早期进展性脑梗死的危险因素分析

王启章，李晶，刘勇，江旭，彭英

(1 广州医科大学附属深圳沙井医院，深圳 518104；2 中山大学孙逸仙纪念医院)



早期进展性脑梗死的危险因素分析

王启章1，李晶1，刘勇1，江旭1，彭英2

(1 广州医科大学附属深圳沙井医院，深圳 518104；2 中山大学孙逸仙纪念医院)

目的分析早期进展性脑梗死(EPCI)的危险因素。方法采用回顾性研究的方法，对48例EPCI患者(EPCI组)及86例非进展性脑梗死患者(ACI组)的一般临床因素、脑梗死相关因素进行对比分析，然后将上述两组差异有统计学意义的指标进行二分类logistic多因素回归分析。结果两组血纤维蛋白原水平及高血压、糖尿病、脑微出血例数相比，P均<0.05；糖尿病、脑微出血与脑梗死的进展密切相关(P均<0.05)。 结论糖尿病及脑微出血是EPCI的独立危险因素。

脑梗死；早期进展性脑梗死；脑微出血；糖尿病

早期进展性脑梗死(EPCI)在起病48 h内经规范性临床治疗后神经功能缺损(偏瘫、失语、意识障碍等症状)仍进行性加重。临床研究显示EPCT发病率占脑梗死患者的30%～40%[1,2]。EPCI致残率和致死率均高于非进展性脑梗死(ACI)，受到临床医生广泛关注。但是EPCI的危险因素目前尚不明确。本研究对48例EPCI患者的临床资料做回顾性分析，总结EPCI的危险因素，以期指导临床合理预防EPCI的发生。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年5月～2016年4月在广州医科大学附属深圳沙井医院住院的脑梗死患者130例，其中 EPCI患者48例(EPCI组)，在入院时及入院后24、48 h行美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)，任一NIHSS评分比入院时增加4分或以上。纳入标准：入院时起病时间小于24 h；首次脑梗塞患者；患者及家属知情同意。排除标准：入院时昏迷或NIHSS评分大于24分者；不适宜行MRI检查或无SWI影像资料者；SWI序列无法确定为脑微出血病灶者；入院后给予静脉溶栓治疗者。选取同期住院、ACI患者82例作为对照(ACI组)，ACI的诊断参照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的标准[3]，入院后48 h内任一项NIHSS评分比入院时增加小于4分或评分减少。根据脑梗死CISS分型，将其分为大动脉粥样硬化(LAA)、穿支动脉疾病(PAD)、心源性卒中(CS)、其他病因(OE)、病因不明确(UE)。

2　结果

2.1两组一般临床因素、脑梗死相关因素的比较EPCI组患者的年龄为(63.38±20.77)岁，性别比例(男/女)为28/20，有吸烟史14例、无吸烟史34例，有饮酒史12例、无饮酒史36例，BMI(26.13±10.63)kg/m2，有高血压史30例、无高血压史18例，有糖尿病史23例、无糖尿病史25例，血脂(TG、TC、HDL-c、LDL-c)分别为(1.53±0.49)、(5.18±1.52)、(1.19±0.57)、(2.49±0.55)mmol/L，血小板计数(211.32±65.45)×109/L，纤维蛋白原(4.69±1.66)g/L，同型半胱氨酸(22.13±10.37)μmol/L，轻、重度脑微出血分别为8、15例；ACI组患者的年龄为(60.57±18.39)岁，性别比例(男/女)为43/39，有吸烟史26例、无吸烟史56例，有饮酒史17例、无饮酒史65例，BMI(25.64±6.27)kg/m2，有高血压史30例、无高血压史18例，有糖尿病史23例、无糖尿病史25例，血脂(TG、TC、HDL-c、LDL-c)分别为(1.72±0.84)、(4.99±0.71)、(1.25±0.61)、(2.31±0.86)mmol/L，血小板计数(184.19±54.82)109/L，纤维蛋白原(2.74±0.98)g/L，同型半胱氨酸(20.67±11.85)μmol/L，轻、重度脑微出血分别为13、5例。两组纤维蛋白原数，高血压、糖尿病、脑微出血例数相比，P均<0.05；其余指标两组相比，P均>0.05。

