孕妇产前血清25(OH)D3水平与产后出血关联性研究

蔡满红，吕明明，文娟，许鹏飞

(南京医科大学附属南京妇幼保健院产科，江苏南京210029)

孕妇产前血清25(OH)D3水平与产后出血关联性研究

蔡满红，吕明明，文娟，许鹏飞

(南京医科大学附属南京妇幼保健院产科，江苏南京210029)

目的分析目前南京地区孕妇的维生素D状况，并评价其与产后出血发生的关系。方法选择2012年3月至2015年2月期间在我院产科进行孕检的2 794例孕妇为研究对象，采集受试孕妇外周血5 mL，低温离心分离，于-80°C冰箱保存，并同时收集其基本信息及后续分娩方式。采用酶联免疫法测定25(OH)D浓度，运用条件Logistic回归分析25(OH)D水平与产后出血发生的关联程度。结果2 794例孕妇中，1 752例(62.7%)孕妇的血清25(OH)D＜50 nmol/L，处于维生素缺乏状态；血清25(OH)D水平的中位数和四分位间距为43.80 nmol/L和35.60～58.40 nmol/L；不同年龄段的孕妇其血清25(OH)D水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，年龄＜25岁的孕妇其血清25(OH)D水平低于25～32岁和＞32岁的孕妇；有不良孕产史的孕妇，其血清25(OH)D水平高于无不良孕产史的孕妇(P＜0.05)；且不同季节检测的25(OH)D水平差异有统计学意义(P＜0.01)，其中夏秋季检测的25(OH)D水平相对较高

25羟维生素D；维生素D缺乏；产后出血；相关性

维生素D(vitamin D，VD)是人体不可缺少的一种脂溶性维生素，其主要作用是参与人体钙磷的代谢，对人体骨骼健康有重要的作用[1]。维生素D的缺乏，儿童可以导致佝偻病[2]，成年人会导致软骨病和骨质疏松症。随着研究的深入，学者发现维生素D不足和缺乏累及的人群非常广泛，且与心血管、代谢、肿瘤以及免疫等疾病有关[3]，因而重新受到关注。血清25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是可以用来评价人体维生素D水平的一个重要指标[4]。妊娠期是妇女一生中的特殊阶段，激素水平和代谢状况不同于非妊娠期妇女，该时期妇女普遍存在维生素D缺乏的问题(25(OH)D＜50 nmol/L)，且维生素D缺乏可能与不良妊娠结局相关联[5-6]。

产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是产科常见的严重并发症，短时间内大量失血易导致失血性休克、弥散性血管内凝血，严重时可危及生命，其仍为我国产妇死亡的主要原因之一[7]。已有研究指出引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍等[8-9]。目前关于母体维生素D的水平与产后出血之间相关性的研究较少。本研究通过测定2 794例孕妇的血清25(OH)D水平，并对临床资料进行整理和分析，旨在了解目前南京地区孕期妇女维生素D的状况，并评价其与产后出血发生间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究中受试者均来自2012年3月至2015年2月在南京医科大学附属南京妇幼保健院进行孕晚期产检的孕妇，排除基本信息缺失、人工流产、多胎、采用辅助生殖技术或25(OH)D水平超出试验检测限值的孕妇。本研究已获南京医科大学附属南京妇幼保健院伦理委员会审批，研究对象均已签署知情同意书。

1.2 资料收集调查员均为流行病学专业人员，经培训合格后，使用统一设计且经过预调查的生活状况与健康状况调查表，以逐一面访的方式进行流行病学调查。调查内容包括一般人口学资料、月经情况、疾病(高血压或糖尿病)史、家族(高血压或糖尿病)史等，子宫肌瘤情况、不良孕产史、分娩方式以及胎儿是否有窘迫、脐带缠绕等信息从医院常规电子病例中摘录，未获取的信息通过电话再获取。产后出血的标准为胎儿娩出后24 h内阴道出血量超过500 mL。

