电生理监测下经颞下锁孔入路手术切除岩斜区上段脑膜瘤效果观察

王骥，魏胜程，于锐，姜军，曲春城

(山东大学第二医院，济南250033)



电生理监测下经颞下锁孔入路手术切除岩斜区上段脑膜瘤效果观察

王骥，魏胜程，于锐，姜军，曲春城

(山东大学第二医院，济南250033)

目的总结术中电生理监测下应用颞下锁孔入路手术治疗岩斜区上段脑膜瘤的治疗经验。方法 选择岩斜区上段脑膜瘤7例，采用耳前直切口颞下锁孔入路进行手术治疗，上抬颞叶后循岩骨走行切开小脑幕，对中上斜坡脑膜瘤予以完全切除。术中电生理监测面神经、三叉神经及后组颅神经。结果 7例患者中，达到Simpson Ⅰ级切除6例，1例由于肿瘤广泛侵及海绵窦及后颅窝，行Simpson Ⅱ级切除。7例术中均无动眼神经损伤。1例因术中发现滑车神经与小脑幕无法分离而切断滑车神经，术后无明显临床症状。7例术后均无新发的神经功能障碍，无手术感染及皮下积液发生。结论 术中电生理监测下经颞下锁孔入路手术治疗岩斜区上段脑膜瘤可达到较好的切除效果，并可避免对面神经、三叉神经及后组颅神经的损伤。

颞下锁孔入路；岩斜区；脑膜瘤；电生理监测

岩斜区脑膜瘤是指肿瘤基底位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩骨嵴的脑膜瘤[1]，位置深在，常累及多条脑神经及血管结构，手术显露困难，手术难度大，对肿瘤的全切率较低。既往对岩斜区上段脑膜瘤通常采用颞下入路或扩大翼点入路手术切除，对岩斜区中下段脑膜瘤采用乙状窦前入路切除，但以上手术入路均需要磨除岩骨的部分骨质，特别是乙状窦前入路，需要将岩骨后部骨质磨除，骨质缺损大，术后脑脊液漏及皮下积液发生率高。随着神经电生理技术的广泛应用，术中应用电生理监测技术能够明显减少手术造成的不可逆神经损伤，最大程度地保留患者的神经功能，改善预后。2012年1月以来，我们在术中电生理监测下，采用耳前直切口颞下锁孔入路手术治疗岩斜区上段脑膜瘤7例，效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料岩斜区上段脑膜瘤患者7例，男3例、女4例，年龄30～60岁、平均51岁。临床表现为头痛、头晕，其中4例表现为一侧阵发性头痛，自颞部向头顶部放射；患侧听力下降1例；突眼1例；复视2例；一侧眼球活动受限2例。术前均行MRI检查，测量瘤体长径为3.5～6.0 cm、平均4.2 cm。肿瘤基底累及上斜坡与小脑幕交界3例，累及上中斜坡2例，其中1例侵及海绵窦内。

1.2手术方法均行电生理监测下颞下锁孔入路脑膜瘤切除术。均采用耳前直切口，患者取仰卧位，患侧肩部上抬10°～15°，根据病灶位置使头向对侧旋转45°～80°，使颧弓处于水平位。皮肤切口起自于耳前1 cm颧弓下缘，垂直向上延长5～7 cm。逐层切开皮肤及颞肌，骨膜下剥离，双关节乳突牵开器牵开，颅骨钻孔，铣刀形成骨窗，直径为3～4 cm，以磨钻磨除骨窗下缘的少量骨质至中颅窝底，下缘要求平颧弓根部，骨窗后缘在外耳孔前1 cm。术中注意勿损伤穿过颧弓下方近下颌关节处的面神经分支。剪开硬脑膜后，以脑压板轻抬颞底，释放脑脊液降低脑压，逐渐深入，至小脑幕游离缘，若肿瘤突出于幕上，此时即可显露肿瘤。肿瘤基底常位于小脑幕与上斜坡交界处的硬膜，自滑车神经后方将小脑幕游离缘切开，显露肿瘤，若肿瘤向下延伸至内听道下方，则需要磨除岩骨弓状隆起至破裂孔之间的部分骨质，骨质磨除后，可显露至颈静脉孔水平。分离肿瘤基底及脑干，分块切除肿瘤。肿瘤常包绕基底动脉及其分支和动眼神经、三叉神经等，沿蛛网膜层分离以减少对血管神经的损伤。海绵窦区手术时，首先确认动眼神经入海绵窦处，在其前或后方切开海绵窦壁，以防动眼神经损伤，切除时如出血汹涌时以明胶海绵或止血纱布填塞止血。肿瘤切除后一般不放置引流，缝合硬膜，骨瓣回置。