脑梗死相关因素共纳入2个指标。EPCI组入院时NIHSS评分为(10.47±4.71)分，脑梗死CISS分型(LAA、PAD、CS、OE、UE)分别为20、17、6、3、2例；ACI组入院时NIHSS评分为(9.59±3.38)分，脑梗死CISS分型(LAA、PAD、CS、OE、UE)分别为35、31、10、6、6例。

2.2EPCI的危险因素将两组一般临床因素、脑梗死相关因素中差异有统计学意义的纤维蛋白原数、高血压、糖尿病、脑微出血例数进行Logistic多因素回归分析显示，糖尿病、脑微出血与脑梗死进展有关[OR分别为2.24(95%CI为1.564～2.689)、1.85(95%CI为1.246～2.951)，P均<0.05]，纤维蛋白原数、高血压与脑梗死进展无关[OR分别为1.23(95%CI为0.816～2.353)、1.06(95%CI为0.963～1.894)，P均<0.05]。

3　讨论

早期脑梗死多表现为偏瘫、语言症状、吞咽困难及意识障碍加重，严重影响患者预后。早期进展性脑梗死的病因可能为：①脑血管内皮细胞受损，在大血管中动脉粥样斑块纤维帽破裂，血管不断进入血管内，导致脑梗死后血栓仍不断堆积，蔓延或扩大，导致责任血管远端的动脉进一步狭窄或闭塞，相应的缺血或梗塞面积仍不断扩大[4]。而在穿支血管或小血管中，血管内皮通透性增加，由于内囊区皮质脊髓束相对密集，即使较小的栓子蔓延，也会出现明显的偏瘫进展[5]。②脑梗死后血脑屏障破坏，而伴有脑微出血或脑白质疏松等脑小血管病变的患者血脑屏障会破坏更加明显，后者导致脑水肿期提前，多见于较大面积脑梗死，梗死周围脑水肿，造成占位效应，压迫周围脑组织，导致临床症状加重[6]。③脑梗死早期氧自由基大量释放，引起钙内流及神经末梢释放大量兴奋性氨基酸,脑梗死后如出现无效脑灌注，会导致缺血再灌注脑损伤，梗死面积扩大，脑神经功能缺损加重[7]。④脑侧支循环代偿不足，在发热、脱水、进食差、低血压等情况下，很容易导致脑灌注进一步减低，可出现脑前、后或深部分水岭部位缺血或坏死，使脑梗死不断进展[8]。本研究显示，EPCI与脑血管分型及入院时NIHSS评分并无明显相关。结合以上进展性脑梗死发病机制，不同类型及不同严重程度脑梗塞均可出现进展性脑梗死，且其发生进展性梗死的几率并无明显差异。

