同期双侧、单侧人工髋膝关节置换术后并发症发生情况及严重并发症危险因素分析

黄勇,唐杞衡,尹星华,宋洋,杨德金,唐浩,周一新(北京积水潭医院,北京 100035)



同期双侧、单侧人工髋膝关节置换术后并发症发生情况及严重并发症危险因素分析

黄勇,唐杞衡,尹星华,宋洋,杨德金,唐浩,周一新(北京积水潭医院,北京 100035)

摘要：目的观察同期双侧髋膝关节置换术(SB-TJA)与单侧髋膝关节置换术(U-TJA)术后住院期间并发症发生情况并分析术后严重并发症的危险因素。方法接受初次人工髋膝关节置换术的1 675例患者，接受SB-TJA者246例(SB-TJA组)、接受U-TJA者1 429例(U-TJA组)，比较两组术后住院期间各系统并发症发生情况，采用二分类多因素Logistic回归分析术后住院期间严重并发症危险因素。结果SB-TJA组术后住院期间发生心血管疾病7例、神经系统疾病2例、消化系统疾病8例、呼吸系统疾病2例、伤口并发症5例、下肢深静脉血栓4例，U-TJA组分别为47、17、54、9、17、12例，两组各系统并发症发生情况比较，P均>0.05。多因素分析结果显示，年龄>68岁(OR=1.986，P=0.01)和ASA分级Ⅲ级(OR=4.136，P=0.031)是术后住院期间严重并发症的危险因素。结论接受SB-TJA与U-TJA患者住院期间并发症发生率比较无统计学差异，年龄>68岁和ASA分级Ⅲ级是SB-TJA与U-TJA术后发生住院期间严重并发症的危险因素。

关键词：人工髋关节置换术；人工膝关节置换术；ASA分级

人工髋膝关节置换术是保守治疗退行性髋膝关节疾病失败后常用的、效果优良的治疗方式。接受人工髋膝关节置换术的患者越来越多，然而很多退行性髋膝关节疾病患者常有双侧病变，对同期双侧髋膝关节置换术(SB-TJA)还是单侧髋膝关节置换术(U-TJA)分期手术两种手术方式的选择一直存在争议[1～5]。行SB-TJA的患者只经历一次麻醉和手术就解决双侧关节病变，优点是可以节约手术费用及较快缓解症状，缺点是手术麻醉时间长和失血量多可能会增加术后并发症及输血比例。本研究观察了接受SB-TJA与U-TJA患者住院期间并发症发生情况，并分析人工关节置换术后住院期间严重并发症的危险因素。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年12月31日～2014年12月31日在北京积水潭医院矫形骨科一个病区住院行初次人工髋膝关节置换术的1 675例患者。排除行人工髋膝关节翻修术以及资料不完善的患者。本研究的患者均入住于同一病区，患者在门诊进行术前检查和评估，积极治疗相关疾病，待全身状况比较良好时择期手术。术前参加关节课堂，于术前1～2天入院。术后监测血压、心律、呼吸和血氧饱和度12～18 h。术后及时处理疼痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、心慌胸闷憋气等症状，使用二代头孢菌素预防感染，使用低分子量肝素、防血栓袜和足底静脉泵预防血栓。医护人员指导患者功能锻炼，鼓励患者术后第1天辅助下下地活动。1 675例患者中接受SB-TJA者246例(SB-TJA组)，其中男65例、女181例，年龄(60.19±11.34)岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为62、179、5例，术前合并高血压65例、糖尿病23例、心脏疾病8例、神经系统疾病4例、下肢静脉疾病5例、消化系统疾病4例、呼吸系统疾病2例，麻醉方式为局部麻醉102例、全麻144例，接受初次人工膝关节置换术168例、初次人工髋关节置换术78例。接受U-TJA者1 429例(U-TJA组)，其中男459例、女970例，年龄(59.95±11.62)岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为311、1 075、43例，术前合并高血压333例、糖尿病109例、心脏疾病65例、神经系统疾病19例、下肢静脉疾病16例、消化系统疾病18例、呼吸系统疾病14例，麻醉方式为局部麻醉655例、全身麻醉774例，接受初次人工膝关节置换术874例、初次人工髋关节置换术555例。两组一般资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2资料收集方法采集所有患者的基本信息(性别、年龄等)、术前各系统合并症、ASA分级、麻醉方法、术式、手术时间、是否同期置换等。心脏疾病合并症包括冠心病、心律失常(如房颤、室性早搏、预激综合征)、扩张性心肌病、心力衰竭等。神经系统合并症包括脑血管病、癫痫等。消化系统合并症包括胃食管返流病、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎等。呼吸系统合并症包括COPD、哮喘、慢性支气管炎、间质性肺病等。下肢静脉疾病包括术前发现下肢静脉血栓、下肢静脉曲张等。术后并发症的发生从交班本中获取，并从病历记录和会诊记录中了解详细诊治过程。本研究中的术后住院期间并发症包括心血管系统(心绞痛、心梗、心律失常、心衰)、神经系统(一过性神智不清、谵妄、脑血管病)、呼吸系统(肺栓塞、COPD急性加重、哮喘急性加重)、消化系统(恶心、呕吐、腹痛、腹胀)并发症，伤口并发症(如伤口大量渗血、渗液、血肿、浅表感染)及双下肢深静脉血栓等。其中心血管系统、神经系统、呼吸系统并发症为住院期间严重并发症。

