硬膜外腔注射生理盐水预防剖宫产腰穿后头痛的效果观察

王鹤　王文法

[摘要] 目的 观察硬膜外腔注射生理盐水预防腰硬联合麻醉下行剖宫产腰穿后头痛的效果。 方法 选取2013年5月～2014年5月在我院接受剖宫产的184例患者。采用随机数字表法，将患者分为对照组（C组）和研究组（R组），每组92例。两组均于腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。C组在腰硬联合麻醉腰麻成功后直接放置硬膜外导管；R组在腰硬联合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理盐水才放置硬膜外导管。麻醉成功后，保持血流动力学稳定。术后均采用患者自控静脉镇痛。安返病房后均去枕平卧6 h，并随访患者5 d。记录两组术后发生头痛的例数；麻醉成功后，记录两组麻醉的最高阻滞平面、低血压发生率及需要应用麻黄碱提升血压的患者例数。 结果 与C组比较，R组的最高阻滞平面相对更高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组低血压发生率及需应用麻黄碱患者的比例差异无统计学意义（P>0.05）。C组有7例患者在术后48 h内发生头痛，发生率为7.6%，R组则无一例患者发生头痛，两组头痛发生率差异有统计学意义（P<0.05）。C组7例头痛患者中，6例经治疗后好转出院，1例出院后1个月余好转。 结论 剖宫产患者在腰硬联合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理盐水能较好地预防腰穿后头痛。

[关键词] 腰穿后头痛；剖宫产；腰硬联合麻醉；硬膜外腔；生理盐水

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0049-04

[Abstract] Objective To observe the effect of epidural injection of normal saline via epidural space preventing post-lumbar puncture headache for caesarean section under combined spinal-epidural anesthesia. Methods From May 2013 to May 2014，184 patients undergone caesarean section in our hospital were selected.By a random number table，they were evenly divided into control group （group C） and research group （group R），and there were 92 cases in each group.Caesarean section was implemented under combined spinal-epidural anesthesia in both groups.In group C，epidural catheter was directly implanted after the success of combined spinal-epidural anesthesia.In group R，5 ml normal saline was injected via epidural space right away after the success of combined spinal-epidural anesthesia，then epidural catheter was implanted.After the success of anesthesia，haemodynamics was maintained stable.Patient controlled intravenous analgesia was used after surgery.After patients were returned to the ward safely，and they were lying in horizontal position without pillow for 6 h，and patients were followed up for 5 days.The number of headache after surgery in two groups was recorded，and after successful anesthesia，the highest block plane of anesthesia，occurrence rate of hypotension and cases of increasing blood pressure using ephedrine in two groups was recorded respectively. Results Compared with group C，the highest block plane of group R was relatively higher，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference of occurrence rate of hypotension and proportion of patients using ephedrine between two groups （P>0.05）.In group C，7 patients had headache within 48 h after operation，the incidence rate was 7.6%，and there was no headache in group R，and there was a statistical difference of occurrence rate of headache between the two groups （P<0.05）.Among 7 patients with headache C group，6 patients were cured to become better to leave hospital，1 case become better after more than 1 months leaving hospital. Conclusion For patients with caesarean section，injection of normal saline via epidural space right away after successful combined spinal-epidural anesthesia can better prevent post-lumbar puncture headache.

[Key words] Post-lumbar puncture headache；Caesarean section；Combined spinal-epidural anesthesia；Epidural space；Normal saline

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）发展至今，因麻醉技术的进步包括麻醉医师穿刺水平的提高及腰麻穿刺针的型号、类型得到空前优化，使其并发症尤其是腰麻穿刺后头痛（post-lumber puncture headache，PLPH）的发生率大大降低，目前已成为国内剖宫产最常用的麻醉方法，然而在临床麻醉实践中发现，剖宫产患者PLPH的发生率较其他手术患者高。有研究表明[1-2]，患者的年龄、性别是临床引发PLPH不可控制的危险因素。随着年龄的增加，PDPH发生率是逐渐下降的，患者20～29岁是16%，40～49岁是8%，50～59岁是4%。另外，女性的发生率明显高于男性，而产科患者一般都是相对比较年轻的女性，因此发生率相对较高。该并发症常使产妇不能哺乳、难以建立母婴之间的感情等，导致医患关系紧张，为医患纠纷埋下隐患，因此，对剖宫产患者而言，PLPH的预防非常重要。本研究旨在探讨剖宫产患者CSEA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理盐水预防PLPH发生的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者和（或）家属签署知情同意书。选取2013年5月～2014年5月在我院于CSEA下行剖宫产的184例足月妊娠患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～35岁。采用随机数字表法，将患者随机分为对照组（C组）和研究组（R组），各92例。C组：平均年龄（28±4）岁，平均身高（159±6）cm，平均体重（77±8）kg，平均孕龄（37±2.5）周；R组：平均年龄（29±3）岁，平均身高（161±3）cm，平均体重（73±5）kg，平均孕龄（37±2.1）周。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：①妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病；②前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂；③患者有腰痛及腰椎手术史，有偏头痛或腰穿后头痛等病史，有滥用药物、酗酒、大量吸烟史；④体重指数>35 kg/m2；⑤术前血小板计数<70×109/L和（或）凝血四项指标超出正常范围上限的30%；⑥腰硬联合麻醉效果不确切。

