巧囊或其他原因所致的卵巢储备功能下降患者IVF/ICSI助孕结局的比较

李晓霞　吴慧慧　孙秀静　王娜

[摘要] 目的 比较巧囊（子宫内膜异位囊肿）所致的卵巢储备功能下降与其他原因所致的卵巢储备功能下降患者的体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）助孕结局。 方法 选取2014年10月～2015年7月于本中心198例IVF/ICSI助孕年龄<40岁的卵巢储备功能下降的患者（共计311个周期），按是否合并巧囊（术后或未手术）分为两组。A组：合并巧囊的卵巢储备功能下降患者；B组：非合并巧囊的卵巢储备功能下降患者。采用回顾性病例对照分析，分别比较两组患者的基本情况、控制性超促排卵相关数据、实验室相关数据及妊娠结局。 结果 两组患者在辅助生殖技术（ART）方案、超促排卵方案、Gn起始量、Gn总量、获卵数、2PN数、优势胚胎数、移植胚胎数、移植率、妊娠率、流产率、异位妊娠率、单胎妊娠率及多胎妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。巧囊所致卵巢储备功能下降患者的平均年龄显著低于非巧囊组[（33.67±0.34）岁 vs （35.04±0.19）岁，P<0.01]；基础促卵泡生成激素（FSH）显著低于非巧囊组[（9.85±0.46）mIU/ml vs （11.79±0.34）mIU/ml，P<0.01]，但是巧囊所致的卵巢储备功能下降的患者，其好胚率显著低于非巧囊组（13.76% vs 25.42%，P<0.01）。 结论 巧囊所致的卵巢储备功能下降与非巧囊所致的卵巢储备功能下降相比，其优质胚胎率显著下降，可见巧囊在导致卵巢储备功能下降的同时还会使得卵子质量下降。

[关键词] 巧囊；卵巢储备功能下降；妊娠率

[中图分类号] R714.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0032-05

[Abstract] Objective To compare IVF/ICSI promoting gestation outcomes of patients with ovarian reserve function decline that result from artful bursa （ovarian endometrial cyst） or from other reasons. Methods 198 ovarian reserve function decline patients from October 2014 to July 2015 in our center whose IVF/ICSI promoting gestation age were less than 40 years were selected from our center （a total of 311 cycles）.Patients were divided into two groups according to whether combined with artful bursa （postoperative or not operation） or not： group A，ovarian reserve function decline patients combined with artful bursa；group B，varian reserve function decline patients did not combine with artful bursa.The basical situation，control over stimulate ovulation related data，laboratory related data and gestation outcomes of two groups were compared by using retrospective case-control analysis. Results There were no statistical significance between two groups in ART project，over stimulate ovulation project，Gn initial amount，Gn total amount，get ovum number，2PN number，advantages embryo number，number of transferred embryos，transplantation rate，pregnancy rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate，single pregnancy rate and multiple pregnancy rate （P>0.05）.Although the average age of ovarian reserve function decline patients that result from artful bursa was obvious lower than non artful bursa group [（33.67±0.34） years vs （35.04±0.19） years，P<0.01] and basical FSH was obvious lower than non artful bursa group [（9.85±0.46） mIU/ml vs （11.79±0.34） mIU/ml，P<0.01]，the good embryo rate was obvious lower than non artful bursa group （13.76% vs 25.42%，P<0.01）. Conclusion Comparing the ovarian reserve function decline between result from artful bursa and non artful bursa，the good embryo rate has decreased obviously.So，we can preliminarily conclud that artful bursa also make the egg quality decline at the same at leading to decrease ovarian reserve function.