1.3术中电生理监测术中采用Medtronic kepoint四导监测设备，行体感诱发电位及肌电图监测。其中肌电图监测的导联为三叉神经的咀嚼肌、面神经的眼轮匝肌和口轮匝肌及副神经的斜方肌或胸锁乳突肌。术中体感诱发电位监测时，以潜伏期延长10%和(或)波幅降低50%作为报警参考[2]，及时提醒医师手术注意。肌电图监测时，如术中出现异常放电，则提示术中操作可能牵拉或机械刺激到相应的颅神经，及时提醒术者注意。

1.4疗效评价肿瘤的切除程度根据Simpson分级标准进行分级。Ⅰ级：肿瘤全切，并切除肿瘤累及的硬膜及颅骨；Ⅱ级：肿瘤全切，并电灼肿瘤附着硬膜；Ⅲ级：肿瘤全切，肿瘤附着的硬膜未做任何处理；Ⅳ级：肿瘤部分切除；Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。术后对患者进行临床观察、随访，记录术后并发症情况。

2　结果

7例患者中，6例达到Simpson Ⅰ级切除，1例由于肿瘤广泛侵及海绵窦及后颅窝，行Simpson Ⅱ级切除。7例术中均无动眼神经损伤。1例因术中发现滑车神经与小脑幕无法分离而切断滑车神经，术后无明显临床症状。7例术后均无新发的神经功能障碍，无手术感染及皮下积液发生。

3　讨论

后颅窝脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的10%，其中岩斜区脑膜瘤占50%左右[3]。由于后颅窝脑膜瘤部位深在，且与重要神经血管相邻，手术难度大，并发症发生率高。随着显微技术的发展，手术预后较以往有了明显提高，手术死亡率明显下降，但仍存在较高的术后并发症，包括脑神经损伤、脑脊液漏等，特别是术后听力障碍、面瘫、眼球活动障碍等，给患者生活带来较大影响[4,5]。手术治疗的目标是在保护神经功能的前提下，以最小的创伤对肿瘤全切除，以减少复发，降低手术并发症[6]。

根据岩斜区脑膜瘤的位置及肿瘤大小可采取不同的手术入路，常用的手术入路有传统颞下入路和乙状窦前入路[7]。传统颞下入路适用于切除岩斜区上段脑膜瘤，将颞肌向颧弓外下方翻转，手术通过颞肌反折缘和颞叶底面之间的间隙进行操作，切开小脑幕可显露脑干腹外侧面和基底动脉向下至三叉神经根水平[8]。此入路视线受颞肌发达程度的影响，观察鞍上方向时受限。传统颞下入路可通过去除颧弓增加对上方的海绵窦外侧壁、鞍区的显露，对基底动脉分叉部和三脑室底结构也有良好的显露效果。但去除颧弓增加了手术操作和医源性损伤，延长了手术时间，且可能引起相应的并发症，如面神经颞支损伤、术后颞下颌关节功能紊乱、腮腺损伤和容貌受损等[9]。

乙状窦前入路适用于切除中上岩斜区及范围较大的肿瘤[10]。开颅时需要暴露全部乳突和枕鳞外侧2/3，磨除岩骨后部骨质，乳突需要全部磨除，骨窗形成后可暴露自岩上窦至颈静脉之间和乙状窦前方硬脑膜。乙状窦前入路可较好地自侧方显露中上斜坡，而且术中可将乙状窦向后方牵开，增加操作空间，对中上岩斜区的肿瘤显露较好[11]，但开颅时需要做幕上下联合开颅，岩骨后部需要磨除，骨质缺损多，术中需要注意保护引流静脉[12]。该入路需要应用肌肉及脂肪等修补骨质缺损，术后脑脊液漏及积液的发生率高，常需要长期放置引流，增加了感染机会。

