后外侧解剖钢板治疗肱骨中下段骨折32例

邓 毅，孟和平，郭明钧（重庆市中医骨科医院创伤骨科，重庆 400012）



后外侧解剖钢板治疗肱骨中下段骨折32例

邓 毅，孟和平，郭明钧
（重庆市中医骨科医院创伤骨科，重庆 400012）

［摘 要］目的：观察后外侧解剖钢板治疗肱骨中下段骨折的临床疗效。方法：32例采用后外侧解剖钢板治疗，随访12～24个月，平均15个月。结果：均骨性愈合，术后3月Mayo肘关节功能评价优16例、良11例、中4例、差1例、优良率84．4%。结论：后外侧解剖钢板是治疗肱骨中下段骨折的有效方法。

［关键词］肱骨骨折；后外侧解剖钢板内固定；治疗观察

［Abstract］Objective：To observe the clinical therapeutic effect of middle-distal humeral fracture with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate. Method：32 patients were treated with internal fixation with posterior-lateral anatomical plate and followed up with an average time of 15 months （l2 months to 24 months）. Result：Bone healing was observed in every patient. There were 16 cases excellent, 11 cases better，4 cases improved and 1 case worse with good rate of 84.4% in terms of the Mayo Elbow Performance Score three months after the operation. Conclusion: Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate is an effective way to treat middle-distal humeral fracture.

［Key Words］ Humeral fracture；Internal fixation with posterior-lateral anatomical plate；Treatment and observation

2009年10月至2013年3月，我们用肱骨远端后外侧解剖钢板治疗肱骨中下段骨折取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

共32例，男13例、女19例；年龄22～64岁，平均37岁；车祸伤14例，摔伤13例，高处坠落2例，砸伤2例，掰腕伤1例；A型骨折15例，B型骨折13例，C型骨折4例；合并桡神经损伤2例，其他部位骨折5例，尺神经损伤1例；等待手术时间16～12天。

2 治疗方法

全身麻醉，健侧卧位，胸前放置平垫，肘屈曲置于其上，前臂垂下，在上臂近端上无菌止血带。自止血带下端开始直行向远端，在鹰嘴上四横指向肱骨外髁弧形做长约15cm弧形切口，浅筋膜下锐性分离，显露出整个肱三头肌肌腹，向外侧剥离至外侧肌间隔，分离外侧肌间隔直至显露肱骨远端外侧脊及外髁。在肱三头肌长头和外侧头之间锐性劈开肱三头肌肌腹，显露出骨折断端，适度剥离骨折断面上的血凝块及软组织，以不影响复位为度，复位骨折断端，复位钳临时固定，根据骨折类型用克氏针固定断端，垂直于骨折断面钻入全螺纹拉力螺钉1～2枚，对于骨折偏向远端的A型和B1型骨折，不用延长切口，否则移去止血带，切口向近端延长，钝性分离肱三头肌肌腹，探及桡神经及其伴行血管，在神经血管下方紧贴肱骨干钝性剥离，选择相应长度的解剖钢板，钢板紧贴骨干穿过桡神经血管下方，在其桡神经血管束的近端固定螺丝钉，以使得在骨折的近、远段，分别有4～5枚螺钉固定，放置引流，分层缝合，屈肘90°悬吊于胸前。

术后引流管放置24～48h，术前0.5h及术后24h预防性使用抗生素，术后第2天开始行功能锻炼，术后14天拆线，拆线后3天开始用中药肘关节薰洗，每日1次，持续10天。

3 观察指标

随访12～24个月，平均随访15个月。术后1周及1、3、6、12个月及取内固定前拍肱骨正侧位x线平片，观察骨折复位维持及骨折愈合情况，包括骨折成角、移位、内固定松动折断、骨痂生长等情况。术后3个月，对肘关节功能均采用Mayo肘关节评分，优为90分以上，良为75～89分，中为60～74分，差为小于60分。

4 治疗结果

手术时间2.0～4.5h，平均3.2h。术中出血量200～600mL，平均350mL，术前桡神经损伤者，术中探查证实桡神经挫伤，术后并发桡神经损伤症状者，术后口服弥可保，术后3～6个月左右神经损伤的症状体征恢复。32例骨折全部愈合，合并其他部位骨折也均愈合。术后出现异位骨化3例，桡神经损伤症状体征3例。无术后感染、骨折不愈合或畸形愈合及内固定失败病例。手术后3个月Mayo肘关节功能评估优16例、良11例、中4例、差1例，优良率84.4%。