[Key words] Artful bursa；Ovarian reserve function decline；Pregnancy rate

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的任何部位而引起的一种疾病。大多数学者认为，EMs所致的不孕是通过多种因素、多个环节影响机体免疫、生殖内分泌功能、子宫内膜容受性、盆腔的解剖结构和内环境等共同作用从而降低和损害生育功能。在我国，有7%～10%的女性患有不孕症，其中因EMs所致的不孕症占25%～35%。随着体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术的不断提高，临床治疗方案的不断完善，越来越多的不孕患者已通过辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）获得了良好结局。但是，在诸多不孕的影响因素里，因EMs行IVF-ET助孕的患者的临床结局仍略逊于其他原因者。卵巢型子宫内膜异位的占内膜异位症患者的17%～44%[1]。据报道2.4%～13.0%的患者会在巧囊（子宫内膜异位囊肿）术后发生卵巢储备功能下降[2]，另外巧囊术后IVF的成功率仍不会得到显著的改善，周期取消率高，种植率和妊娠率低。接近10%的年龄<40岁的女性，其卵巢反应性较正常下降（非EMs性），但又不能严格地被定义为卵巢早衰。这类患者的IVF/卵胞桨内单精子注射（ICSI）结局是否会优于内膜异位症所致的卵巢储备功能下降患者，目前存在一定争议。本研究的目的在于比较巧囊所致的卵巢储备功能下降与其他原因所致的卵巢储备功能下降患者的IVF/ICSI助孕结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年10月～2015年7月于本中心198例IVF/ICSI助孕的卵巢储备功能下降的患者（共计311个周期），按是否合并巧囊（术后或未手术）分为两组。A组：合并巧囊的卵巢储备功能下降患者；B组：非合并巧囊的卵巢储备功能下降患者。

入组标准：①年龄<40岁；②既往腹腔镜或开腹手术确诊巧囊或超声及CA125提示巧囊；③窦卵泡计数<5个或月经第2～3天促卵泡生成素（FSH）≥8 mIU/ml或FSH/黄体生成素（LH）≥3.6；④卵巢储备功能下降状态持续12个月；⑤无烟酒等不良嗜好。

排除标准：①6个月内存在激素类药物和免疫抑制剂使用史；②子宫内膜炎；③盆腔结核；④自身免疫性疾病、肝脏疾病、内分泌疾病；⑤子宫腺肌症；⑥多囊卵巢综合征；⑦恶性肿瘤疾病史；⑧染色体异常（如脆性X基因）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床监测及处理

所有患者均采用个体化促排方案（根据患者年龄、体重指数、既往超促排卵史、具体卵巢储备情况等），当至少2个卵泡直径≥18 mm时停止注射FSH或人绝经期促性腺激素（HMG），确定注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日，注射HCG 10 000 IU（36±2）h后由同一名医师在B超引导下经阴道取卵。精子采集需丈夫禁欲3～7 d，在取卵后1～3 h手淫获得精液。

1.2.2 实验室处理

1.2.2.1受精IVF操作 取卵后，将卵吸入培养皿中，每孔加入约10万个活动精子。22～24 h后将培养皿置于显微镜下观察受精情况。

1.2.2.2 ICSI操作 将已在5%CO2培养箱培养4 h的卵吸入含80 IU/ml的透明质酸酶中反复抽吸，暴露裸卵，立即移入装有人输卵管液（HTF）+10%人工血清代用品（SSS）的培养皿中反复冲洗，以稀释透明质酸酶，选取精子，用Holding针固定卵子，用吸有精子的注射针穿入卵子胞质，迅速吐出精子及胞质，抽出注射针。放回培养箱培养，22～24 h后将培养皿置于显微镜下观察受精情况。

1.2.2.3 胚胎移植 取卵后72 h，选择1～3个优良胚胎移植。使用黄体酮注射液60 mg/d，或加用HCG进行黄体支持。

1.2.3 IVF/ICSI结局的评价

妊娠诊断标准胚胎移植后4～6周B超下见宫内孕囊或流产后病理切片见绒毛组织为临床妊娠。

1.3 主要结果测量

1.3.1 患者的基本特征

患者的平均年龄、BMI、基础FSH、窦卵泡计数（AFC）、不孕年限、不孕类型。

1.3.2 超促排卵相关指标

ART方案、控制性超促排卵方案、Gn起始量、Gn用量、促排天数、HCG注射日E2水平、HCG注射后E2水平及HCG注射日内膜厚度。

1.3.3 实验室指标

获卵数、获卵率、2PN数、受精率、优质胚胎数、优质胚胎率。

1.3.4 周期结局

移植胚胎数、临床妊娠率、单胎、双胎、三胎、流产率、异位妊娠率及种植率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况的比较

