

2.2两组病人一次穿刺成功率、穿刺点渗血率与局部感染率比较干预3个月后，钝针扣眼穿刺组病人接受钝针穿刺899次，锐针绳梯穿刺组病人接受锐针穿刺898次，两组病人一次穿刺成功率、穿刺点渗血率与局部感染率见表1。

表1　两组病人内瘘一次穿刺成功率、渗血率与感染率比较 　例次(%)

2.3两组病人内瘘穿刺疼痛程度比较(见表2)

表2　两组病人内瘘穿刺疼痛程度比较　次(%)

3讨论

血液透析是终末期肾脏病病人替代治疗的有效方法之一，血管通路是实现血液透析治疗的基础，是血液透析病人的生命线。血管通路的功能直接影响病人血液透析的效果及生活质量。动静脉内瘘是当前血液透析病人首选且广泛应用的永久性血管通路，然而随着病人透析龄的延长、人口老龄化以及糖尿病、高血压、周围血管疾病的发病率逐年增加，自体动静脉内瘘的建立愈加困难，其相关并发症也越来越多。而穿刺处渗漏和血肿是AVF最常见的并发症，并可增加内瘘血栓和内瘘闭塞的风险[4]。因此，合理有效的动静脉内瘘穿刺方法对于延长动静脉内瘘的使用寿命具有重要意义。

本次研究中钝针扣眼穿刺组病人的一次穿刺成功率高于锐针绳梯穿刺组，而钝针扣眼穿刺组病人的穿刺点渗血率明显低于锐针绳梯穿刺组，与胡兰芳等[5-6]研究结果类似。提示与锐针穿刺技术相比较，钝针扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率、减少穿刺点渗血的发生，这可能是由于钝针扣眼穿刺由专人建立隧道后，穿刺难度下降，同时对血管的损伤减少相关。本研究结果亦显示，两组病人的内瘘感染率无统计学意义，这说明规范化的操作不会增加内瘘感染率，也有可能与本研究随访时间较短，难以监测钝针穿刺技术导致的远期感染并发症有关。

担心使用内瘘带来的穿刺疼痛是影响血液透析病人选择动静脉内瘘作为血管通路的原因之一。本研究中钝针穿刺组病人感知的疼痛程度明显低于锐针穿刺组病人，与国外文献报道一致[7-8]，提示钝针扣眼穿刺可有效降低病人感知的疼痛，提高病人血液透析治疗的依从性。

4小结

钝针扣眼穿刺技术与传统的锐针穿刺技术相比较，可有效提高一次穿刺成功率，降低穿刺点渗血，减轻穿刺局部疼痛，进行规范化操作，不会增加穿刺部位感染发生率，具有临床推广应用的价值。但是，由于本次研究对象的观察周期较短，钝针扣眼穿刺技术远期效果尚需要进一步随访与观察。

参考文献：

[1]Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannulation skills[J].Nephrol Nurs J，2005，32(6):611- 617.

[2]叶有新.血液透析血管径路的建立与维护新进展[M].北京:军事医学科学出版社，2014：8.

[3]Tuteja AK，Biskupiak J，Stoddard GJ，etal.Opioid- induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non- cancer pain [J].Neurogastroenterol Motil，2010 22(4):424-430.

[4]Lee T，Barker J，Allon M.Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis:risk factors and consequences[J].Am J Kidney Dis，2006，47(6):1020- 1026.

[5]胡兰芳，曾锦，李香娥，等.钝针扣眼穿刺法在动静脉内瘘中的应用及观察[J].护理实践与研究，2012，10(10):34- 36.

[6]MacRae JM，Ahmed SB，Atkar R，etal.A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients [J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7(10):1632- 1638.

[7]Ball LK.The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation[J].Nephrol Nurs J，2006，33(3):299- 304.

[8]Toma S，Shinzato T，Fukui H，etal.A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique[J].Nephrol Dial Transplant,2003，18(10):2118- 2121.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015- 04- 13；修回日期：2016-01-12)

中图分类号：R471

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.024

文章编号：1009-6493(2016)03B-0967-02

作者简介陈林，主管护师，本科，单位：610041，四川大学华西医院；曹晓翼、石梅、李巧、郑浩天、刁永书(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院。

基金项目2014年四川省科技计划项目，编码：2014SZ0095。