颞下锁孔入路简捷，手术创伤小，由于颞肌向两侧牵开，避免了传统颞下入路时颞肌瓣对术野的遮挡，骨窗下缘与颅中窝底相平，无需去除颧弓可直接到达颅底。此手术切口有效地避开了颞浅动脉及面神经分支，防止了相应手术损伤[13]。骨窗面积明显减小，通过磨除弓状隆起与破裂孔之间的部分骨质，可获得与乙状窦前入路相似的显露效果，对自颅底向上观察的视线无明显影响，且骨窗可限制脑压板对颞叶的过度牵拉，有利于保护颞叶表面的重要回流静脉。通过对岩骨骨质的磨除，可增加显露至颈静脉孔水平，此入路还可达海绵窦侧壁，进行大部分海绵窦的手术。该入路适用于处理鞍上区、岩斜区、脑干腹外侧、小脑幕切迹区、桥小脑角及内听道的病变[14]，对于Willis环后部动脉瘤也是一种良好的选择。本研究发现，采用颞下锁孔入路手术切除岩斜区上段脑膜瘤，6例达到Simpson Ⅰ级切除，1例行Simpson Ⅱ级切除，提示该入路对岩斜区上段脑膜瘤可达到较好的切除效果。

由于岩斜区脑膜瘤发现时均较大，肿瘤位于颅底近中线处，对脑干影响大，且常累及三叉神经、面神经及副神经，且与基底动脉及其分支关系密切，这就决定了手术的难度及神经功能保护的重要性。根据术中情况，如果体感诱发电位潜伏期和(或)波幅下降超过预警值，则提醒住术者注意，以及时调整手术方式。如果肌电图监测中出现异常放电，除去术中的单极、双极电凝等干扰，则提示相应的神经受到不同程度的刺激，提示术者轻柔操作，避免不必要的神经损伤。本研究发现，7例患者术中均无动眼神经、面神经、三叉神经损伤，术后均无新发的神经功能障碍，1例因滑车神经与小脑幕无法分离而切断滑车神经，术后无明显临床症状,提示电生理监测下手术可有助于对神经功能的保护。

我们体会，耳前直切口颞下锁孔入路手术治疗岩斜区上段脑膜瘤具有以下优点：①简化了开颅过程，较颞下入路及乙状窦前入路磨除骨质少，手术显露良好，适用于岩斜区中上段肿瘤的手术治疗。②此手术入路可避开众多脑神经，避免对小脑组织的过度牵拉及对静脉窦的损伤，还可同时处理向天幕上、下生长的肿瘤部分。③此手术入路造成的骨质缺损轻微，术后无皮下积液及脑脊液漏等并发症。④通过对岩骨弓状隆起及破裂孔之间骨质的磨除，向下可显露至颈静脉孔水平，具有良好的手术视野。⑤对滑车神经、动眼神经、面神经、三叉神经及后组颅神经均可显露。

[1] Almefty R, Dunn IF, Pravdenkova S, et al. True petroclivalmeningiomas: results of surgical management [J]. J Neurosurg, 2014,120(1):40-51.

[2] Sloan TB, Nuwer MR. Anesthetic effects on electrophysiologic recordings[J].J Clin Neuro,1998,15(3):217-226.

[3] Fukushima T. Manual of skull base dissection[M]. 2nd ed. Pennsylvania: AF Neuro Video Inc, 2004:76.

[4] Knosp E, Perneczky A, Koos WT, et al. Meningiomas of the space of the cavernous sinus [J].Neurosurgery, 1996,38(3):434-444.

[5] Masatou K, Xiaoyong Li, Albert L, et al. Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle: microsurgical anatomy[J]. Surg Neuro, 2006,65(5):436-445.

[6] Calbucci F. Treatment strategy for sphenopetroclival meningiomas[J] World Neurosurgery, 2011,75(3-4):419-420.

[7] Horgan MA, Anderson GJ, Kellogg JX, et al. Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region [J]. J Neurosurgery, 2000,93(1):108-111.

[8] Taniguchi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petroclival region: microanatomic considerations and clinical application [J]. Neurosurgery, 1997,41(3):592-601.

[9] Kocaogul LY, Avci E, Fossett D, et al. The extradural subtemporal keyhole approach to the sphenocavernous region: anatomic considerations[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2003,46(2):100-105.

[10] 张俊廷,贾桂军,吴震,等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志,2004,20(2):144-146.

[11] Eric H, Sinco FF, Sean O, et al. Posterior transpetrosal approach: less is more[J]. Neurosurgery, 2007,60(2):53-58.

[12] Rhoton AJ. Overview of temporal bone[J].Neurosurgery, 2007,61(4):7-60.

[13] 兰青，康得智.前颞下“锁孔”入路显微手术的临床应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2004,9(9):395-397.

[14] Sun JQ, Han DM, Li YX, et al Combined endoscope-assisted translabyrinth ine subtemporal keyhole approach for vestibular Schwannoma and auditory midbrain implantation: cadaveric study[J]. Acta Otolaryngo, 2010,49(5):201-203.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.30.024

R651.1

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1002-266X(2016)30-0072-03

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