经比较，巧囊所致卵巢储备功能下降患者的平均年龄显著低于非巧囊组[（33.67±0.34）岁 vs （35.04±0.19）岁，P<0.01]；基础FSH显著低于非巧囊组[9.85±0.46） mIU/ml vs （11.79±0.34） mIU/ml，P<0.01]；原发不孕比例显著高于非巧囊组（73.17% vs 56.33%，P<0.01）。而两组患者在BMI、不孕年限方面比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者临床促排指标的比较

两组患者在ART方案、控制性超促排卵方案、Gn起始量、Gn持续时间、Gn总量、HCG注射日E2、HCG注射后E2及HCG注射日子宫内膜厚度等比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组患者实验室指标的比较

两组患者在平均获卵数、平均2PN数、优质胚胎数、获卵率及受精率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），而巧囊所致的卵巢储备功能下降的患者，其好胚率显著低于非巧囊组（13.76% vs 25.42%，P<0.01）（表3）。

2.4 两组患者妊娠结局下周期数的比较

两组患者在移植率、平均移植胚胎数、妊娠率、单胎、双胎、三胎、流产率、异位妊娠率及种植率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3 讨论

本研究显示，虽然巧囊组患者的平均年龄及基础FSH值均显著小于非巧囊组，但是前者的好胚率却也显著低于后者。因此，合并巧囊的患者在卵巢储备功能下降的同时，其卵母细胞的质量也会出现一定程度的下降。巧囊所致的卵巢储备功能下降究其原因或许有以下几点：①巧囊核除术后造成正常卵巢组织的丢失；②电凝导致的卵巢组织血供受损；③局部严重的炎性反应过程导致的自体免疫反应。Hernandez-Valencia等[3]研究认为，EMs患者卵巢储备功能下降是可能因为EMs患者腹腔内具有高浓度的细胞因子及活化巨噬细胞等不良因素对患者的卵巢功能造成不良影响。Gupta等[4]发现，EMs患者腹腔液中超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的浓度低于卵巢正常者，而脂质过氧化物、一氧化氮（NO）[5]和氧自由基的浓度高于卵巢正常者。高浓度的NO和氧自由基刺激巨噬细胞产生更多的NO，形成恶性循环，使EMs患者的腹腔环境进一步恶化。还有研究发现神经因子对卵巢卵泡生长产生不利影响[6]。Buyuk等[7-8]发现，卵巢储备功能下降者卵巢内卵泡液中脑源性神经营养因子（BDNF）水平下降，而神经生长因子（NGF）水平上升，而EMs患者卵泡液中两者的变化趋势同前者，说明EMs患者的卵巢储备功能也处于下降状态。还有研究发现EMs本身造成的腹腔内非细菌性炎症对卵巢功能造成影响[9]。Rombauts等[10]在研究中出现，EMs患者卵巢与盆腔内其他脏器如输卵管、肠管等发生粘连并形成纤维化，影响卵巢局部的微循环，构成卵巢储备功能下降的风险因素。Raffi等[11]的一项系统回顾分析表明，EMs患者行囊肿剥除术后其血清抗苗勒管激素水平显著降低。EMs患者卵巢本身可能发生明显病变，卵巢内窦卵泡生成AMH的能力减退，AMH量的减少又加快了原始卵泡的募集以及消耗，从而形成一系列的恶性循环，导致原始卵泡库的减少，造成内膜异位症患者的卵巢功能下降。

Somigliana等[12]发现卵巢内膜异位囊肿可损害卵巢内血管分布，降低卵巢对促性腺激素的反应，从而降低卵巢储备。另有学者报道卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术可能影响卵巢对超促排卵的反应[13]。但是本研究并未发现巧囊组的卵巢反应性有所下降。Garcia-Velaseo等[14]比较了未经手术的卵巢内膜异位症囊肿患者和经过手术剔除的卵巢内膜异位症囊肿患者，发现两者对卵巢刺激的反应无差异，因而认为，这类患者对卵巢刺激反应不佳的原因是卵巢内膜异位症囊肿本身，而不是手术对卵巢的影响。

