原发性急性闭角型青光眼超声乳化联合房角分离术后昼夜眼压变化

张宏光，沙爱娟，关文雯，叶丹，王越

(1.秦皇岛市海港医院眼科，河北秦皇岛066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北秦皇岛066000)

原发性急性闭角型青光眼超声乳化联合房角分离术后昼夜眼压变化

张宏光1，沙爱娟2，关文雯1，叶丹1，王越1

(1.秦皇岛市海港医院眼科，河北秦皇岛066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北秦皇岛066000)

目的比较合并白内障的原发性急性闭角型青光眼(APACG)患者超声乳化联合房角分离术(PEGS)前、后24 h眼压的改变情况。方法选取2012年6月至2015年6月于秦皇岛市海港医院眼科治疗的APACG患者60例(60眼)。非接触式眼压计（NCT）测量PEGS术前及术后3个月昼夜眼压变化。结果术前平均眼压(21.62±2.82)mmHg，峰值眼压(23.06±1.20)mmHg，谷值眼压(16.52±2.60)mmHg，眼压波动值(6.12±2.76)mmHg；术后平均眼压(17.44±1.28)mmHg，峰值眼压(19.05±3.10)mmHg，谷值眼压(12.13±2.02)mmHg，眼压波动值(2.90±2.63)mmHg。PEGS术后平均眼压、峰值眼压、谷值眼压、眼压波动值比术前降低，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。术前6个测量点(4 am、8 am、12 am、4 pm、8 pm、0 am)眼压分别为(24.70±6.02)mmHg、(22.63±5.42)mmHg、(22.54±4.90)mmHg、(19.32±4.52)mmHg、(20.21±4.77)mmHg、(20.06±4.20)mmHg，术后相应时间点眼压分别为(17.61±3.90)mmHg、(18.67±4.20)mmHg、(19.35±4.06)mmHg、(18.02±4.09)mmHg、(16.96±3.42)mmHg、(17.02±3.60)mmHg。术后各个时间点眼压均比术前相对应时间点眼压下降，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。4 am手术前后眼压降低最明显，为(6.20±0.35)mmHg。术前眼压高峰出现在4 am，最低在4 pm，昼夜眼压波动(6.62±0.56)mmHg；术后眼压高峰移至12 am，最低在8 pm，昼夜眼压波动(3.02±0.36)mmHg。术后30眼(50%)出现角膜水肿，观察7 d后完全消失。无明显并发症发生(后囊破裂、人工晶体脱位、虹膜根部离断等)。结论PEGS治疗合并白内障的APACG患者安全、可靠，可有效降低患者平均眼压，减少昼夜眼压波动。

超声乳化联合房角分离术；原发性急性闭角型青光眼；昼夜眼压波动

近年来，越来越多的眼科临床医师开始尝试超声乳化联合房角分离术(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)治疗合并白内障的原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)患者，术后日间眼压得到有效控制[1-2]，但有关PEGS治疗后昼夜(24 h)眼压波动情况的报道较少。昼夜眼压波动是青光眼病情进展的重要原因，其将加重视野进一步损伤。为此，笔者通过观察APACG患者PEGS后24 h眼压的改变情况，以了解该手术的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年6月至2015年6月在秦皇岛市海港医院眼科就诊的60例(60眼)APACG患者，排除既往内眼手术史或合并其他眼部疾病患者。所有患者的病程大于1个月，平均(2±0.5)个月；男性36例(36只眼)，女性24例(24只眼)；年龄(55.20±4.60)岁；最佳矫正视力(0.21±0.13)，使用降眼压药物数量(2±1.5)种；晶状体混浊程度Ⅱ～Ⅲ级(LOCS II分级法)；房角闭合范围(前房角镜检查)为180°～360°，其中房角关闭≥270°34眼，房角关闭＜270°26眼，平均房角关闭(246°±55°)。术后随访时间为3～6个月。本研究获得我院伦理委员会批准，患者知情同意并签字。

1.2 手术方法手术均由同一名医生完成。患者仰卧位，做颞上方透明角膜缘切口(11点)及辅助切口(2点)。向前房内注入透明质酸钠0.5 mL，以撕囊镊环形撕开前囊膜，水分离，超乳吸出混浊晶体，以I/A注吸皮质，植入折叠后房型人工晶体于囊袋内。以粘弹剂注射针头沿房角附近注入约1 mL透明质酸钠，钝性分离全周房角，确保注射针头不直接接触小梁网，同时辅以虹膜恢复噐压陷虹膜根部。Ocular立式双面手术房角镜检查前房角开放情况，如发现尚存周边虹膜前粘连，继续钝性分离，直到房角彻底开放为止。I/A吸除粘弹剂，前房形成良好，水密合角膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼并包扎。术后予妥布霉素地塞米松眼液及普拉洛芬眼水各4次/d点眼，2周后停药。