脑微出血是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积，以微小出血为主要特征，在早期可无任何临床表现，CT及普通MRI序列难以检测到微出血病灶，以往未引起足够重视[9]。近年来采用磁共振磁敏感加权序列(SWI)可检测到呈小范围(直径2～5 mm)的圆形信号丢失的微出血异常信号[10]，可更有效的显示微小出血病灶，目前已成为脑微出血影像学诊断的重要手段。脑微出血虽然一般无临床症状，但如果其广泛发生于皮质和基底节区域，造成相应部位的组织损害，则可能引起认知功能障碍[11]。另外，脑微出血与症状性颅内出血及高血压密切相关，并且作为易出血性脑小血管病变的一个指征而逐渐引起人们的重视。既往研究[12]显示，年龄及高血压是脑微出血的重要危险因素，本研究在调整了年龄、高血压等干扰因素后，显示脑微出血与EPCI密切相关，并且是其独立危险因素。脑微出血病灶常位于颅内穿支动脉深部的微小动脉，也叫脑终末动脉。微出血的出现往往提示微小动脉之间侧支循环极差或无侧枝循环，在穿支动脉梗死后无其他部位血流代偿，因此缺血进行性加重，导致梗死进展。本研究进一步显示脑微出血的严重程度也与梗死进展明显相关。脑微出血患者小血管内皮功能受损，并出现微血管瘤或玻璃样变，血管通透性增加，血脑屏障破坏[13]。严重的脑微出血可广泛破坏血脑屏障，加重梗死后脑水肿，使早期脑梗死症状加重，因此脑微出血越严重，进展性脑梗死的发生的可能性越大。针对微出血与进展脑梗死的研究尚少，有研究[14]探讨了腔隙性脑梗塞早期神经功能恶化(END)的影响因素，认为5个以上的微出血病灶与 END相关，说明脑微出血的程度或数量与脑梗塞进展可能相关。

除了脑微出血与EPCI明显相关外，本研究显示糖尿病也与其明显相关。糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素，不仅影响颅内大中血管，也可导致脑终末血管狭窄或闭塞[15]。在动脉硬化斑块破裂血栓形成导致血管闭塞早期，糖尿病患者由于大中血管内皮严重受损，血管通透性增加，加重动脉粥样斑块脂质形成及纤维帽破裂，脑梗塞后血栓形成及扩大并未停止，血栓形成后大量炎症细胞及血小板进入血管内皮，导致血栓蔓延及进展，特别在穿支动脉供血的内囊，内囊体积虽小，但聚集了完整的皮质脊髓束，小血栓即可导致完全偏瘫。另外，脑梗死早期坏死脑组织大量释放氧自由基，而糖尿病患者SOD活性下降，清除颅内活性氧自由基能力明显下降，导致氧自由基蓄积，破坏血脑屏障，从而引起脑血管及脑实质等组织损伤,并增加了缺血性再灌注损伤的可能性，促使脑梗塞早期神经功能缺损症状加重[16]。

本研究也有一些局限之处。为了保证研究的一致性，本研究仅纳入了发病24 h内入院的ACI患者，且为了避免溶栓患者及大面积脑梗死患者对本研究的干扰，最终纳入的病例样本量较小，可能对研究结果造成一定的偏倚。其次，脑微出血的数量是否与早期脑梗死及其程度相关尚不得而知，因此，起病前后动态检测微出血病灶可加强研究结果的可信度。再者，EPCI在48 h以后的转归及随访有利于探讨微出血相关的进展性梗死具体发展趋势，值得进一步研究。

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Risk factors for early progressive cerebral infarction

WANG Qizhang1,LI Jing,LIU Yong,JIANG Xu,PENG Ying

(1 Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Shenzhen 18104,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for the early progressive cerebral infarction(EPCI).MethodsThe general clinical factors and cerebral infarction related factors were compared between 48 cases of EPCI patients(EPCI group)and 86 cases of non-progressive cerebral infarction patients(ACI group)by using retrospective analysis.Subsequently,the statistically significant indicators from above univariate analysis were analyzed using binary logistic regression analysis.ResultsFibrinogen,hypertension,diabetes and cerebral microbleeds were significantly different between these two groups(all P<0.05).Cerebral microbleeds and diabetes were closely related to the progressive cerebral infarction(all P<0.05).ConclusionCerebral microbleeds and diabetes were the independent risk factors for EPCI.

cerebral infarction;early progressive cerebral infarction;cerebral microbleeds;diabetes mellitus

国家“十二五”科技支撑计划(2011BAI08B11)；深圳市科技创新委员会科技计划项目(JCYJ20150402095058880)。

彭英(E-mail：2353352460@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.015

R473

B

1002-266X(2016)27-0047-03

2016-04-25)