复方苦参注射液联合同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及其对患者免疫功能的影响

金迎迎，包兴，马秀龙，任宏涛，李毅，李芳，李步容，张彤，韩耀风，王中卫

(1.西安交通大学第二附属医院肿瘤科，陕西西安710004；2.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安710004；3.厦门大学公共卫生学院，福建厦门361102)

复方苦参注射液联合同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及其对患者免疫功能的影响

金迎迎1，包兴1，马秀龙1，任宏涛1，李毅1，李芳1，李步容2，张彤2，韩耀风3，王中卫1

(1.西安交通大学第二附属医院肿瘤科，陕西西安710004；2.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安710004；3.厦门大学公共卫生学院，福建厦门361102)

目的观察复方苦参注射液联合同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及其对患者免疫功能的影响。方法将2012年6月至2015年6月在西安交通大学第二附属医院肿瘤科门诊诊治的82例局部晚期鼻咽癌患者按照随机数法分为观察组42例和对照组40例，对照组采用顺铂3周化疗方案联合同期调强放射治疗(IMRT)，观察组在对照组治疗的基础上加用复方苦参注射液20 mL静脉滴注，1次/d，连续14 d，停药7 d为一个周期，连续治疗3个周期。治疗前1 d及结束后1周观察并比较两组患者各项细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)的变化情况；两组患者治疗过程中骨髓抑制最高等级反应程度；治疗结束后3个月时两组治疗的近期效果。结果所有的患者均完成放疗计划。观察组患者治疗后的CD4+水平较治疗前升高[(42.93±10.78)%vs(36.00±10.21)%]，CD8+降低[(24.42±9.79)%vs(29.73±8.25)%)，CD4+/CD8+比值升高(2.10±1.32 vs 1.38±0.83)，观察组治疗后的细胞免疫功能水平优于其治疗前水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后的CD4+、CD4+/CD8+增加量高于对照组[(6.65±1.34)%vs(-5.09±1.38)%、(0.56±0.15)vs(-0.57±0.16)]，CD8+降低量高于对照组(-3.86±1.51)%vs(7.03± 1.54)%，观察组治疗结束后细胞免疫功能水平优于对照组治疗后水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组骨髓抑制程度低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的近期疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论复方苦参注射液虽未能提高局部晚期鼻咽癌同期放化疗近期疗效，但能有效激活患者的细胞免疫功能，减轻局部晚期鼻咽癌同期放化疗对骨髓的损伤，值得临床推广应用。

复方苦参注射液；鼻咽癌；同期放化疗；细胞免疫状态；骨髓抑制；近期疗效

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是头颈部常见的恶性肿瘤，免疫功能低下是导致NPC发生与发展的重要原因，同期放化疗是NPC的标准治疗模式，可更大程度地改善局部控制率和生存率，但增加了急性毒性反应，对患者的免疫功能造成一定的打击，可影响患者获得最大的治疗效果。肿瘤的治疗目的是尽可能不影响患者生存质量的前提下最大限度地增加疗效，因此，临床上探讨减轻同期放化疗患者毒性反应，改善患者免疫功能，从而提高疗效的方法显得尤为重要。有研究显示中药在减轻同期放化疗副反应，提高患者生存率方面有一定疗效。2012年6月至2015年6月，笔者应用复方苦参注射液联合同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者，并评估了患者细胞免疫状态变化及骨髓不良反应情况和近期疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本科门诊诊治的局部晚期鼻咽癌患者82例，按随机数法分为观察组42例和对照组40例，治疗前签署治疗知情同意书。观察组患者男性27例，女性15例；年龄19～64岁，中位年龄50.6岁；临床分期：Ⅲ期31例，Ⅳa期11例。对照组患者男性25例，女性15例；年龄14～69岁，中位年龄47.8岁；临床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期7例。两组患者的性别、年龄、临床分期等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：所有患者均经组织活检，组织病理诊断为鼻咽癌；根据中国鼻咽癌2008年分期标准，临床分期为：Ⅲ期～Ⅳa期；KPS评分＞70分；放疗前常规口腔检查，清洁口腔，治疗龋齿及口腔黏膜炎症。(2)排除标准：其他部位恶性肿瘤病史，不包括可治愈的非黑色素性皮肤癌；孕妇和哺乳期患者，有生育能力但拒绝避孕者；对铂类药物过敏者；有严重心、肝、肾、血液、神经系统的疾病，免疫系统疾病和严重糖尿病等内分泌疾病者；疗前接受过抗癌药物治疗(包括抗癌中药)及放化疗的患者；器官移植史的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 放疗方案两组均采用IMRT，5次/周。放疗剂量：GTVnx 73.92 Gy/2.24 Gy/33f，GTVrpn 73.92 Gy/2.24 Gy/33f，GTVnd 69.96 Gy/2.12 Gy/33f，高危淋巴结引流区CTV1 60.06 Gy/1.82 Gy/33f，低危淋巴结引流区CTV2 50.96 Gy/1.82 Gy/28f。

