硬膜外腔注射生理盐水对腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉阻滞平面的影响

王鹤++王文法

摘要：目的 观察腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻成功后经硬膜外导管向硬膜外腔注射生理盐水对麻醉阻滞平面的影响。方法 选取ASAⅠ～Ⅱ级、50岁以下行腹式子宫全切的患者120例，随机分为对照组（C组）和研究组（R组），每组各60例。腰硬联合麻醉操作完成后两组均取平卧位。R组经硬膜外导管向硬膜外腔注射10ml生理盐水。C组则不注射生理盐水。每隔2min用钝针测定感觉阻滞平面直至平面固定。连续三次所测阻滞平面相同者为最高阻滞平面。记录两组阻滞平面达T6的时间、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时间。阻滞平面固定后所有患者均给予辅助药。术中视麻醉效果，可适时再给予适量辅助药及向硬膜外腔追加适量局麻药。并记录术中追加局麻药及辅助药的情况。记录低血压发生率、麻黄碱使用量、并发症发生情况及手术时间、失血量、输液量等。记录麻醉医师及手术医师分别对每一个患者麻醉效果的评价结果。结果 R组感觉阻滞平面达T6的时间以及达最高阻滞平面的时间均较C组短。差异均有统计学意义（P<0.05）。R组最高阻滞平面较C组高。C组有12例追加了局麻药，R组无1例追加，差异有统计学意义（P<0.05）。C组有9例发生恶心呕吐，R组无1例发生，差异有统计学意义（P<0.05）。两组低血压发生率及麻黄碱使用量差异无统计学意义（P>0.05）。R组麻醉效果明显优于C组。结论 腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻醉成功后经硬膜外导管注射10ml生理盐水能明显改善麻醉效果。

关键词：腰硬联合麻醉；麻醉阻滞平面；硬膜外腔；生理盐水；腹式子宫全切

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）同时兼备了腰麻和连续硬膜外麻醉的优点。迄今为止，基层医院绝大多数妇科盆腔手术基本均采用CSEA。有研究表明[1]，从患者及外科医生对麻醉是否满意方面来比较，腹式子宫全切采用CSEA的效果明显优于连续硬膜外麻醉。然而，在临床实践中发现，CSEA下行腹式子宫全切时，仍有部分患者发生头侧麻醉阻滞平面过低的情况，使患者承受不必要的痛苦并使手术操作的难度增加。针对该情况，我们采取CSEA成功后经硬膜外导管向硬膜外腔注射生理盐水的措施来提高麻醉平面，取得较好麻醉效果。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 该研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者和/或家属签署了知情同意书。选取ASAⅠ～Ⅱ级、年龄40～50岁、身高155～160cm拟在CSEA下行腹式子宫全切术的120例患者。采用随机数字表法，将患者随机分为对照组（C组）和研究组（R组）（n=60）。研究对象排除标准：①合并高血压、糖尿病、心脏病；②合并神经系统任何疾病；③有腰痛及腰椎手术史；④体重指数>35kg/m2；⑤术前血小板计数低于70×109/L和/或凝血四项指标超出正常范围上限30%；⑥拒绝接受CSEA及预期CSEA穿刺困难者。

1.2方法 所有患者入室后常规监测心电图、血压、呼吸、脉搏氧饱和度，并开放上肢静脉通路，以15ml·kg-1·h-1的速度输注乳酸钠林格氏液进行扩容至少20min。所有患者均采取右侧卧、俯首屈髋屈膝的标准体位。使用一次性腰硬联合麻醉穿刺包（河南新乡驼人医疗器械有限公司），选取腰3～4椎间隙穿刺。常规消毒铺巾后，行硬膜外穿刺，确定穿刺针到达硬膜外腔且回抽无脑脊液和血液后，置入笔尖式25G腰麻针，待脑脊液流出至针尾以1ml/10s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）R组2.4ml（12mg），C组3ml（15mg），完成蛛网膜下腔阻滞后拔除腰麻针，放置并固定硬膜外导管，麻醉操作完成后两组均取平卧位。R组经硬膜外导管向硬膜外腔注射10ml生理盐水。C组则不注射生理盐水。感觉阻滞平面固定后所有患者均辅以2mg咪唑安定及1ug/kg的芬太尼。若术中发生麻醉不完善的情况，可以向硬膜外腔追加适量0.5%的罗哌卡因并视情况追加适当的镇静和/或镇痛药。当收缩压下降幅度达基础值的30%或收缩压低于80mHg时，静脉注射麻黄碱6～12mg。关腹时通过硬膜外导管给予吗啡2mg/5ml。术后均采用患者自控静脉镇痛。回病房后均常规去枕平卧6h。

1.3观察指标 麻醉操作成功取平卧位并在R组注射生理盐水后2min用钝针测定感觉阻滞平面，之后每隔2min测一次平面直至平面固定。连续3次所测阻滞平面相同者为最高阻滞平面。记录阻滞平面达T6的时间、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时间。记录术中硬膜外腔追加局麻药的情况，低血压发生率，麻黄碱使用量，并发症发生情况及手术时间（从切皮到缝皮完毕的时间）、失血量、输液量等。记录麻醉医师及手术医师分别对每1例患者的麻醉效果评价结果。

