腹腔镜巨脾切除术的经验及技巧(附25例报告)

李柱威

(东莞市人民医院，广东东莞523059)



腹腔镜巨脾切除术的经验及技巧(附25例报告)

李柱威

(东莞市人民医院，广东东莞523059)

目的总结腹腔镜巨脾切除术的手术经验和技巧。方法对行巨脾切除术的25例患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组25例均顺利完成手术。8例手术在手助腹腔镜下进行。进行完全腹腔镜术式的17例中，2例既往有脾动脉栓塞史，术中见脾周粘连严重，侧支血管出血较多，改行开腹手术；1例处理脾蒂时出血较多，改用手助腹腔镜术式，顺利完成手术。在23例完成腹腔镜手术的患者中，10例采用直线切割闭合器(Endo-GIA)离断脾蒂，13例采用二级脾蒂离断法离断脾蒂。本组7例在脾周发现副脾各1个，均行切除。术后出现胰漏4例，脾热2例，门静脉血栓形成1例，经对症治疗2～4周后缓解。本组均未出现术后腹腔出血、胃肠漏等并发症。结论腹腔镜巨脾切除术操作复杂、难度较高，可根据情况采取手助腹腔镜及完全腹腔镜术式，术前需综合了解脾脏形态结构改变、脾周粘连情况，掌握脾蒂离断、脾周粘连剥离技巧，注意避免术中大出血及毗邻脏器损伤。

巨脾；巨脾切除术；腹腔镜手术

脾切除治疗脾外伤、门静脉高压症、血液疾病等已有400余年历史；随着腔镜技术应用不断深入，Delaitre等[1]于1991年首次报道腹腔镜脾切除术(LS)并得到快速发展，但巨脾、尤其合并肝硬化及门静脉高压症者被2008年欧洲内镜外科协会制订的临床指南列为LS的手术禁忌证[2]。随着LS经验积累和腔镜器械的改进，腹腔镜下巨脾切除术成功案例不断被报道，LS渐渐被认为是可行的微创术式[3]。然而，由于巨脾形态及解剖结构特殊性，腹腔镜巨脾切除手术难度和风险均较高，如何提高腹腔镜巨脾切除成功率、降低手术风险是手术医生关注的课题。2010年1月～2014年6月，我们共进行25例腹腔镜巨脾切除术，现总结手术经验和技巧，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组25例患者，男14例、女11例；年龄29～68岁；术前诊断为肝炎肝硬化伴门静脉高压症16例，遗传性球型红细胞增多症3例，慢性粒细胞性白血病3例，非霍奇金淋巴瘤2例，原发性骨髓纤维化1例，均有压迫症状；术前B超检查示脾脏长径20～25 cm；肝炎肝硬化患者均有脾亢，12例有继发上消化道出血史，2例曾行行脾动脉栓塞手术。25例经护肝及输注红细胞、血浆、血小板、白蛋白等对症治疗后，术前Hb>70 g/L，肝功能分级Child A级21例、Child B级4例。如脾亢致血小板偏低，术前2～3 h开始输注血小板10～30 U，待血小板>50×109/L时手术。手术在气管插管全麻下进行，可采用手助腹腔镜术式或完全腹腔镜术式。用超声刀或LigaSure游离脾结肠韧带、脾肾韧带，显露脾脏下极；向右牵拉胃前壁，用超声刀离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段；在胰腺上缘分离出脾动脉主干后用Hemlock夹闭后离断，再找到脾静脉，待脾脏血液回流、脾脏缩小后予夹闭脾静脉并离断。处理脾蒂时可用腔镜直线切割吻合器(Endo-GIA)直接离断脾蒂或采用二级脾蒂离断法离断。游离剩余脾胃韧带及脾膈韧带，完整切除脾脏后装入标本袋，从手助切口或扩大Trocar切口处牵出标本袋口，将脾脏剪碎成小块后取出。如有副脾，术中一并切除。肝炎肝硬化伴门静脉高压症患者切脾后继续行贲门周围血管离断手术，术后留置脾窝双腔引流管一条。