1.3.2 同期化疗方案两组均采用顺铂100 mg/m2，在放疗开始第1、22、43天开始静滴，分3～4 d滴完，并予止吐等对症处理。

1.3.3 辅助治疗方案观察组采用复方苦参注射液(商品名：岩舒，生产厂家：山西振东制药股份有限公司，国药准字Z14021231)20 mL加入250 mL质量分数为0.9%生理盐水中，自放疗第1天开始静脉点滴，1次/d，连续14 d，然后停药7 d为一个周期，至下一周期化疗第1天再次开始静脉点滴，循环周期同前，连续治疗3个周期。对照组不用复方苦参注射液，余治疗方法同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗前后细胞免疫功能的变化免疫功能检测指标为外周血T细胞亚群检测[1]，用流式细胞仪检测T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)百分率，分别记录两组患者治疗前1天及治疗结束后1周的细胞免疫血液学检查结果，并比较两组治疗前后的免疫状态。

1.4.2 骨髓损伤等级的评定根据RTOG急性放射损伤分级标准[2]，骨髓无损伤记录为0级；Ⅰ度骨髓抑制记录为1级；Ⅱ度骨髓抑制记录为2级；Ⅲ度骨髓抑制记录为3级；Ⅳ度骨髓抑制记录为4级。治疗全程中每周观察并记录血常规结果，治疗结束时找出每位患者治疗过程中骨髓抑制最高等级反应程度予以记录比较。

1.4.3 近期疗效观察两组患者近期疗效，治疗结束3个月后复查，根据MRI、CT及鼻咽镜检查结果，参考WHO实体瘤疗效评价标准[3]做出判定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(SD)、进展(PD)，CR+ PR为有效。

1.5 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，观察组免疫水平治疗前后的比较采用配对t检验，观察组与对照组免疫水平变化量的比较采用协方差分析，其中的协变量为治疗前的免疫水平；等级资料的比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验；免疫水平变化量与骨髓抑制等级间的相关采用Spearman等级相关分析；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的细胞免疫功能比较观察组患者治疗后CD4+、CD4+/CD8+值提高，而CD8+值降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；对照组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前降低，而CD8+有所增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组CD3+与治疗前相比差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。采用协方差分析的方法控制两组治疗前免疫水平相同后，观察组CD4+、CD4+/CD8+增加量高于对照组，CD8+降低量高于对照组，差异均有统计学意义(FCD4+=37.33，PCD4+＜0.01；FCD4+/CD8+=26.33，PCD4+/CD8+＜0.01；FCD8+=24.86，PCD8+＜0.01)；观察组CD3+增加量与对照组差异无统计学意义(FCD3+=0.492，PCD3+=0.485)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的细胞免疫功能比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的细胞免疫功能比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.01。

组别项目治疗前治疗后t值P值观察组(n=42)对照组(n=40) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+67.54±9.76 36.00±10.21 29.73±8.25 1.38±0.83 70.27±9.67 36.97±11.21 25.84±8.49 1.76±1.46 70.47±10.33 42.93±10.78 24.42±9.79a2.10±1.32 70.13±7.87 31.58±8.30 34.40±9.73 1.02±0.45 -1.624 -3.866 2.871 -3.296 0.1 3.494 -4.929 3.306 0.112 0.000 4 0.006 0.002 0.921 0.001＜0.000 1 0.002