1.2 研究方法

所有患者入室后常规监测心电图、血压、呼吸、脉搏氧饱和度等指标，并开放静脉通路，以15 ml/（kg·h）的速度输注乳酸钠林格液进行扩容。所有患者均采取右侧卧、俯首屈髋屈膝的标准体位。使用一次性腰硬联合麻醉穿刺包（河南新乡驼人医疗器械有限公司），选取腰3～4椎间隙穿刺。常规消毒铺巾后，行硬膜外穿刺，确定穿刺针到达硬膜外腔且回抽无脑脊液和血液后，置入笔尖式25G腰麻针，待脑脊液流出至针尾以1 ml/10 s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）1.6 ml，完成蛛网膜下腔阻滞后拔除腰麻针。R组在置入硬膜外导管前经硬膜外穿刺针将5 ml生理盐水注入硬膜外腔后方置入硬膜外导管。C组不注射生理盐水，直接将导管置入硬膜外腔。操作完成后，两组患者均取平卧位并向左侧倾斜15°～30°，加快输液速率，及时调整麻醉平面。当收缩压下降幅度达基础值的30%或收缩压<80 mmHg时，静脉注射麻黄碱6～12 mg。关腹时通过硬膜外导管给予吗啡2 mg/5 ml。麻醉成功后，保持血流动力学稳定。术后均采用患者自控静脉镇痛。回病房后均常规去枕平卧6 h。随访患者5 d，记录术后头痛发生情况。

1.3 观察指标

记录两组术后发生头痛的例数。麻醉成功后记录两组麻醉的最高阻滞平面、低血压发生情况及需要应用麻黄碱提升血压的患者例数。

1.4 PLPH的诊断标准

美国头痛协会对腰麻后头痛的诊断标准：①坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样痛、血管活动性头痛为主。可伴有颈部强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐；②有腰穿操作经历；③头痛于腰穿后5 d内出现；④头痛症状1周内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗后缓解。诊断成立的条件是：①+②/③/④。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组最高阻滞平面的比较

与C组比较，R组最高阻滞平面相对更高，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。两组低血压发生率及需应用麻黄碱提升血压患者的比例差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2 两组PLPH发生率的比较

C组有7例患者在术后48 h内发生头痛，发生率为7.6%。R组无一例患者发生头痛，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。C组发生头痛的患者，经积极治疗后，4例在头痛发生后7 d内好转，2例10 d好转。6例患者在头痛好转后出院，1例在出院后1个月余好转。

3 讨论

任何原因引起的硬脊膜破裂均可导致硬脊膜破裂后头痛的发生。本研究主要讨论正常腰麻穿刺后的头痛问题，即PLPH。

PLPH的发生机制[3-5]：①硬脊膜刺破后脑脊液（CSF）由刺破口持续渗出，当渗出量大于生成量或者CSF大量流失使CSF容量减少，出现颅内低压，导致CSF对大脑的“支撑垫”作用削弱，脑组织失去了CSF的托浮力量而下坠，当患者直立时，重力作用使大脑产生一种机械性向下的吸引力，刺激锚定于脑膜上的痛敏结构而产生体位性头痛。②CSF容量减少导致的颅内低压使脑血管内外压力差增加引起脑血管机械性扩张。另外，CSF容量减少导致脑腺苷酸受体活化使神经递质释放增加引起动静脉血管扩张。脑血管扩张后刺激位于血管中的痛敏感组织产生血管活动性头痛。