1.3 血清的采集和25(OH)D的测定采集所有受试孕妇外周血5 mL，低温离心分离，并保存于-80°C冰箱中。采用酶联免疫法(25羟基维生素D试剂盒，IDS Ltd，Boldon，英国)测定25(OH)D浓度，可测定范围为6.8～380 nmol/L。所有样本均由受过严格训练的实验人员检测，且实验人员对样本来源并不知晓。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，对各种可能的危险因素进行单因素分析χ2检验或者t检验或Mann-Whitney检验，然后用条件Logistic回归分析过程筛选危险因素。统计检验均为双侧检验，假设检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清25(OH)D水平在孕妇中的分布情况本研究中3 088例孕晚期的孕妇接受了血清25(OH)D的检测，其中2 972例(96.2%)孕妇具有详尽的基本信息；此外，还排除了178例人工流产、多胎、采用辅助生殖技术或25(OH)D水平超出试验检测限值的孕妇。最终，共计2 794例孕妇纳入研究，其中1 752例(62.7%)孕妇的血清25(OH)D＜50 nmol/L，处于维生素缺乏的状态。由于25(OH)D水平分布不服从正态分布(P＜0.01)，因此选择中位数和四分位间距来描述25 (OH)D水平。不同孕妇特征的血清25(OH)D水平见表1。在总孕妇人群中，血清25(OH)D水平的中位数和四分位数为43.80 nmol/L(35.60～58.40)nmol/L。不同年龄段的孕妇其血清25(OH)D水平有差异有统计学意义(P=0.049)，年龄＜25岁的孕妇其血清25(OH)D水平低于25～32岁之间和＞32岁的孕妇；有不良孕产史的孕妇，其血清25(OH)D水平高于无不良孕产史的孕妇(P=0.036)；在不同季节检测的血清样本25(OH)D水平差异有统计学意义(P＜0.01)，其中夏秋季检测的25(OH)D水平相对较高，而春冬季相对较低，提示维生素D水平与阳光照射有密切关系。其他亚组分析，25(OH)D水平差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 不同孕妇特征的血清25(OH)D水平

2.2 产后出血孕妇与正常孕妇的特征及血清25(OH)D水平比较本研究中正常孕妇2 232例，产后出血者562例。产后出血的孕妇在年龄、BMI、经产妇比例、不良孕产史比例、有子宫肌瘤的比例、有疾病史的比例方面均高于正常孕妇，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，但25(OH)D水平却比正常孕妇低(P＜0.05)，提示高龄、高BMI、经产妇、不良孕产史、子宫肌瘤、疾病史和低维生素D可能为产后出血的危险因素。然而，不同籍贯、初潮年龄、月经周期、检测季节、家族史、脐带缠绕、窒息、早产以及25(OH)D分布在正常组及产后出血组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.325 (OH)D水平与产后出血的关联性为了分析25(OH)D与产后出血的关联性，笔者进行单因素和多因素的Logisitic回归分析。相对于25(OH)D水平处于50～75 nmol/L的孕妇，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕妇并未显著增加产后出血的风险。进一步的亚组分析显示，在25～32岁年龄亚组、子宫肌瘤亚组和无疾病史的亚组中，较低水平的血清25(OH)D(＜50 nmol/L)可显著增加产后出血的风险(25～32岁亚组OR=1.30、95%CI=1.00～1.68；子宫肌瘤亚组OR=3.52、95%CI=1.35～9.16；无疾病史亚组OR=1.26、95%CI=1.00～1.58)，而在调整混杂因素后，在年龄亚组内低水平的血清25(OH)D的不再是危险因素，在子宫肌瘤亚组、无疾病史亚组内低水平的血清25(OH)D仍可以增加产后出血的风险(子宫肌瘤亚组OR=5.96、95%CI=1.98～17.92；无疾病史亚组OR= 1.296、95%CI=1.01～1.63)。见表3。

表2 产后正常产妇与产后出血产妇的基本特征

表3 血清25(OH)D水平与产后出血的关联性[OR(95%CI)]

3 讨论

妊娠期孕妇处于特殊的生理状态，所摄取的营养不仅用于维持自身的需要，还要满足孕期胎儿的生长发育。孕期营养不足对妊娠结局、胎儿生长发育以及成年后均有影响，因此一直受到人们的关注[10]。为了满足孕期孕妇的本身健康以及胎儿生长发育的双重需要，孕期孕妇对于维生素的需求量大大增加[11]。现有研究表明约50%以上的孕妇缺乏维生素[12-13]，本研究发现研究对象中有62.7%的孕妇处于维生素D不足或缺乏状态(＜50 nmol/L)。由此可见，孕妇妊娠期缺乏维生素D是普遍现象。维生素D不足或缺乏与妊娠不良结局显著相关[14]，因此，迫切需要重视孕妇维生素D缺乏的现状。

产后出血是产科常见的严重并发症之一，严重时可危及产妇生命。两孩政策已在我国全面实施，将会有大批高龄妇女、剖宫产妇女再次生育，此类妇女发生产后出血的可能性将大大增加。本研究结果显示，产后出血的孕妇年龄相对较大、BMI相对较高、经产妇比例相对较高、有不良孕产史比率相对较高，且有子宫肌瘤、疾病史的比例也相对较高，产后出血孕妇25(OH)D的水平相对较低，差异具有统计学意义，P=0.048接近于0.05。Logisitic回归分析结果显示，相对于25(OH)D水平处于50～75 nmol/L的孕妇，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕妇并未显著增加产后出血的风险。低水平的血清25(OH)D仅在子宫肌瘤亚组、无疾病史亚组内可能增加产后出血的风险。本研究结果还进一步说明了维生素D缺乏在某些特征的孕妇产后出血中具有一定的意义，可以补充孕期妇女维生素D摄入的必要性。妊娠期妇女凝血功能异常，是引起产后出血的重要原因之一[15]，因此本研究后续会扩大样本量，并纳入妊娠期妇女凝血功能等相关指标进行深入研究，进一步说明孕期妇女维生素D与产后出血的关系。