1.2资料收集及分析方法收集患者术式、术中及术后情况等资料并进行分析。

2　结果

本组25例均顺利完成手术。8例手术在手助腹腔镜下进行，在脐部、左锁骨中线和脾脏下缘交点分别穿刺10 mm、12 mm Trocar作为观察孔及主操作孔；于剑突和脐之间作手助切口，长约7 cm，置入Hand Port装置，术者左手经Hand Port进入腹腔。17例采用完全腹腔镜术式，于脐部、剑突和脐连线中点、左锁骨中线和脾脏下缘交点、左腋前线和脾脏下缘交点分别穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar，其中脐部Trocar作为观察孔，其余作为主操作孔及辅助操作孔。采用完全腹腔镜术式的17例患者中，2例既往有脾动脉栓塞史，术中见脾周粘连严重，腔镜下分离困难，脾周粘连侧支血管出血凶猛，改行开腹手术；1例处理脾蒂时出血较多，改用手助腹腔镜术式，顺利完成手术。在23例完成腹腔镜手术的患者中，10例手术时见脾门短且血管迂曲明显，解剖风险大或脾蒂粘连，解剖不清或解剖过程出血，采用直线切割闭合器(Endo-GIA)离断脾蒂；13例采用二级脾蒂离断法离断脾蒂。本组7例在脾周发现副脾各1个，均进行切除。脾脏手术切除及取出时间为130～190 min，平均(160±10)min；术中出血量420～1 100 mL，平均(650±50)mL；术后出现胰漏4例(2例中转开腹手术者采用脾蒂钳钳夹后离断脾蒂，2例在内镜下用切割闭合器离断脾蒂)，脾热2例，门静脉血栓形成1例，经持续引流、营养支持、抗凝、溶栓、降温、中医辨证施治等对症治疗2～4周后缓解。本组均未出现术后腹腔出血、胃肠漏等并发症。

3　讨论

目前通常把脾脏长径≥20 cm或质量>1 000 g的脾脏称为巨脾[4]，其形态及解剖结构与正常脾脏有根本区别：①巨脾内大量淤血，包膜紧张，质地脆嫩，容易撕裂出血或破裂大出血；②巨脾占据腹腔1/2或以上空间，与毗邻脏器解剖间隙狭窄，手术操作易误伤及胰、胃、结肠等毗邻器官[5]；③部分病理性巨脾因长期无菌性炎症、脾动脉栓塞治疗等致脾周广泛粘连，其粘连条索内形成丰富侧支血管，加之伴脾蒂血管迂曲、管壁菲薄等形态学变异、原发疾病导致凝血机制异常等，均可致术中广泛凶猛出血，甚至发生失血性休克，故腹腔镜巨脾切除术仍被认为是一项难度较大、风险较高的手术[6]。

我们体会，对腹腔镜巨脾切除术成功率、难度、风险产生影响的因素除脾脏本身因素外，另一关键因素在于术者的技术及技巧。该手术耗时长，精细度高，操作难度大，娴熟的腔镜操作、扶镜、暴露技术及默契的配合是完成这项手术的关键；丰富的正常脾脏腔镜切除经验、清晰的手术思路、良好的突发事件应对能力是顺利完成手术的保障。在进行腹腔镜巨脾切除前，我们已积累了不少正常大小脾脏腔镜切除经验。