2结果

两组住院期间未出现死亡病例。SB-TJA组术后住院期间发生心血管疾病7例、神经系统疾病2例、消化系统疾病8例、呼吸系统疾病2例、伤口并发症5例、下肢深静脉血栓4例，U-TJA组分别为47、17、54、9、17、12例，两组各系统并发症发生情况比较，P均>0.05。SB-TJA、U-TJA组术后住院时间分别为(5.008 0±1.170 6)、(5.122 0±1.598 9)d，手术时间分别为(147.810±76.968)、(83.220±32.337)min，两组手术时间比较，P<0.01。由于两组住院期间各系统并发症发生情况比较差异无统计学意义，因此本研究对所有患者住院期间严重并发症进行危险因素分析。所有患者严重并发症发生率为5.01%(84/1 675)。单因素分析显示，年龄>68岁、≤68岁住院期间严重并发症发生率分别为6.7%、3.3%，两者比较，χ2=8.780，P=0.003；ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者住院期间严重并发症发生率分别为2.1%、4.5%和8.5%，三者比较，P=0.01；同期双侧置换、性别、手术部位、麻醉方式、手术时间对术后住院期间严重并发症的影响没有统计学意义。多因素分析结果显示，年龄>68岁(OR=1.986，95%CI：1.178～3.350，P=0.01)和ASA分级Ⅲ级(OR=4.136，95%CI：1.138～15.033，P=0.031)是术后住院期间严重并发症的危险因素。

3讨论

本研究通过比较接受SB-TJA与U-TJA患者术前基本信息及合并症情况，虽然发现SB-TJA组患者术前合并ASA分级Ⅲ级、心脏疾病比U-TJA组低，但是两组比较无统计学差异，考虑与大部分患者在接受手术之前均积极处理内科合并症后再手术等有关。同时两组患者术后各系统并发症发生情况也无统计学差异，这与Tarity等[6]、Bini等[7]、Kim等[8]、Cohen等[9]研究结果类似。Lombardi等[10]报道年龄>80岁相比<80岁的患者行同期双侧关节置换和单侧关节置换均有更高的心脑肺部并发症，得出结论是年龄而不是双侧同时置换对围手术期风险有更大影响。本研究发现年龄>68岁患者严重并发症发生率是年龄≤68岁的2倍多，进一步佐证了年龄对术后并发症的重要影响。两组患者年龄均相对不大，各脏器功能代偿尚可，这也可能是两组患者围手术期并发症无差别的重要原因。Oakes等[11]报道15 316例同期双侧膝关节置换患者的病死率为0.96%，50 748例单侧膝关节置换的病死率为0.35%。本研究未发现围手术期死亡病例，考虑与本研究患者例数相对较少，患者总体年龄不大，同时与术前准备充分有关。Noble等[12]建议需要在仔细术前评估、准备及选择后再同时行双侧关节置换，并且应该在具备良好术后管理条件的医院进行，再加上良好的术后管理，SB-TJA可以是一个安全的手术。

多篇文献[2,13～16]报道显示，ASA分级Ⅲ级以上、手术时间长、高龄、BMI>40、术前合并心肺疾病、硬膜外麻醉及双侧同时置换等是术后并发症的独立危险因素[7～13]。本研究发现年龄>68岁和ASA分级Ⅲ级是人工关节置换术后发生住院期间严重并发症的危险因素。年龄>68岁的患者行初次人工髋膝关节置换术后有6.7%的并发症发生率，而ASA分级Ⅲ级患者术后并发症的发生率高达8.5%。所以，对于年龄大和ASA高分级的患者，术前需要更加仔细地进行全身检查、手术风险评估和术前准备，请相关内科、麻醉科及ICU专家会诊，治疗相关内科疾病，待全身状况恢复到较为理想水平时再考虑择期手术。术中手术医生需要提高手术效率，减少手术时间和手术创伤，因为手术时间长与静脉血栓栓塞、神经系统功能障碍及假体生存率低密切相关[17～19]。麻醉师术中要严格麻醉监护及管理，术后应严密监护、多学科管理及支持治疗，必要时送ICU待病情稳定后转回普通病房。

本研究不足之处：首先本研究比较的是SB-TJA与U-TJA，而不是SB-TJA和分期双侧髋膝关节置换；其次本研究为一项回顾性非随机单中心研究，研究结论可能对其他中心并不适用。

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(收稿日期：2015-12-04)

中图分类号：R684

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0081-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.032

通信作者：周一新(E-mail： orthoyixin@yahoo.com)

基金项目：北京市科技计划课题(D121100004212002)。