EMs的患者可能存在卵泡发育受损，卵泡液中激素浓度发生改变。Du等[15]的研究发现卵泡液中的炎症因子如PGE2α、PGF2α和TGF-β2等浓度升高，芳香化酶水平下降，影响卵泡发育及卵子质量。卵母细胞的发育包括生长和成熟两个阶段，其成熟与卵泡的生长相伴进行。同时，卵母细胞通过广泛的缝隙连接，局部因子的自分泌及旁分泌功能与周围的颗粒细胞进行信息交流，构成统一的整体。因此，从卵泡液的成分及颗粒细胞方面对卵母细胞质量进行的研究越来越广泛，而卵母细胞分泌因子（oocyte secreted factor，OSF）的发现又为研究卵母细胞质量、预测胚胎质量及妊娠结局提供了新的思路。在众多卵母细胞因子中，生长分化因子-9（growth differentiation factor，GDF-9）是最早被发现的对卵泡发育具有重要作用的一类因子，并且有研究发现，以正常妇女作对照，严重EMs妇女经腹腔镜穿刺大卵泡的卵泡液中，GDF-9水平下降明显[16]。EMs患者血清、卵泡液中GDF-9浓度以及颗粒细胞上GDF-9蛋白和mRNA表达水平下降，其可能通过影响卵泡发育、卵母细胞及胚胎质量，使EMs患者的临床妊娠率、胚胎种植率偏低，流产率偏高。另外，内膜异位症患者的卵泡液中孕酮和IL-6水平显著升高，同时血管内皮生长因子的浓度显著下降[17]，从而导致了卵母细胞质量下降，进而胚胎质量下降。另有研究表明EMs患者卵母细胞周围的颗粒细胞凋亡明显增加，颗粒细胞受损，一方面甾体激素合成缺陷，另一方面对卵子的营养支持减少，导致卵子质量下降、成熟度降低，这些最终导致胚胎质量的降低。

越来越多的研究表明，EMs患者的在位内膜接受胚胎能力下降，致其着床失败，直接导致了不孕[18]，即子宫内膜容受性与不孕密切相关。研究显示，约50%的EMs患者子宫内膜中整合素αVβ3表达缺失[19]，其通过与激活素A、细胞粘附分子（CAM）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和细胞外基质（ECM）、芳香化酶P450及同源框基因A10（HOX A10）等作用影响子宫内膜容受性。MMP-9是一种降解细胞外基质的金属蛋白酶，在子宫内膜种植窗口期强阳性表达，可加强蛋白水解酶活性，完成ECM转化，促进子宫内膜蜕膜化，改善内膜容受性，更利于胚胎植入。整合素αVβ3与MMP-9共同存在于细胞表面并具有生物活性。在增殖期，EMs患者的MMP-9高表达使血管异常增殖，而种植窗口期MMP-9和整合素αVβ3表达减少，子宫内膜功能成熟滞后容受性下降。正常月经周期中，雌孕激素通过协同作用共同影响子宫内膜容受性。EMs患者通过改变类固醇激素的水平，使子宫内膜容受性下降[20]。正常妇女胚胎植入子宫内膜时雌激素受体下调，但EMs妇女胚胎植入子宫内膜时雌激素受体上调。目前普遍认为，孕激素诱导子宫内膜表达整合素，而雌激素抑制整合素的表达[19]。在子宫内膜种植窗口期，各种机制导致的E2进一步累积，增加的雌二醇会拮抗孕激素的生成[21]，使子宫内膜容受性下降。本研究并未发现两组患者在妊娠率、着床率方面存在统计学差异，然而A组HCG日内膜厚度与B组相比，有降低趋势，妊娠率却无显著差异，可能与本研究样本量有限有关。

综上所述，巧囊所致的卵巢储备功能下降与非巧囊所致的卵巢储备功能下降相比，优质胚胎率显著下降，提示巧囊在导致卵巢储备功能下降的同时还会使得卵子质量下降。由于本研究样本量小，存在一定的局限性，且因为时间问题，无法随访至晚期妊娠甚至分娩，但是仍能在一定程度上表明EMs患者的卵母细胞质量下降，其妊娠率较正常患者降低。

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（收稿日期：2015-12-03 本文编辑：卫 轲）