研究表明[1，6]，PLPH的发生率与穿刺针的型号、类型有密切关系。22号穿刺针有较高的PLPH发生率，为5.4%～26%，25～27号针可有效降低PLPH发生率。斜面有创针和笔尖式无创针的PLPH发生率有明显区别，笔尖式无创针的PLPH发生率较低。本研究所使用的腰麻针虽然是较细的25号笔尖式无创针，但仍对硬脊膜造成不可避免的损伤，麻醉后CSF仍可外流至硬膜外间隙，加之硬膜外间隙存在一定的负压，加剧了CSF外流。研究组患者在CSEA腰麻成功后向硬膜外注腔注射生理盐水预防PLPH的机制可能是：①注射生理盐水能使硬膜外腔局部负压消失而提高了硬膜外腔的压力，导致硬膜囊受压来提高CSF的压力；②减少CSF和蛛网膜下腔之间的压力差，从而减少CSF的丧失；③注入的生理盐水可通过硬脊膜刺破口渗入蛛网膜下腔从而增加CSF容量。本研究向硬膜外腔注射5 ml生理盐水的患者术后头痛发生率明显低于对照组，表明CESA腰麻成功后即预防性注射生理盐水可以较好地防止PLPH的发生。很多研究也表明[7-10]，硬膜外或鞘内填充生理盐水能很好地防治意外刺破硬脊膜后头痛的发生，其机制与本研究相似，但这些的研究目的主要是为了预防及治疗意外刺破硬脊膜后头痛的发生，而本研究主要针对PLPH的预防，对于PLPH应该是预防第一，因此更具有临床意义。

对于对照组发生头痛的患者，采取积极综合治疗措施后均好转，这些措施主要包括以下几方面[11-15]。①一般治疗：患者绝对卧床休息，适当加大补液量来增加CSF及喝含咖啡因的饮料如咖啡；②药物治疗：采用非甾体类抗炎镇痛药、氯胺酮、地塞米松、恩丹西酮及氨茶碱等治疗；③心理治疗；④若上述治疗后头痛无缓解甚至加重，可考虑采用硬膜外自体血补丁来治疗。

本研究结果显示，研究组的最高阻滞平面比对照组高，其原因可能是硬膜外腔注射生理盐水后扩充了硬膜外腔的容量，通过硬膜囊的物理挤压作用，增加了蛛网膜下腔的药物向头端扩散，从而使平面升高，差异虽有一定的统计学意义，但两组的低血压发生率和需应用麻黄碱的比例差异无统计学意义，说明研究组平面升高并无明显临床意义，但在临床实践中仍应密切关注平面的升高可能导致呼吸、循环系统抑制。

综上所述，剖宫产患者在CESA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理盐水能有效预防PLPH，无明显不良反应，不失为一种安全、简便、有效的方法，值得在临床上应用。

[参考文献]

[1] Bradbury CL，Singh SI，Badder SR，et al.Prevention of post-dural puncture headache in parturients：a systematic review and meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（4）：417-430.

[2] Valenca MM，Amorim JA，Moura TP.Why don′t all individuals who undergo dura mater/arachnoid puncture develop postdural puncture headache？[J].Anesth Pain Med，2012，1（3）：207-209.

[3] Femandez E.Headaches associated with low spinal fluid pressure[J].Headache，1990，30（3）：122-128.

[4] Arevalo-Rodriguez I，Ciapponi A，Munoz L，et al.Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，7：CD009199.

[5] Sachs A，Smiley R.Post-dural puncture headache：the worst common complication in obstetric anesthesia[J].Semin Perinatol，2014，38（6）：386-394.

[6] 李俊，周东红，张伟.细针引导与普通腰麻穿刺术后并发症的比较[J].南通大学学报（医学版），2011，31（4）：299-300.

[7] 陈燕，周朝明.硬膜外腔填充生理盐水防治穿破硬脊膜后头痛[J].中华实用中西医杂志，2005，18（22）：1631-1632.

[8] 唐培培，冯宝红.鞘内注射生理盐水预防及治疗硬脊膜穿破后头痛[J].吉林医学，2013，34（21）：4261.

[9] 车向明，张文钰.硬膜外持续泵注盐水用于预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的临床观察[J].北京医学，2015，37（5）：470-472.

[10] Peach MJ，Doherty DA，Christmas T，et al.The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics：a randomized，blinded clinical trial[J].Anesth Analg，2011，113（1）：126-133.

[11] 柏刚，郭绍明.综合预防措施减少硬膜穿破后头痛的效果[J].江苏医药，2015，41（4）：473-474.

[12] 吴川杰，连亚军，张璐，等.静脉注射氨茶碱治疗硬脊膜穿刺后头痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2015， 21（8）：617-618.

[13] 廖琴，鄢建勤，易小彬.硬膜穿破后头痛与硬膜外自体血补丁[J].临床麻醉学杂志，2013，29（8）：828.

[14] 袁丽丽，徐德朋.硬膜外自体血充填治疗重度腰穿后头痛[J].临床军医杂志，2015，43（5）：546.

[15] Stein MH，Cohen S，Mohiuddin MA，et al.Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture—a randomized controlled trial[J].Anaesthesia，2014，69（4）：320-326.

（收稿日期：2015-11-06 本文编辑：许俊琴）