王自平“活血逐瘀固冲三步法”治疗血瘀崩漏经验*

露　红

河南中医学院第三附属医院 (郑州450008)



王自平“活血逐瘀固冲三步法”治疗血瘀崩漏经验*

露红

河南中医学院第三附属医院 (郑州450008)

摘要目的：总结王自平教授“活血逐瘀固冲三步法”治疗血瘀崩漏经验。方法：跟师临证学习，整理、归纳、总结其对血瘀崩漏病因病机的认识、辨治方法、用药特点，并举老师治愈典型病案。结论：其经验为第一步，活血祛瘀；第二步，逐瘀止血；第三步，固冲止血。重视青春期、生育期和绝经过渡期崩漏的不同病机特点，辨证施治，选择用药，强调在治疗时保留原有月经周期。

主题词崩漏/中医药疗法@王自平

王自平教授是全国第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科教学临床工作五十年，自创“活血逐瘀固冲三步法”，用中医中药治疗崩漏，临床效果良好。余有幸跟随王教授侍诊，现将学习体会总结如下。

1病因病机王教授认为，崩漏好发于青春期和绝经过渡期，亦可发生于生育期，全年四季皆可发病，尤以夏秋冬季多见。损伤冲任的原因归纳起来主要是由“虚”、“热”、“瘀”三方面所致[1]，虚分为肾虚和脾虚，热分为虚热和实热。病机主要是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。热者，由于素体阳盛血热或阴虚内热，过食辛辣或感受外邪后热伏冲任，或工作压力过大，琐事烦心，情志不畅，肝郁化火，热伤冲任，扰及血海，迫血妄行而致崩漏。

王老师认为，崩和漏虽然表现不同，二者可互相转化、互为因果，是病情发展的不同阶段，久崩不止，气血耗损可转为漏；久漏不止，病势日进可成为崩。但无论何种原因导致崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、胞宫，血不归经而妄行，均可存在不同程度的“血瘀”的病机[2]，故血瘀崩漏也可以是脾虚崩漏、肾虚崩漏、血热崩漏病程中的一个阶段，所以，临床常表现出本虚标实、虚实夹杂的复杂病机，这也是崩漏多见血瘀的主要原因。

2诊疗思路及方法王老师认为，“血瘀”是贯穿于整个崩漏过程的病理机制，治疗中应谨守病机，辨证施治。根据血瘀崩漏的发展规律和临床表现特征，设立了“活血逐瘀固冲三步法”，自拟三个基本方，将血瘀崩漏分为三个阶段进行治疗：一、活血祛瘀，二、逐瘀止血，三、固冲止血。三种治法循序渐进、相互联系，不可截然分割[3]。这三个阶段应连续、接序使用，又可根据患者病情和临床表现单独使用。

2.1第一阶段，活血祛瘀崩漏活血汤。该方是由桃红四物汤加减化裁而来：当归、赤芍、泽兰、香附、枳壳各12g，吴茱萸5g，鸡血藤25g，红花10g，川牛膝18g，肉桂3g，红糖水引，水煎服。辨证要点：阴道突然下血，量多，或经血淋漓不断，时出时止，颜色紫黯有块，下腹刺痛，血块排出后疼痛减轻，舌质暗红，边尖有瘀点，脉沉涩。第一阶段的治疗，首先用小剂量活血通经药使离经之血顺利排出，瘀滞祛除，脉络清畅，为第二阶段逐瘀止血做准备，使后续使用的止血药能够充分发挥作用，达到快速止血的效果。若有瘀不除，则血难止，或过早使用寒凉、收涩止血药，势必会关门留寇，血愈不止。此为因势利导、通因通用之法。一般给予1～3剂，不可多投，以免更伤气血。方中除了应用当归、赤芍、红花、泽兰、川牛膝等活血化瘀药之外，还运用吴茱萸、肉桂二味药，目的在于温通经络、胞宫，使离经之瘀血尽快排出。此阶段治疗应把握三点：第一，要有血瘀的症状和表现特征，王老师特别强调月经颜色紫黯有块、下腹疼痛拒按、脉涩是血瘀崩漏的临床表现特征；第二，结合病人体质，在邪盛正不虚的情况下使用；第三，结合超声检查和月经周期综合考虑，如虽是行经时间，但出血不多，淋漓多日不断者，或者月经淋漓日久，超声检查子宫内膜仍在7mm以上者。

