循证护理对减少全膝关节置换术后出血的影响

蔡丽霞　吴长福　李雪琴　罗素冰　胡洪欣　陈君玉

[摘要] 目的 研究全膝关节置换术后采用循证护理对控制切口出血、减少不必要输血的应用效果。 方法 选取2015年3～5月未建立循证护理小组前行全膝关节置换术患者45例作为对照组，另选取2015年8～10月建立循证护理小组后行全膝关节置换术患者47例作为观察组。对照组采用常规护理，观察组采用循证护理，比较两组患者术后切口引流量、输血率及医生对护士的护理满意度。 结果 观察组切口引流量及输血率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。观察组医生对护士护理满意度上升到97.87%，与对照组的66.67%比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 循证护理使护理更具科学依据，能显著减少全膝关节置换术后出血量及输血率，促进患者康复，也使得医生对护士护理满意度大大提高，值得推广。

[关键词] 全膝关节置换术；循证护理；引流量；输血率

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0154-04

[Abstract] Objective To study the application effects of using evidence-based nursing in controlling incision hemorrhage and reducing unnecessary blood transfusion after total knee replacement. Methods 45 cases who conducted total knee replacement from March to May 2015，before set up evidence-based nursing group，were selected as control group.47 cases who conducted total knee replacement from August to October 2015，afterset up evidence-based nursing group，were selected as observation group.Patients in control group were used routine nursing，and patients in observation group were used evidence-based nursing.Incision flow，blood transfusion rate and doctor on the nursing satisfaction after operation in two groups were compared. Results The incision flow and blood transfusion rate in observation group were obvious less than that in control group，and the difference was statistically significant （P<0.05 or P<0.01）.The doctor on the nursing satisfaction in observation group increased to 97.87%，which was 66.67% in control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing makes nursing with more scientific basis.It can obvious reduce postoperative bleeding and blood transfusion rate，promote recovery and increase the doctor on the nursing satisfaction.It is worth to popularize.

[Key words] Total knee replacement；Evidence-based nursing；Drainage volume；Blood transfusion rate

随着我国逐步进入老龄化社会，老年性膝关节病越来越多。全膝关节置换术（THA）是解决重度膝关节病的有效手术方法，目前该手术在我院已广泛展开，但由于手术创面大、手术时间相对长、止血困难、术后早期引流速度较快、量也较多，致患者常出现大量失血及高输血率，临床上可见引流量高达960 ml的病例，输血率为16%～37%[1]。输血会增加免疫反应、传播疾病风险，同时也加重患者的经济及精神负担[2-3]，影响患者早期关节锻炼，延长卧床时间，使下肢静脉血栓形成和呼吸道感染发生率增多，从而导致住院时间延长。随着手术器械、手术技术、术中控制性降压及术中止血药应用的不断成熟，THA术中出血量明显减少，但仍然有部分患者因术后切口出血过多需要输血，尤其术后初期，时有失血性休克的发生。因此，手术后如何采取必要的护理手段稳定患者的病情，控制术后出血，减少不必要的输血一直也是临床上关注的焦点。循证护理是在循证医学基础上衍生出来的概念，是以有价值、可信的科学结果为证据，提出问题、寻找证据、运用实证对患者实施最佳的护理[4]。为此，科室于2015年6月起建立循证护理小组对全膝关节置换患者术后采用循证护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3～5月未建立循证护理小组前行THA患者45例作为对照组，2015年8～10月建立循证护理小组后行THA患者47例作为观察组。对照组中男16例，女29例，年龄60～92岁，平均（69.9±5.7）岁。观察组中男17例，女30例，年龄58～93岁，平均（67.3±5.6）岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、体质、病情、术前对手术了解程度、术前各项检查、麻醉方式及手术术式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①初次单侧THA且术前心理及血压控制稳定；②意识清楚、智力正常，能够配合完成量表检查；③术前血常规、凝血全套及肝肾功能检查均未见明显异常；④均签署知情同意书并报我院伦理委员会批准；⑤手术由同一组医生完成，都在腰硬联合麻醉下手术，术中所有患者生命体征稳定，不需要输血，且切口内均放置直径5 mm硅胶管引流，并且引流通畅。

排除标准：①活动性内出血及出血性疾病；②正使用抗凝药物或凝血障碍者；③既往有血栓病史者或术前下肢静脉彩超查及血栓者；④相关数据缺失患者；⑤急性感染及免疫性疾病者；⑥有严重并发症及晚期肿瘤等严重全身性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

