两种内固定方案治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效比较

刘彬，郑兆云，马松涛

(1.聊城市第二人民医院骨外科，山东聊城252600；2.临西县人民医院骨科，河北临西054900)

两种内固定方案治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效比较

刘彬1，郑兆云1，马松涛2

(1.聊城市第二人民医院骨外科，山东聊城252600；2.临西县人民医院骨科，河北临西054900)

目的比较经跗骨窦切口有限切开复位内固定与经外侧“L”型切口内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折的疗效。方法选取2013年1月至2015年1月我院骨外科收治的96例SandersⅢ型跟骨骨折患者(共96足)为研究对象，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组48例(48足)。对照组患者采用经外侧“L”型切口内固定法治疗，观察组患者采用经跗骨窦切口有限切开复位内固定法治疗。比较两组患者的住院时间、手术时间、住院费用、治疗前后的Bohlers角、Gissanes角、跟骨宽度、跟骨高度、跟骨长度，以及术后足部功能恢复情况。结果对照组患者的住院时间、手术时间、治疗费用均明显多于观察组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗前，两组患者的放射学检测结果比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，观察组患者的Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度及跟骨长度的增大程度和跟骨宽度的降低程度均比对照组明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后观察组患者的创伤性关节炎、切口并发症、距下关节僵硬的发生率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论SandersⅢ型跟骨骨折患者经跗骨窦切口有限切开复位内固定治疗可以缩短住院时间及手术时间，减少手术费用，且手术并发症少，术后功能恢复良好，可在临床上进一步推广应用。

SandersⅢ型跟骨骨折；跗骨窦切口；外侧“L”型切口；疗效

跟骨骨折是骨科常见的足部骨折，主要表现为患足畸形、骨折处疼痛剧烈、周围水肿或瘀斑、行走困难，常常并发脊椎骨折、头部及胸部受伤[1]。现在临床上常使用基于冠状面CT扫描的Sanders分型：Ⅰ型、Ⅱ型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折)、Ⅲ型(Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac骨折)、Ⅳ型[2]。临床中常用的非手术治疗主要为麻醉下复位、绷带加压包扎、辅以功能锻炼或理疗按摩等方式；手术治疗有经外侧“L”型切口内固定和经跗骨窦切口有限切开复位内固定，但经外侧“L”型切口内固定术后切口感染、血肿发生率及切口边缘坏死等手术并发症的发生率较高[3]。经跗骨窦切口有限切开复位内固定手术切口小，风险小，但缺乏专业的跟骨锁定钢板系统，学习时间较长，手术区域暴露困难等问题有待解决[4]。因而临床上跟骨骨折的治疗需要一种更加有效、安全的手术方式，哪种手术方式效果更好有待研究。本研究旨在比较经跗骨窦切口有限切开复位内固定与经外侧“L”型切口内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2015年1月期间我院骨外科收治且符合以下纳入和排除标准的96例SandersⅢ型跟骨骨折患者(共96足)，年龄20～60岁，平均(48.6±4.6)岁，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各48例。两组患者在年龄、性别、骨折到治疗的时间、骨折程度等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)]

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①经临床诊断为SandersⅢ型跟骨骨折的患者；②无踝骨其他部位骨折的患者；③自愿参加本项研究并已经签署知情书的患者。排除标准：①合并多种免疫系统疾病或急慢性疾病的患者；②合并严重的心、肝、肾、肺功能障碍疾病的患者；③严重的精神疾病患者。

1.3 方法对照组患者采用经外侧“L”型切口内固定法治疗，观察组患者采用经跗骨窦切口有限切开复位内固定法治疗。两组患者均采用全麻或者椎管内麻醉，体位是健侧卧位，术后均使用抗生素抗感染治疗，放置引流管，并加压包扎。

1.3.1 经跗骨窦切口有限切开复位内固定法治疗依次切开皮肤、筋膜层，沿跟骨外侧壁作锐性分离，注意避免损伤周围软组织及神经、血管；依次切断间韧带、跗骨窦韧带、跟腓韧带，分别暴露跟骰关节及后距下关节面。根据患者自身病情，恢复跟骨的宽度、高度及长度，再用空心螺钉或者克氏针固定跟骨结节，随后复位后关节面。术后患足可用石膏托固定，7周左右拆除石膏，拔出空心螺钉或者克氏针，并进行摄片随访。

1.3.2 经外侧“L”型切口内固定法治疗同经跗骨窦切口有限切开复位内固定法，首先依次切开皮肤、筋膜层，切口深达骨面，腓骨肌向上方牵开，钻入两枚克氏针于距骨上，并充分暴露跟骨距下关节。随后利用骨剥或克氏针撬拔技术，恢复跟骨的高度、宽度及长度，再根据患者的骨折程度用锁定钢板内固定。

1.4 观察指标(1)手术一般情况：包括住院时间(d)、手术时间(min)、治疗费用(元)等情况。(2)放射学检测效果：包括治疗前后的Bohlers角(°)、Gissanes角(°)、跟骨宽度(mm)、跟骨高度(mm)、跟骨长度(mm)等。①Bohlers角的测量：跟骨后关节面最高点分别向跟前结节最高点和骨结节最高点连线所形成的夹角；②Gissanes角的测量：跟距关节前后关节面之间的夹角为跟骨交叉角；(3)术后并发症情况：比较术后创伤性关节炎、切口并发症、距下关节僵硬等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术一般情况比较对照组患者的住院时间、手术时间、治疗费用均明显多于观察组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术一般情况比较(±s)

表2 两组患者的手术一般情况比较(±s)