2.2第二阶段，逐瘀止血崩漏逐瘀止血汤。药物组成：益母草30g，枳壳、贯众炭、仙鹤草各15g，茜草炭、灵脂炭各10g，姜炭、大黄炭、甘草各6g，三七粉3g(冲服)，水煎服。辨证要点：第一方服后，血块排出，腹痛大减，经色由紫黑变为暗红，出血量较前减少，舌脉同前。此阶段瘀血未尽，出血未止，故给予逐瘀止血并举。益母草善于活血调经，祛瘀通经，益母草碱有麦角碱样收缩子宫的作用；枳壳破气行滞，对子宫有兴奋作用，能使子宫收缩节律增加，二者合用，增加子宫收缩强度，使宫腔余血和败浊之液迅速排出，血止而不留瘀；茜草炭、灵脂炭、三七粉兼有化瘀、止血双重功效；贯众炭、大黄炭、仙鹤草清热、凉血、止血。一般服用2～4剂。

2.3第三阶段，固冲止血崩漏固冲止血汤。药物组成：党参、白术、白芍炭、旱莲草、生龙骨、生牡蛎、山萸肉各15g，菟丝子20g，乌贼骨25g，山药、川断、藕节炭各30g，水煎服，一般给予4～6剂。辨证要点：第二方服后，腹已不痛，仍可有少量出血，颜色鲜红，伴有心慌、乏力、头晕、口干、腰膝酸痛，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。此阶段血基本已止，显露出虚证或本证[4]。由于出血时间较长，阴阳气血俱虚，治法应以扶正固本为主，兼以收敛止血。参、术补益中气，川断、菟丝子、山药补肾健肾固冲，旱莲草、乌贼骨、生龙牡固涩止血，白芍炭、山萸肉、藕节炭养阴清热、凉血止血。此时可根据患者年龄阶段、体质因素、临床表现辨证之寒、热、虚、实，对方药进行加减[5]。青春期少女多肾气不足，宜加健肾补肾、固冲止血之品，兼调肝脾，如山萸肉、熟地、生地炭、杜仲炭、乌贼骨、菟丝子等；生育期妇女多肝郁血热，酌加疏肝养肝、清热止血之品，兼顾脾肾，如黑地榆、茜草炭、香附炭、生地炭、白芍炭、侧柏叶、地锦草等；绝经过渡期妇女，多肝肾亏虚、脾虚失去统摄之权，宜酌加扶脾、补肝肾、固涩收敛之品，如党参、白术炭、山药、乌梅、仙鹤草、藕节、龙骨、牡蛎等；若素体脾胃虚弱者，可酌加砂仁、陈皮、白术等，健脾和胃，以资化源，帮助恢复正气。这样一来，标本同治，从而达到安血室、调经固本之目的。

3临证用药特色

3.1急则治其标，缓则治其本王教授认为，崩漏一证，既是妇科常见病，也是妇科急证、难证、重证，难在出血时，临床治疗难获良效，急在阴血大量耗失，若治疗不及时，就会有生命危险。所以临床治疗中应迅速诊断，抓紧治疗，若有大出血的情况，见气随血脱危候，多采用独参汤或生脉饮固气摄血、气阴双补，气固阴复血自止；若见面色苍白、四肢厥逆、冷汗淋漓、血压难以测到、脉微欲绝之血失气脱、亡阳证候时，宜用参附汤，此时惟附子可挽一线残阳，待血势稍缓后，再图治本。危急情况时，亦可输血治疗。