1.4麻醉效果评价标准 Ⅰ级：麻醉完善，肌肉松弛，无牵拉反应，完全不需要辅助药也可顺利完成手术。Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻微牵拉痛，给辅助药后可以完成手术。Ⅲ级：麻醉不完善，牵拉痛明显，肌松较差，患者呻吟躁动，给辅助药后勉强完成手术。Ⅳ级：需改全麻方能完成手术。

1.5统计分析 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以x±s表示，用t检验。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者年龄、身高、体重、失血量、输液量、手术时间等组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

注：组间比较差异无统计学意义，P>0.05

2.2与C组比较，R组感觉阻滞平面达T6的时间以及达最高阻滞平面的时间均较短，差异有统计学意义（P<0.05）。R组最高阻滞平面较C组高。R组所有患者术中均无需追加局麻药，而C组有12例追加了局麻药，差异有统计学意义（P<0.05）。C组有9例发生恶心呕吐，R组无1例发生，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组低血压发生率及麻黄碱使用量、恶心呕吐发生率组间比较无统计学意义（P>0.05）。

注：组间比较差异有统计学意义，P<0.05。

2.3麻醉医师与手术医师分别对患者进行麻醉效果评价的结果，见表3。R组未出现麻醉效果高于Ⅱ级的患者。而C组Ⅲ级及Ⅳ级患者在追加咪唑安定及芬太尼后麻醉效果改善不明显，11例患者均同时在硬膜外腔追加局麻药才完成手术，1例患者经上述处理后仍需改为全麻才能完成手术。

注：组间比较差异有统计学意义，P<0.05。A：麻醉医师，S：手术医师

3讨论

腹式子宫全切术对麻醉的要求很高，即要求麻醉至少达到镇痛完善、腹肌松弛、无牵拉痛等，因此CSEA的平面需达到要求方能完成手术。在本研究中，CESA成功后硬膜外注射生理盐水患者的麻醉阻滞平面明显优于未注射生盐水患者。为什么会出现这种现象呢？

其实是硬膜外容量扩充（epidural volume extension，EVE）机制在发挥作用。自上世纪90年代起至今，国外一些研究发现、发展、完善并充分利用EVE机制[2～5]。这些研究一致认为EVE机制的实质是"容积"和"充顶"效应，即硬膜外注射生理盐水形成容量充顶硬膜囊，从而"挤压"脑脊液，迫使局麻药在蛛网膜下腔内扩散。本研究中，R组腰麻用药量是12mg，而C组是15mg，由于R组在硬膜外注射了10ml生理盐水，从而感觉阻滞平面达T6的时间以及达最高阻滞平面的时间均较C组短，且最高平面达T4也较C组高。腰麻用药量的减少并没有引起术中肌松或镇痛不足的情况，而是产生了较好的麻醉效果。R组的最高阻滞平面虽比C组高，但两组低血压发生率及麻黄碱使用量无差异。说明腹式子宫全切术采用椎管内麻醉时感觉阻滞平面完全可以高达T4且能减少麻醉并发症的发生，正如R组无恶心呕吐等发生，C组却有9例患者发生明显恶心呕吐。但在临床实践中仍应密切关注平面升高可能导致呼吸、循环系统的抑制。

本研究发现，如果在患者出现牵拉痛时才采取处理措施，一般处理效果都不太理想。故C组有12例患者出现牵拉痛后虽积极硬膜外腔追加局麻药、静脉追加辅助药等，但仍有11例患者勉强完成手术，而有1例无法处理，改全麻才完成手术。R组未出现麻醉效果高于Ⅱ级的患者，因此术中麻醉管理非常轻松。

综上所述，CESA伴EVE可以产生较好的麻醉效果，且该方法简便、安全、经济，可以在临床上推广应用。

参考文献：

[1]N Swarnkar，A Ghosh，A Yadav.Sequential combined spinal epidural block superior to epidural block for total abdominal hysterectomy in patient and surgeons perspective：double blind randomized control trial[J].The Internet Journal of Anesthesiology，2007，18（2）.

[2]Blumgart C H，Ryell D，Dennison B，et al.Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anesthetic[J].Br J Anaesth，1992，69（5）：457-460.

[3]Stienstra R，Dahan A，Alhadi B Z，et al.Mechanism of action of an epidural topup in combined spinal epidural anesthesia[J].Anesth Analg，1996，83（2）：382-386.

[4]Lew E，Yeo S W，Thomas E，et al.Combined spinal-epidural anaesthesia using epid-ural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery：a prospective，randomized，double-blind study[J].Anesth Analg，2004，98（3）：810-814.

[5]Agarwal A，Garg R，Joshi A，et al.Combined spinal epidural anaesthesia with epidural volume extension technique for hysterectomy in patient with unpalliated cyanotic heart disease-a case-report[J].Acta Anesth Belg，2010，61：159-161.

编辑/许言