组别住院时间(d)手术时间(min)治疗费用(元)观察组(n=48)对照组(n=48) t值P值3.87±0.87 10.11±4.35 2.479 0.027 37.67±3.56 76.23±5.98 2.509 0.021 9 876.34±342.12 15 745.98±587.21 2.125 0.041

2.2 两组患者放射学检测效果比较治疗前，两组患者的放射学检测结果比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度及跟骨长度的增大程度和跟骨宽度的降低程度均比对照组明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较观察组患者术后创伤性关节炎、切口并发症、距下关节僵硬的发生率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者的放射学检测效果比较(±s)

表3 两组患者的放射学检测效果比较(±s)

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

组别观察组(n=48)对照组(n=48)时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值Bohlers角(°) 2.23±4.21 31.87±4.24a2.396 0.031 2.07±3.44 28.63±3.62 2.561 0.013 Gissanes角(°) 96.22±7.14 129.55±4.21a2.013 0.045 95.87±7.42 120.84±6.58 2.495 0.023跟骨宽度(mm) 39.86±2.11 30.31±2.38a2.573 0.011 39.33±2.39 33.77±2.53 2.389 0.032跟骨高度(mm) 34.26±2.73 39.42±2.46a2.279 0.037 33.82±2.67 36.57±2.23 2.569 0.012跟骨长度(mm) 64.27±3.62 69.73±3.58a2.559 0.014 64.88±3.03 66.72±3.47 1.975 0.049

表4 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

通常根据正位、侧位X片即可诊断跟骨骨折，部分诊断困难者可经CT或MRI检查确诊，因而CT在骨折分型和预后判断中起着重要作用。SandersⅢ型跟骨骨折是跟骨骨折中较为严重的一种[5]。经外侧“L”型切口内固定治疗可能导致切口裂开、切口边缘坏死、术后感染、踝部神经受损、撞击综合征等并发症，对患者的恢复产生严重影响[6]，因此跟骨骨折的微创治疗方式越来越受到医生及患者的青睐。经跗骨窦切口有限切开复位内固定较传统的手术方式手术切口较小，术中暴露的区域较小，因此神经受损、术后感染等并发症发生率较低[7]。

跟骨骨折后血供被阻断，患足局部水肿甚至有瘀斑形成，经外侧“L”型切口内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折术后易出现皮瓣坏死，导致手术效果较差，预后不好[8]，仅水肿消退或患足处皮肤出现皱纹是合适的手术时机[9]。而微创的经跗骨窦切口有限切开复位内固定治疗在患者自身情况较好，无明显感染或皮肤损伤的情况下也可进行[10]。经外侧“L”型切口内固定治疗虽然能较大程度地暴露手术区域，但是需要将皮瓣完全掀起以充分暴露患足关节面[11]，因此对皮瓣及周围组织的牵拉较大，极易造成神经受损，也易引起术后软组织缺血坏死，增加软组织受感染及水肿的概率[12]。且经跗骨窦切口有限切开复位内固定治疗能将骨折处骨片直接掀起，暴露关节面，避免了传统手术的将手术区域及周围组织大范围牵拉和对小隐静脉及腓肠神经的损伤，有利于骨折处的复位，减少术后感染的风险[13]。其次，经跗骨窦切口有限切开复位内固定治疗缩短了手术时间、住院时间及住院费用，不仅能够减少患者及家属对手术的恐惧感，也能够促进患者恢复，缓解家庭的经济压力[14]。

本研究结果显示，SandersⅢ型跟骨骨折患者经跗骨窦切口有限切开复位内固定治疗可以缩短住院时间及手术时间，减少手术费用，且手术并发症少，术后功能恢复良好，可以在临床上进一步推广和使用。

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Comparison of two internal fixation methods in the treatment of patients with Sanders typeⅢcalcaneal fractures.

LIU Bin1,ZHENG Zhao-yun1,MA Song-tao2.1.Department of Orthopeadic Surgery,the Second People's Hospital of Liaocheng City,Liaocheng 252600,Shandong,CHINA;2.Department of Orthopeadic,Linxi County People's Hospital,Linxi 054900,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision and internal fixation via lateral L-shape incision in the treatment of Sanders typeⅢcalcaneal fractures.MethodsNinety-six patients of Sanders typeⅢcalcaneal fracture(a total of 96 feet)were selected from January 2013 and January 2015 in our hospital,which were divided into observation group and control group using random number table,with each group of 48 cases(48 feet).The control group was treated by internal fixation via lateral L-shape incision, and the observation group was treated by limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision.The length of hospital time,operation time,treatment cost,Bohlers angle before and after treatment,Gissanes angle,calcaneal width,calcaneal height,calcaneal length,and postoperative function recovery of foot were compared between the two groups.ResultsThe length of hospital stay,operation time and treatment cost were significantly more than those in the observation group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Before treatment,the two groups of patients showed no statistically significant difference in radiological detection(P＞0.05).After treatment,the Bohlers angle, Gissanes angle,calcaneal height,and calcaneal length were significantly lower than those of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).In the observation group,the incidences of traumatic arthritis,incision complications and the stiffness of the lower joint were significantly lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFor Sanders typeⅢcalcaneal fractures,limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision can shorten the duration of hospitalization and the operative time,reduces the cost of the operation,wiht less complications and better postoperative function recovery,which is worthy to be recommend in clinical practice.

Sanders typeⅢcalcaneal fracture;Tarsal sinus incision;Lateral L-shape incision;Clinial effect

R683.42

A

1003—6350（2016）21—3512—03

2016-03-28)

刘彬。E-mail：liubin983@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.023