3.2“活血逐瘀固冲三步法”的应用“活血逐瘀固冲三步法”三个方剂的使用，应在充分辨证的基础上，既可按序连续使用，亦可视病情单独使用。如患者“血瘀”症状明显，正气不虚，可以从崩漏活血汤开始连续使用；临床常见有患者前期如正常月经，但10余天淋漓不断，经血暗红、时有小血块排出者，可以第二阶段逐瘀止血法开始用药，逐瘀止血兼施，后续以固冲止血法治疗。如患者出血日久、淋漓不尽，无明显瘀血征候、气血已虚、冲任不固者，可以单独使用第三方崩漏固冲止血汤加减治疗。

3.3保留月经周期崩漏的特点是经血非时而下，无规律可循，所以在治疗本病过程中，必须注意保留和寻找原有的月经周期，或帮助建立新的月经周期，不可一见出血即投清热凉血、固涩收敛之剂。若患者月经淋漓二十五、六天，自述近两日出血量增多，医者应考虑到是否下一个月经周期的到来，通过观察出血的色、质、量来确定，这时就不能一味的止血，要因势利导、顺势而为，运用活血通经法、逐瘀止血法来治疗方能奏效。王老师主张经前促、经期活、经后补、平时调的治疗原则，在治疗崩漏的过程中，月经将来或已来之时，一定注意保留原有月经正常的生理规律，不可违背，否则，治疗不但无功，反而会加重病情或变生它病。

4典型病例患者，女，31岁，已婚，1995年7月15日初诊。主诉：月经淋漓不止断续已3年余，每次均须服药止血，血止后一周又来。一般月经开始色淡质稀，渐而色鲜红，有血块。此次月经已10余天，颜色鲜红，有块量多，外阴有坠胀感，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此证虽无明显血瘀症状，但患者此病已3年有余，久病入络可以致瘀，另外抓住“外阴坠胀感”的症候特征，考虑或是“血瘀”的表现，故以瘀血论治，方用崩漏活血汤：当归、泽兰、白术各15g，红花10g，川牛膝12g，桃仁9g，党参20g，川芎、姜炭、甘草各6g，1剂，水煎服，红糖水引。二诊(7月17日)：服药后月经量增加，小腹痛，舌脉同前，治以逐瘀止血，方用逐瘀止血汤加减。益母草20g，贯众炭15g，茜草炭10g，黑地榆25g，灵脂炭、枳壳12g，藕节、仙鹤草、山药各30g，升麻、甘草6g，3剂，水煎服。三诊(7月21日)：服药后月经量大减，但仍有少量出血，短气乏力，头晕多梦，小便黄，舌质淡苔白，脉沉细缓。给以崩漏固冲止血汤加减治疗。太子参、黑地榆、藕节、仙鹤草、山药各30g，生龙骨、生牡蛎、白术各15g，乌贼骨20g，焦栀子、黄芩各12g，甘草3g，6剂水煎服。四诊(7月28日)：出血已止，仍感短气乏力，头晕心慌，纳食不香，舌淡苔白，脉细无力，治以固本益气、健脾补肾。黄芪、枸杞子各30g，党参、芡实各15g，白术10g，茯苓、熟地各18g，砂仁(后下)、陈皮各10g，女贞子、当归各12g，山萸肉20g，6剂水煎服。半年后家访，患者病未反复，身体健康。

参考文献

[1]张琦.试述中药周期疗法治疗崩漏[J].中华中医药杂志,2011，26(4):751-753.

[2]杨美春,肖夏清,方刚.国医大师班秀文教授治疗崩漏经验总结[J].时珍国医国药,2011,22(6):1485-1486.

[3]姜笃信,陈启君.中医”调周澄源复旧法”治疗崩漏的疗效观察[J].新疆中医药,2012,30(5):17-18.

[4]李倩.中医药疗法治疗崩漏40例疗效观察[J].中国现代药物应用，2012,6(11):96-97.

[5]高叶梅,梁志齐.梁仪韵老师治疗崩漏的临床经验[J].北京中医药大学学报，2013,20(4)：23-24.

(收稿2015-06-16；修回2015-07-21)

【中图分类号】R271.12

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.048

·名老中医经验·

*国家自然科学基金面上项目(81274154)