综上所述，在南京地区孕产妇人群中，维生素D缺乏是一种普遍现象。本研究结果表明维生素D不足或缺乏与产后出血的发生无显著相关性，低水平的血清25(OH)D在子宫肌瘤和无疾病史的孕妇中，可能增加产后出血的风险。然而产后出血是一种多因素的疾病，有必要进一步扩大样本量以探讨孕期维生素D与产后出血的关系。

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Relationship between prenatal serum vitamin D level and postpartum haemorrhage for pregnant women.

CAI Man-hong,LV Ming-ming,WEN Juan,XU Peng-fei.Department of Obstetrics,Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the status of vitamin D in pregnant women in Nanjing,and to evaluate the relationship between vitamin D level and the occurrence of postpartum hemorrhage.MethodsA total of 2 794 pregnant women who underwent pregnancy test in our hospital from March 2012 to February 2015 were selected as research objects.Peripheral blood(5 mL)were collected from the test pregnant women,and then centrifuged at low temperature and stored at-80°C until assayed.The subjects’basic information and delivery mode were collected.The serum 25-hydroxy vitamin D(25(OH)D)levels was measured by enzyme linked immunosorbent assay.The relationship between 25(OH)D level and postpartum haemorrhage were analyzed by logistic regression.ResultsAmong 2 794 cases,there were 1 752 cases(62.7%)of 25(OH)D＜50 nmol/L,in a vitamin deficiency state.The median and range interquartile of serum 25(OH)D level were 43.80 nmol/L and 35.60～58.40 nmol/L.There were significant differences in the serum 25(OH)D level between pregnant women of different age periods(P＜0.05),with the serum 25(OH)D level of age＜25 years group significantly lower than that of 25～32 years group and＞32 years group.Pregnant women with history of adverse pregnancy had higher 25(OH)D levels than those without history of adverse pregnancy(P＜0.05).The 25(OH)D levels also showed statistically significant difference in different detection seasons(P＜0.01),and the 25(OH)D levelswere relatively higher in summer and autumn and relatively lower in spring and winter,which were 45.65 nmol/L (36.78～59.43 nmol/L),45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L),40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L,42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L),respectively.Advanced age,obesity,high body mass index(BMI),pregnancy history,abnormal pregnancy history,uterine fibroids,disease history,and lower Vitamin D may be the risk factors for the subsequent postpartum haemorrhage.Correlation analysis and subgroup analysis showed that,compared with that in pregnant women with 25(OH)D level of 50～75 nmol/L,the risk of postpartum haemorrhage in pregnant women with serum 25(OH)D levels＜50 nmol/L and＞75 nmol/L was not significantly increased.Vitamin D deficiency(＜50 nmol/L)in pregnant women with uterine fibroids and without disease history resulted in significantly increased risk of postpartum hemorrhage(OR= 5.96 and 1.29;95%CI=1.98～17.92 and 1.01～1.63).ConclusionVitamin D deficiency is a common phenomenon in the third trimester of pregnancy for pregnant women in Nanjing area.There is no evidence indicating that Vitamin D deficiency is associated with increased risk of postpartum haemorrhage.However,low serum 25(OH)D level in pregnant women with uterine fibroids and without disease history may increase the risk of postpartum hemorrhage.

25-hydroxy vitamin D(25(OH)D);Vitamin D deficiency;Postpartum haemorrhage;Relationship

R714.46+1

A

1003—6350（2016）21—3520—05

2016-05-20)

南京医科大学医学科技发展基金重点项目(编号：2014NJMUZD048)；江苏省南京市卫生局一般课题(编号：YKK13139)

蔡满红。E-mail：1017965039@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.026

[45.65 nmol/L(36.78～59.43 nmol/L)、45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L)]，而春冬季相对较低[(40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L)、42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L)]；在产后出血的孕妇中，高龄、高BMI、经产妇、不良孕产史、子宫肌瘤、疾病史和低维生素D可能为产后出血的危险因素；关联分析及亚组分析结果显示，相对于血清25(OH)D水平处于50～75 nmol/L的孕妇，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕妇并未显著增加产后出血的风险。维生素D缺乏(＜50 nmol/L)在子宫肌瘤和无疾病史的孕妇中，可显著增加产后出血的风险(OR=5.96和1.29；95%CI= 1.98～17.92和1.01～1.63)。结论南京孕晚期妇女存在维生素D水平不足或缺乏状况，维生素D不足或缺乏未能显著增加产后出血的风险，而低水平的血清25(OH)D在子宫肌瘤和无疾病史的孕妇中，可能增加产后出血的风险。