2.2 两组患者的骨髓抑制级别比较治疗期间观察组骨髓抑制程度低于对照组，差异有统计学意义(W=1533.5，P=0.04＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的骨髓抑制级别比较(例)

2.3 免疫功能变化量与骨髓抑制等级间的相关性两组患者的Spearman等级相关结果均显示，CD4+、CD4+/CD8+值增加量越多，骨髓抑制的级别就越低；而CD8+值降低量越多，骨髓抑制的级别就越低(P＜0.05)；两组CD3+值的变化量与骨髓抑制级别无相关性(P＞0.05)，见表3。

表3 免疫功能变化量与骨髓抑制等级间的Spearman等级相关系数(rs)

2.4 两组患者的近期疗效比较两组治疗的有效率均为100.0%，近期疗效分布差异无统计学意义(χ2=1.498，P=0.221)，见表4。

表4 两组患者近期疗效比较(例)

3 讨论

以顺铂为基础的同期放化疗是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗，可减少局部复发率和远处转移率，并提高总的生存率及无进展生存率[4]。但同期放化疗可损伤患者免疫功能，影响患者获得最大疗效，因此，探讨在目前标准治疗基础上既能进一步提高肿瘤控制率从而最大程度增加疗效，又能改善患者免疫功能及生存质量的方法，成为临床医师急待解决的问题。笔者进行针对复方苦参注射液治疗局部晚期鼻咽癌同期放化疗所致急性口腔黏膜损伤的研究，结果表明该药防治局部晚期鼻咽癌同期放化疗所致口腔黏膜损伤具有较好疗效，可提高治疗期间患者的生活质量[5]。随着进一步深入研究，发现该药可改善患者的细胞免疫功能，减低患者骨髓损伤程度。

恶性肿瘤是一种免疫系统与微环境失调性疾病，研究显示恶性肿瘤患者普遍存在着免疫系统缺陷，并且影响着肿瘤的发生、发展[6]。因此，改善其免疫功能在现代肿瘤治疗中具有举足轻重的意义。肿瘤免疫包括体液免疫和细胞免疫，细胞免疫功能与肿瘤的发生、发展及预后密切相关。而T细胞免疫负责机体防御及稳态维持，调控T细胞代谢有利于改善肿瘤治疗的效果[7]。研究表明化疗药物可明显抑制患者细胞免疫功能[8]。而放射治疗杀灭肿瘤细胞的同时也不可避免地损伤了机体免疫细胞，导致机体免疫功能进一步下降。放射治疗时，射线使T淋巴细胞亚群发生变化，不同性质的射线都能对细胞免疫功能产生影响[9]。廖湘晖等[10]报道：鼻咽癌患者放疗后较放疗前细胞免疫功能明显降低。因此，同期放化疗治疗鼻咽癌，两种治疗方法对机体的免疫抑制至少起到叠加作用，治疗期间有必要采取改善患者免疫功能的措施。由于T细胞亚群在细胞免疫反应中起主导作用，通过监测鼻咽癌患者外周血T淋巴细胞亚群的变化对疾病诊断、药物治疗以及预后判断具有重要的指导意义[11]。CD3+是成熟T淋巴细胞的总和，抗肿瘤免疫作用主要由CD4+、CD8+T细胞完成[12]，CD4+细胞对免疫功能的发挥具有正向调控作用，CD4+细胞减少可使肿瘤细胞发生免疫逃逸；CD8+细胞在免疫反应中起负向调控作用，CD8+细胞升高可引起细胞免疫损害。在肿瘤形成发展过程中，会产生或分泌可溶性免疫抑制因子，诱导CD8+的产生，同时阻止CD4+的形成和成熟，从而导致CD4+/CD8+比值下降[13]。CD4+/CD8+作为免疫学指标，其检测值更能直接反映机体的免疫能力[14]。