1.3 眼压测定由同一技师操作同一台非接触性眼压计(NIDEK，日本)测量患者术前及术后3个月坐位昼夜眼压。时间测量从早晨4点开始，每间隔4 h测量一次，共6次(时间点分别为4 am、8 am、12 am、4 pm、8 pm、0 am)。每一时间点每位患者测量3次眼压，取平均值记录。0 am测完眼压后患者熄灯休息。平均眼压、峰值眼压、谷值眼压和眼压波动值分别为6次眼压测量数值的平均值、最大值、最小值以及两者之差值。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术前后数值比较采用两样本均数t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性术后50%(30/60)的患眼出现角膜水肿，7 d后完全消失；术中及术后无明显并发症发生(后囊破裂、人工晶体脱位、虹膜根部离断等)。

2.2 PEGS术后眼压波动情况术后平均眼压、峰值眼压、谷值眼压、眼压波动值均比术前降低，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 手术前后眼压值比较(n=60，mmHg，±s)

表1 手术前后眼压值比较(n=60，mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

时间平均眼压峰值眼压谷值眼压眼压波动值术前术后t值P值21.62±2.82 17.44±1.28 2.669＜0.01 23.06±1.20 19.05±3.10 2.910＜0.01 16.52±2.60 12.13±2.02 2.703＜0.01 6.12±2.76 2.90±2.63 2.805＜0.01

2.3 PEGS术后各时间点眼压变化术后与术前各个时间点眼压比较，术后眼压均比术前眼压下降，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 手术前后各时间点眼压变化(n=60，mmHg，±s)

表2 手术前后各时间点眼压变化(n=60，mmHg，±s)

眼压术前术后t值P值4 am 24.70±6.02 17.61±3.90 3.210＜0.01 8 am 22.63±5.42 18.67±4.20 3.086＜0.01 12 am 22.54±4.90 19.35±4.06 3.001＜0.01 4 pm 19.32±4.52 18.02±4.09 2.670＜0.01 8 pm 20.21±4.77 16.96±3.42 2.850＜0.01 0 am 20.06±4.20 17.02±3.60 2.868＜0.01

3 讨论

青光眼是全球名列第二的致盲性眼病，临床表现为眼压病理性升高，伴有视神经不同程度损害和视功能损害。在我国，原发性急性闭角型青光眼(APACG)为最常见临床类型，也是眼科最常见的急症病例。如果患者在急性发作期治疗延误或未得到合适治疗，可能会造成视力永久性损失，甚至失明。

在APACG患者中，尽管有些白内障程度较轻，但是其晶状体常常较正常人增厚，位置也靠前，是形成闭角的重要因素。Su等[3]研究结果显示：较大的晶体曲率与较小的晶体曲率引起房角闭塞的风险相比较，前者是后者的48倍，原因在于增厚变大的晶状体使周边虹膜膨隆并进一步挤压小梁网，导致房角关闭。因此，摘除混浊晶体可以消除引起闭角的解剖学拥挤因素，间接帮助部分APACG患者开放房角。而超声乳化联合房角分离术作为近期较新的治疗方法，不但通过摘除混浊变厚的晶状体，解除瞳孔阻滞，而且通过房角钝性分离，直接开放房角，术后眼压(日间眼压)控制稳定，病情进展减缓[4-6]。

然而，APACG患者手术前后昼夜眼压(24 h眼压)变化曲线，迄今为止报道较罕见。鉴于在临床工作中，患者就诊时间多选择在工作时段，此时的眼压数值(即日间眼压)常常被临床医师加倍关注，而昼夜(24 h)眼压变化这更为重要、更为全面的眼压信息遭到忽视。Asrani等[7]指出对青光眼峰值眼压及24 h眼压未得到充分重视，致使许多患者在日间眼压监测看似非常正常的情况下病情进展明显。而多中心研究亦证实昼夜眼压波动是青光眼进展重要的独立危险因素，是视野进一步损害的主要原因[8-9]。因此甄毅等[10]建议对于青光眼患者应监测昼夜眼压(24 h眼压)，既利于判断其预后，也便于制定个性化眼压治疗方案。