5 讨 论

肱骨中下段骨折为近关节骨折，要求解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼，以期获得良好的肩、肘关节功能。由于其解剖的特殊性，使得很难用一种固定方式治疗所有的此类型骨折。结合生物学、生物力学及手术操作综合考虑，制定出个体化的治疗方案成为现代治疗的趋势［1］。肱骨中下段为圆柱形与三角形之交界处是肱骨力学上最薄弱点，为骨折的好发部位。通过计算机模拟肱骨投弹骨折，并用有限元技术分析肱骨所承受的应力情况，发现肱骨在受外界扭转应力作用时，肱骨干中下段前外侧及后内侧是应力集中部位［2］。临床研究证实，主要是扭转暴力导致肱骨中下段骨折，并且主要是A、B型骨折。简单的骨折使得通过折块间的固定到达骨折的绝对稳定成为可能。我们对于A、B型的中下段骨折，都尽量的通过垂直于骨折断面的拉力螺钉固定，使得骨折断端间，特别是在其承受压应力的内侧皮质骨达到绝对稳定的固定，对于C型骨折，同样可以通过拉力螺钉将折块与骨折的近远折端间的加压固定，再将解剖钢板放置于骨折的后外侧（张力侧），从而发挥类似于保护钢板的作用。当骨骼受到负荷时，钢板可以将张力转化为对侧皮质的压力，从而到达绝对稳定的效果［3］。通过手术中的测试，以及术后随访的患者骨折愈合的情况大部分都是以直接愈合的方式进行的特点，证实这种固定方式可以达到绝对稳定的固定效果。

采用后正中入路治疗肱骨中下段骨折因显露充分，安全可靠，操作简便而被广泛取用［4］。因为肱骨营养主要靠肱动脉或肱深动脉发出的滋养动脉供给，其在肱骨中下1/3前内侧处进入骨内，且通常只有一个滋养动脉进入骨内［5］。选择后外侧的切口，尽管手术切口较长，但是通过肌肉间隙主要在肱骨外后侧的剥离，减少了对骨折血运的影响。桡神经中段营养血管（中副动脉第2分支）长度相对较短，不宜过度牵拉［6］，当需要将钢板通过桡神经固定时，去掉上肢止血带，紧贴肱骨骨干的骨膜下推离，使桡神经及其伴行血管束能够和骨干分离开，其下创造一个隧道，使得钢板能顺利通过，在血管神经束的近端固定螺丝钉。这样尽管桡神经跨越钢板上，但是桡神经及营养血管并未受到损伤，且与钢板之间有软组织衬垫，有效的减少桡神经和血管损伤发生的机会。

比较于髓内钉、LCP、双钢板固定等固定方式［7］，后外侧解剖钢板适用于肱骨中下段的各种类型骨折，且操作安全、经济负担小，所以在实用性方面有优势。其最大的担忧仍然是固定的强度，由于缺乏力学实验的支撑，无法从机械力学证实其固定强度可以满足骨折固定的需要，但是临床随访结果良好，相信在肱骨中下段骨折块间加压固定的基础上，利用肱骨后外侧解剖型接骨板充当保护钢板，符合骨折固定的生物力学原理，其固定的强度可以满足肱骨干愈合过程中的力学要求，同时也可以满足术后早期功能锻炼的要求，能够取得良好的临床效果。

［参考文献］

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［2］ Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et a1．Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing［J］．Journal of Shoulder & Elbow Surgery，2010，19 （1）：1986-1990．

［3］ Ruedi TP，Buckley RE，Moran CG．骨折治疗的AO原则［M］．2版．危杰，刘璠，吴新宝，等主译．上海：上海科学技术出版社，2010：18-20．

［4］ 成本强，龙朝仪，陈友明，等．后正中入路内固定治疗肱骨干下1/3骨折［J］．中国矫形外科杂志，2004，12（Z4）：1810-1812．

［5］ Kizilkanat E，Boyan N，Ozsahin ET，et a1．Location，number and clinical significance of nutrient foramina in human long bones[J]．Annals of Anatomy，2007，189（1）：87-95．

［6］ 吴开元，欧阳四新，唐小二，等．桡神经肱骨肌管段血供的解剖学研究及临床意义［J］．中国临床解剖学杂志，2009，27（2）：145-146．

［7］ Tejwani N C，Murthy A，Park J，et a1．Fixation of extra-articular distal humerus fractures using one locking plate versus two reconstruction plates：a laboratory study［J］．Journal of Trauma，2009，66 （3）：795-799．

［中图分类号］R274.118.341

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）04-0360-02

［收稿日期］2015-12-18