本研究结果显示对照组CD4+、CD4+/CD8+水平较疗前降低，CD8+与疗前相比有所增加(P＜0.05)，说明对照组的细胞免疫功能在治疗后低于治疗前，表明同期放化疗有降低局部晚期鼻咽癌患者细胞免疫功能的作用；观察组治疗后CD4+、CD4+/CD8+提高，CD8+降低(P＜0.05)，说明观察组治疗后患者细胞免疫水平得到改善，进一步分析表明观察组CD4+、CD4+/ CD8+增加量高于对照组，观察组CD8+降低量高于对照组(P＜0.05)，表明观察组治疗后患者细胞免疫水平高于对照组治疗后水平。由于CD4+/CD8+值直接反映了患者细胞免疫状态，本研究中观察组治疗后患者CD4+/CD8+明显提高，进一步表明复方苦参在提高局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者的细胞免疫功能方面有明显疗效。

治疗期间观察组骨髓抑制程度低于对照组(P＜0.05)，表明复方苦参可改善局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者的骨髓功能。两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+及CD8+值的变化量与骨髓抑制级别具有相关性(P＜0.05)：CD4+、CD4+/CD8+值增加量越多，骨髓抑制的级别就越低；CD8+值降低量越多，骨髓抑制的级别就越低。因此，患者免疫功能增加有助于降低骨髓抑制的级别。

本研究中两组的近期有效率均达100%，差异无统计学意义(P＞0.05)。因此，复方苦参未能改善顺铂同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者的近期疗效。由于鼻咽癌是以放疗为首要治疗手段的肿瘤，放疗疗效确定，顺铂为基础的同期放化疗是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗，可使近期有效率达到100%。复方苦参作为辅助治疗药物对局部晚期鼻咽癌治疗近期有效率的影响有限，由于本研究观察时间较短，对长期疗效影响尚无结论，需要进一步观察获得两组患者长期生存数据。

复方苦参注射液是从中药苦参、白土苓中提取精制而成的中药制剂，主要成分为苦参碱、氧化苦参碱、槐果碱、黄酮、皂甙等，经动物实验及临床研究证实该药具有抑制肿瘤细胞扩散[15]，苦参类生物碱具有较强的抗肿瘤活性，可诱导肿瘤细胞向正常细胞分化，具有促凋亡作用，可显著提高细胞免疫功能，是良好的免疫调节剂[16]。近年来已有多个研究显示该药对多种肿瘤细胞株具有抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、抑制肿瘤细胞血管生成以及增强机体免疫系统功能等作用[17]，但关于其具体作用机制研究不多。研究显示黄酮类成分也具有一定的抗肿瘤作用，具有对人肝癌HepG2细胞、人白血病HL-60细胞的抑制细胞分化并促进其凋亡作用[15]。复方苦参注射液可以抑制胃癌细胞SGC-7901细胞增殖，并呈剂量和时间依赖性；不同浓度复方苦参注射液作用于SGC-7901细胞24 h后，随着药物浓度的增高，细胞中VEGF、CXCR4在mRNA及蛋白表达水平逐渐降低[18]。复方苦参可通过增加P16的蛋白表达，下调cyclin E的蛋白表达，影响肿瘤细胞周期及凋亡，抑制肿瘤侵袭转移，抑制肿瘤血管生成，达到抗肿瘤作用[19]。因此，临床上复方苦参注射液联合同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌时，该药与放化疗有协同抗肿瘤作用，且可改善患者的免疫功能。由于T细胞功能的发挥受体内各种环境因素的影响，宿主代谢状态与细胞代谢状态对特定器官与组织，以及对不同免疫细胞的分化发育及功能皆有非常重要的调节作用[20]，推测该药可能通过改善局部晚期鼻咽癌患者组织细胞代谢状态影响患者的细胞免疫功能。另一方面，由于复方苦参的特有活性成分使其具有抗炎、抗菌、抑菌、镇痛等药效，可有效减轻同期放化疗过程中急性期口腔黏膜炎的损伤程度及疼痛症状，并能减少患者治疗过程中体质量的减轻，从而提高治疗期间患者的生活质量[5]，理论上有助于改善患者的免疫状态，本研究也显示该药在改善局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者的免疫功能方面有一定作用，并且对治疗不良反应的骨髓抑制级别方面也有一定改善作用，但其对机体的具体作用机制尚不清楚，应进一步开展该药对机体作用机制及其生物学效应的研究，以期为临床上增加鼻咽癌的治疗效果从中医中药的方向提供新的思路。