按常规做好术前各项检查，了解并掌握患者的基础血压，高血压者给予监测血压及降压治疗。若术前有使用利法沙班或低分子肝素等预防深静脉血栓形成（DVT）药物者应停止用药24 h以上，对于服用阿司匹林、华法林或非甾体类药物的患者，术前7 d停药。病情稳定，手术许可，按医嘱做好术前准备后送手术室手术治疗。术后了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、补液量以及留置的引流管情况等，术后常规予以心电监护、氧气吸入，患肢梯度压力弹力绷带包扎，用枕头抬高患肢，高于心脏20～30 cm，切口周围前2～3天置冰袋冷敷，每4小时更换一次，切口引流管均采用持续自然引流。术后12 h内给予抗凝血药物预防DVT，以后每隔24小时使用一次。加强巡视，密切观察病情，并做好记录。高血压者继续给予降压治疗，如果患者出现心率加快、血压明显低于本身基础血压及血氧饱和度下降，切口又过度渗血或引流液过多时应及时报告医生并积极抢救，遵医嘱快速补液输血，防止失血性休克的发生，及时复查血常规。一旦肢体恢复感觉，即鼓励患者行足趾活动及踝关节的被动背伸、拓屈及旋转活动及股四头肌等长收缩训练。术后24 h，切口引流量明显减少，给予拔管。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上实施循证护理。具体做法如下。

1.2.2.1 建立循证护理小组

科室在护士长的带领下于2015年6月初建立THA循证护理小组，成员包括护士长、责任护士、辅助护士。小组成员要具备查阅文献并能分析文献的科学性、可靠性、实用性的能力。围绕尽可能减少THA术后出血量这一问题，结合平时工作及临床经验提出不同意见，共同制订出护理改进方案。

1.2.2.2 确定循证问题

经过2个月的积极筹备，最终确定术后要改进的问题包括早期抬高患肢高度、冰敷、切口引流管夹闭方式、抗凝剂应用时间等。

1.2.2.2.1 循证的依据及实施。THA术后垫高患肢20～30 cm，可促使血液、淋巴液的向心性回流，减轻患肢肿胀及出血。研究前常规组均用一次性枕头予以垫高患肢，但一次性枕头容易被压扁，也容易移位，稍有不注意，很难保证患肢所要达到的高度。罗丽莉等[5]将下肢抬高60°，大腿部的静脉血液比大腿根部以上部位所受到的重力势能大，能更快促进患者下肢深静脉血液进行回流，从而减少术后伤口的渗血及引流量。循证后，观察组术后早期将患肢放置在60°的坡形下肢抬高垫上，2～3 d后切口不易出血再改用普通枕头垫高20～30 cm以增加患者舒适度。

1.2.2.2.2 冰敷能促进毛细血管收缩，减轻创伤局部肿胀、关节内出血及疼痛。乜红臻等[6]将局部冰敷加持续被动运动联合应用于关节置换术后，证实尽早膝关节周围置冰袋，可促进毛细血管收缩，减少关节内出血，减轻疼痛，促进术后关节早期功能锻炼。研究前膝关节周围置冰袋，但冰敷过程中由于多种原因常致冰袋滑动移位且易外漏、易污染切口，引起感染也达不到有效的按压止血目的，若再应用CPM训练器，两者往往不能兼顾。循证后，观察组应用由李亚妹等[7]研制的自制复合层状止血冰盐袋，袋的一层放置颗粒冰块，另一层放置盐粒，两边用松紧带绑定，宽度适宜，冰面向下，这样不但减少局部出血，盐袋加压止血的目的，也不需要患者、家属、护士频繁固定，自控性强，再加之柔软、富有弹性、保冷性强，与CPM训练器功能锻炼时间共赢，更能符合患者需求。

1.2.2.2.3 为了预防术后切口内血肿影响切口愈合或渗透至皮下组织，减少积血带来的吸收热及细菌感染，术后切口内放置引流管持续引流已成为常规。由于关节置换术后失血主要发生在开始几小时，因此有些研究者[8-10]提出，术后早期夹闭引流管，既能通过切口内血肿填塞效益减少出血，又能在松开引流管后，发挥切口引流作用减少切口并发症。汤俊峰等[11]研究也证明术后早期夹闭4～6 h对减少切口出血意义更大。循证比较后，观察组确定引流管通畅后即持续夹闭引流管6 h后，再开放引流夹子，起始2 h内应特别注意引流量及切口敷料渗血情况，异常情况及时报告，根据医嘱开放或关闭引流管。长时间留置引流管有可能导致一系列的并发症，例如，切口延迟愈合、血肿及DVT[12]，24 h后拔除切口引流管。