我们术前明确巨脾切除指征，改善肝功能，维持内环境稳定，纠正贫血、血小板偏低[7]情况，常规行腹部增强CT以解脾脏形态结构，脾蒂、脾周粘连血管形态、走行，明确副脾存在与否和定位。通过病史采集，了解患者是否有上腹部感染史、手术史，尤其是脾动脉栓塞史。Schlachta等[8]认为，脾脏长径>27 cm不宜行腹腔镜手术。文献[9，10]报道脾动脉栓塞后再手术时脾脏质硬，与周围组织器官广泛粘连，脾周韧带挛缩，脾周间隙缩小，侧支循环丰富并迂曲扩张，手术失血量大，为手术禁忌证。手术初期，对于脾脏长径>25cm、有脾动脉栓塞或上腹部手术致脾周粘连较重者，建议采用传统开腹手术，本组2例有脾动脉栓塞史者腔镜下脾周分离困难、出血难以控制，行中转开腹。在初期经验尚少时，我们采用手助腹腔镜术式，使手术符合传统操作思维，术中暴露快捷、精细、灵活，手术时间缩短，手术安全性提高，同时具备腔镜视野清晰、可视范围广、狭窄空间内操作灵活等优点，有效减少了创伤和出血，避免了脾周组织器官损伤[11]。我们认为，手助腹腔镜术式是初期开展腹腔镜巨脾切除术的理想术式。

在腹腔镜巨脾切除术中对脾动脉的处理技巧上，Machado等[12]提出腹腔镜巨脾切除术前可行脾动脉栓塞以缩小巨脾所占腹腔空间，减少术中出血，减小手术操作难度；胡三元等[13]的动物实验证实对巨脾进行动脉栓塞1 h后脾脏明显缩小。然而，上述临床案例及经验报道不多，且脾动脉栓塞后可能出现脾区疼痛、发热、感染甚至脾破裂等并发症[14]，增加患者的痛苦和经济负担。我们术中采用脾动脉结扎术阻断脾脏血供，可达到促进脾脏血液回输到体循环、减少术中出血的效果。孙备等[15]发现结扎脾动脉后通过脾静脉回输血量为400～800 mL。脾脏内血液回输后，脾脏体积缩小、质地变软、张力下降，脾周间隙增宽，利于脾周韧带、脾蒂处理及出血控制；脾脏血供阻断后，脾脏对血细胞破坏功能减弱，利于血小板回升，改善凝血功能及减少血小板输用量。

目前术中脾蒂离断主要有两种方式：腔镜直线切割吻合器(Endo-GIA)直接离断脾蒂及二级脾蒂离断法。有学者[16]认为巨脾常伴脾静脉壁菲薄、增粗、压力增高，用二级脾蒂离断法可能致撕破血管大出血，使用腔镜直线切割吻合器直接离断脾蒂最可靠、有效；亦有学者[17]认为二级脾蒂离断法能精准结扎进入脾门的脾动脉分支，结扎更牢靠，降低术后出血风险；又可解剖出胰尾，避免胰尾损伤致术后胰漏发生。我们认为，两种方法各有优势，主要根据术者经验及具体情况选用。腔镜直线切割吻合器直接离断脾蒂操作简单，适合初期开展手术或脾门粘连明显、解剖结构难以理清者；随着经验积累及技术提高，应以精细度更高的二级脾蒂离断法为主，该法不仅可降低术后出血、胰尾损伤的风险，更能节省切割吻合器费用。

对于脾周粘连处理，常规边切断粘连带边止血，遵循“由浅人深，先易后难”的游离原则[18]，也应综合考虑，灵活掌握。如脾脏与膈面粘连严重，尤其是有广泛血管性粘连或广泛粘连同时合并钙化时，可选择避开粘连，从被膜外膈肌层剥离或被膜下脾实质中分离出脾脏。本组2例中转开腹者脾周粘连伴侧支血管广泛形成，采用被膜下钝性剥离，将血管广泛粘连的部分被膜残留在膈肌上。当脾周严重粘连，无法良好显露、实施切除手术时，不应强求手术切除，可行脾动脉结扎术[11]达到缓解压迫症状、减少血细胞破坏的效果。脾脏切除后应认真检查，避免副脾残留，以保证手术效果；检查腹膜后、残端脾蒂、胰腺、胃底、横结肠左侧的渗血、破损情况，使之浆膜化，避免术后出血、胰漏、胃肠漏等并发症发生。

总之，随着手术经验积累、技术提高、技巧改进，腹腔镜巨脾切除术的安全性得到进一步保障，越来越多的学者报道了成功手术案例，大大减轻了患者的创伤及痛苦。腹腔镜巨脾切除术有望成为巨脾切除手术的金标准。

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