随着祖国医药在肿瘤治疗中得到日益广泛的关注，复方苦参注射液在肿瘤治疗中的研究将更为广泛地开展。由于特有的活性成分使其具有抗肿瘤及提高细胞免疫功能等药效，从而改善局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者的细胞免疫功能，理论上有助于提高患者长期生存率，这需要进一步临床研究证实。综上可知，复方苦参注射液联合局部晚期鼻咽癌同期放化疗可有效激活患者的细胞免疫功能，改善骨髓功能，值得临床深入研究和推广应用。

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Clinical efficacy of compound sophorae flavescentis injection combined with synchronous chemotherapy and radiotherapy on patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma and its influence on immune function.

JIN Ying-ying1,BAO Xing1,MA Xiu-long1,REN Hong-tao1,LI Yi1,LI Fang1,LI Bu-rong2,ZHANG Tong2,HAN Yao-feng3,WANG Zhong-wei1.1.Department of Oncology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;2.Department of Laboratory,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;3.School of Public Health,Xiamen University,Xiamen 361102,Fujian,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of compound sophorae flavescentis injection combined with synchronous chemotherapy and radiotherapy on patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma and its in-fluence on immune function.MethodsA total of 82 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma,who admitted to outpatient of the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from June 2012 to June 2015,were selected and randomly divided into the treatment group(n=42)and the control group(n=40)according to the random number table method.Chemotherapy of cisplatin combined with intensity modulated radiation therapy(IMRT)was given every three weeks for the two groups,and the treatment group was treated with compound sophorae injection(20 mL,intravenous infusion,one time/one day for 14 days and withdrawal 7 days as one cycle,continuous treatment for 3 cycles) additionally.Then the various cellular immune parameters(including the levels of CD3+,CD4+,CD8+T cells,ratio of CD4+/CD8+)of the two groups one day before therapy and one week after therapy were observed and compared,and the degree of bone marrow depression and short-term(3 months)effect were also compared.ResultsThese therapies were all finished in the patients of the two groups.The level of CD4+in the treatment group patients was significantly increased with(42.93±10.78)%vs(36.00±10.21)%,and the level of CD8+was significantly decreased with(24.42±9.79)% vs(29.73±8.25)%.The ratio of CD4+/CD8+was significantly increased with(2.10±1.32)vs(1.38±0.83),so the level of cellular immune function after treatment in the treatment group was superior to that before treatment,the differences were statistically significant(all P＜0.05).The increment of CD4+value and CD4+/CD8+ratio in the treatment group patients were higher than those in the control group,(6.65±1.34)%vs(-5.09±1.38)%,(0.56±0.15)vs(-0.57±0.16),and the reduction of CD8+value in the treatment group was significantly higher than those of the control group,(-3.86±1.51)% vs(7.03±1.54)%.The cellular immune function of the treatment group after the treatment was superior to the control group after treatment,and the difference was statistically significant(all P＜0.05).The degree of bone marrow depression of the treatment group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the short-term efficacy(P＞0.05).ConclusionAlthough the compound sophorae flavescentis injection cannot improve the short-term curative effect of synchronous chemotherapy and radiotherapy in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma,it can effectively activate the cellular immune function and alleviate the damage to the bone marrow in synchronous chemotherapy and radiotherapy in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma,which is worthy of clinical application.

Compound Sophorae flavescentis injection;Nasopharyngeal carcinoma;Synchronous chemotherapy and radiotherapy;Cellular immune function;Bone marrow depression;Short-term effect

R739.63

A

1003—6350（2016）21—3474—05

2016-06-01)

王中卫。E-mail：wangzhongwei601@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.011