1.2.2.2.4氨甲环酸（TXA）是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少THA围术期的失血量，降低输血率，已被大多数骨科医生所肯定并在术中应用[13]。但TXA的抗纤溶作用可能加重DVT的风险。因此使用TXA后如何及时、有序地序贯使用抗凝血药预防DVT，从而达到抗纤溶和抗凝血的平衡，即在不增加DVT的基础上最大限度减少出血、降低输血率是重点[14]。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[15]推荐，常规使用使用抗凝血药物的起始时间在术后12 h，但为平衡止血和抗凝血的矛盾，使用TXA后可能需要提前使用抗凝血药物。胡旭栋等[16]提出术后6～12 h根据引流量的变化小剂量使用抗凝血药物的方法可取得满意效果，可以基本平衡止血和抗凝血的矛盾，同时还指出术后抗凝血药物（口服Ⅹa因子抑制剂或低分子肝素）的使用应在术后6 h后、每小时引流量<30 ml时首次进行，最迟不超过12 h，之后每隔24小时使用一次。本研究术中每一个患者均使用TXA控制术中出血。循证比较后，观察组都在夹闭切口引流管6 h后开放引流，密切观察开夹后第1小时及第2小时引流量，无异常一般在术后8 h内使用抗凝血药物，本研究只有1例由于术后切口引流液较多而在术后第12小时内应用。

1.3 观察指标

1.3.1 术后引流量

在外科手术出血量是评价手术损伤大小的重要指标之一，术后切口引流量做为显性出血之一，是术后观察的重点，能侧面衡量患者的失血情况。因此，各时间段引流量可作为两组不同护理成效的比较指标。

1.3.2 输血率

患者失血过多最终需要输血。本研究的输血标准为Hb<70 g/L，但患者Hb≥70 g/L且出现精神状态差、生命征不稳等严重失血症状，由主管医生判断是否需要输血。

1.3.3 医生对护士的护理满意度

利用问卷调查把改进的四个问题，即早期抬高患肢高度、冰敷、切口引流管夹闭方式、抗凝剂应用时间各记25分。每个问题又各划分改进方案、执行经历、护理效果。其中改进方案及执行经历各8分，护理效果9分，总分>90分视为非常满意，81～90分为比较满意，71～80分为尚可，≤70分为不满意。满意度（%）=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，重复测量的资料采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段引流量的比较

观察组术后6 h开放引流管10 min得出的引流量作为术后头6 h引流量，结果显示，两组不同时间段引流量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组输血率的比较

对照组45例中术后有11例患者需要输血，输血率为24.44%。观察组47例中术后有2例患者需要输血，输血率为4.26%。两组输血率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 医生对护士护理满意度的比较

医生对护士护理满意度由原来的66.67%上升到97.87%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

3.1 循证护理对减少THA术后出血的必要性

对照组中护理人员往往容易用曾经学过的知识及临床经验为THA患者提供护理，有时候就是发现问题，也不思改进，安于现状或盲目地服从医生的指示，如切口周围简单放置冰袋，却不考虑患肢需要功能锻炼；切口引流管持续自然引流及应用抗凝药盲目服从，观察及执行时间也较随意等。另外THA是大手术，术中不容易止血，出血也相对较多，术后如果继续出血，对多数老年患者来说，本身各生理功能减退，再加之代偿能力降低，无疑是雪上加霜，临床上常见患者由于术后出血过多，表现为面色及口唇苍白、意识淡漠、血压下降，收缩压甚至降到70～80 mmHg、心率达到100/min以上、SpO2降至90%以下、切口敷料渗血或引流量过多、尿量减少等。一旦发现，医护人员必争分夺秒展开救治，快速补液。急查血常规示：Hb<70 g/L，输血势在必行。上述情况不仅给患者及家属造成心理负担，也增加了医护人员的工作量及书写时间。所以对照组给予常规护理，有明显的缺陷及漏洞，改进护理方式是发展所趋。偱证护理能很好地将临床研究证据应用在实践中，提高了工作效率，所以对THA应用循证护理控制术后出血有很大必要性。

3.2 循证护理对减少THA术后出血的优越性

通过THA循证护理，护理人员拓宽了知识面，还启发了其解决问题的能力，积极主动地将最佳的研究证据应用于临床。从表1看出对照组术后6 h切口引流量明显多于观察组，随着时间的推移，两组引流液均逐减说明了早期夹闭引流管对减少切口出血简单可行，加上60°的坡形下肢抬高垫、自制复合层状止血冰盐袋及序贯有序地抗凝方法，综合措施使得观察组各时间段引流量及输血率明显低于对照组。此种做法不但激发了护理人员自身思维的成展，也提高了个人的工作技能、临床经验及工作效率，有效阻止了患者术后出血，不但降低了患者及家属的精神经济负担，也解决了临床用血紧张的问题，更能避免用血有可能导致的并发症；不但促使患者早日康复，也得到了医生的充分肯定，充分证明了循证护理对THA的优势所在。

综上所述，为了减少THA术后的出血量，采用循证护理，针对所发现的问题进行改进，不但能充分调动护理人员的积极性，而且降低了THA术后出血量及输血率，提高了护理满意度，值得推广。

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（收稿日期：2015-12-22 本文编辑：卫 轲）