本研究显示：APACG患者术后患者整体眼压水平明显下降，术后各个时间点眼压下降，眼压曲线后移，曲线平滑，峰值眼压出现在12 am，但波动幅度明显降低。表明PEGS术后24 h眼压控制较理想。而本研究也同样观察到PEGS的手术安全性较高，仅有50%患眼(30眼)术后出现角膜水肿，观察1周后完全消失，术中及术后均未见明显并发症，考虑可能与下列因素改善有关：(1)通过摘除增厚膨隆的晶状体，代之以更薄的人工晶状体后，晶状体所引起的瞳孔阻滞因素得到有效解除，加深前房；(2)在房角粘连处定向注射具有弹性作用粘弹剂，并钝性分离房角；(3)Ocular立式双面手术房角镜检查前房角开放情况，确保房角分离更彻底，大大提高房角分离术中安全性；(4)超声乳化灌注液有力冲击，使闭塞房角得以开放，增加房水通畅性；(5)灌注液冲走小梁网中的碎屑，利于房水循环；(6)超声波震动导致睫状体分泌功能减低。

综上所述，超声乳化联合房角分离术治疗合并白内障的原发性急性闭角型青光眼效果确切，具有安全性、有效性的特点，能明显降低患者昼夜眼压波动，保护受损视功能，值得临床广泛推广。

[1]刘洪.超声乳化联合小梁切除与联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效[D].重庆:重庆医科大学,2011.

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Twenty-four-hour intraocular pressure fluctuation in patients with acute primary angle-closure glaucoma after the treatment of goniosynechialysis combined with phacoemulsification.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Haigang Hospital of Qinhuangdao City, Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology,People's Hospital of Lulong County,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation in patients with acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts before and after the surgery of phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS).MethodsA total of 60 patients(60 eyes)of PAACG with cataract,who admitted to Department of Ophthalmology of Haigang Hospital of Qinhuangdao City from June 2012 to June 2015,were selected and treat-ed with PEGS.The changes of 24-hour intraocular pressure(IOP)before and 3 months after surgery was detected and analyzed by noncontact tonometer(NCT).ResultsBefore the treatment,the mean IOP,peak IOP,valley IOP and IOP fluctuation were respectively(21.62±2.82)mmHg,(23.06±1.20)mmHg,(16.52±2.60)mmHg,(6.12±2.76)mmHg.After the operation,the mean IOP,peak IOP,valley IOP and IOP fluctuation were respectively(17.44±1.28)mmHg,(19.05± 3.10)mmHg,(12.13±2.02)mmHg and(2.90±2.63)mmHg.Compared with preoperative counterparts,it showed that the post-operative average IOP,peak IOP,valley IOP and fluctuation value of IOP significantly decreased(P＜0.01).The mean IOP at 6 measurement points(4 am,8 am,12 am,4 pm,8 pm,0 am)before and after the treatment were respectively (24.70±6.02)mmHg and(17.61±3.90)mmHg,(22.63±5.42)mmHg and(18.67±4.20)mmHg,(22.54±4.90)mmHg vs (19.35±4.06)mmHg,(19.32±4.52)mmHg vs(18.02±4.09)mmHg,(20.21±4.77)mmHg and(16.96±3.42)mmHg, (20.06±4.20)mmHg and(17.02±3.60)mmHg,the differences were statistically significant(P＜0.01).After surgery,IOP decreased most obviously(6.20±0.35)mmHg at 4 am.The pre-operative peak IOP appeared at 4 am and the lowest IOP appeared at 4 pm with the change of IOP for(6.62±0.56)mmHg;The post-operative peak IOP was postponed to 12 am and the lowest IOP appeared at 8 pm,the change of IOP was(3.02±0.36)mmHg.30 eyes(50%)had corneal edema after the surgery,and completely disappeared 7 days later.No one had complications such as rupture of posterior lens capsules,artificial lens dislocation and iridodialysis.ConclusionPEGS is a safe operation to APACG,which can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively inAPACG patients with cataracts.

Goniosynechialysis combined with phacoemulsification(PEGS);Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);24-hour intraocular pressure fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2016）21—3527—03

2016-05-15)

河北省秦皇岛市科技支撑项目(编号：201502A165)

张宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.028