根治性放疗后复发性宫颈癌行盆腔廓清术的研究进展

徐颖娟　刘　心综述　娄　阁审校



根治性放疗后复发性宫颈癌行盆腔廓清术的研究进展

徐颖娟刘心综述娄阁审校

复发性宫颈癌；盆腔廓清术；术前评估；切缘阴性

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.055

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，资料显示：世界范围内，每年有528 000新诊断病例和266 000死亡病例[1]，20%～30%的宫颈癌患者在治疗后未控或复发，是导致患者死亡的主要原因[2]。复发性宫颈癌的治疗及预后取决于病变程度、初次治疗方式和复发病灶的形式及特点[3]。放疗可用于初次手术治疗后的盆腔局部复发和主动脉旁淋巴结复发。根治性放疗后的患者治疗手段有限，可行手术治疗,即盆腔廓清术。但由于放疗引起的纤维化等，手术难度大，术中风险高，很难使手术达到真正的根治，因此术前应严格筛选患者。本文对盆腔廓清术在复发性宫颈癌中的应用进行综述，重点讨论患者的术前筛选、手术适应证的演变及手术技术的革新和进展。

复发性宫颈癌可分为局部复发和远处转移。当复发肿瘤局限于阴道、膀胱、直肠和宫旁时定义为中央型骨盆复发；当肿瘤扩散到外侧骨盆肌肉和血管时，则定义为晚期盆腔复发；当有远处转移性肿瘤存在时，通常认为失去手术价值，因此术前准确评估复发性肿瘤的生长和浸润程度对于患者管理具有重要意义[4]。早在1948年Brunschwig等[4-5]首次提出盆腔廓清术时，它被认为是一种姑息性治疗手段，只有不到20%的生存率。经过60多年的不断发展，手术技巧的提高、诊断方法的进步、支持治疗的改进、血栓预防和抗生素的合理使用，如今盆腔廓清术已成为根治性治疗手段，弥补了放化疗等姑息性治疗的不足，盆腔廓清术旨在实现肿瘤的完全切除，并达到手术切缘阴性[6]。据报道，患者五5年生存率接近60%[7]，死亡率小于5%[8]。因此在个性化治疗的时代，有必要预测哪些患者有最大的受益潜力，并能达到治愈目的。

1　术前评估

患者的术前评估包括：①临床表现：由于放疗导致的盆壁纤维化，术前很难准确判断复发病灶是否累计及盆壁，一般认为[3]患者具有以下临床表现如下肢水肿(通常为单侧)、坐骨神经痛及尿路梗阻即被认为已累及盆壁，行盆腔廓清术难度大，失败率高；②妇科阴道检查：是否存在肿块或宫旁结节样增厚；③阴道细胞学检查；④影像学评估：如B型超声、磁共振成像(MRI)等。根据病人患者需要，可以进一步行阴道镜下病理活检、盆腔穿刺活检、正电子发射断层计算机摄影(PET-CT)、膀胱镜及直肠镜检查。目前临床首选MRI评估肿瘤大小、膀胱和直肠前壁的浸润情况。MRI具有较高的灵敏度，可以检测肿瘤是否侵及膀胱(75%)、直肠(71%)、宫旁(74%)、淋巴结(60%)，其特异性为91%[9]。MRI可用来预测达到手术切缘阴性的最小切除范围，灵敏度为85%，特异性52%，阳性预测值为60%，阴性预测值为80%[10]，与整体生存期(OS)和无瘤生存期(RFS)具有相关性。Husain等[11]证实，对于远处转移的评估，PET-CT优于其他影像学检查，PET-CT检测远处转移具有100%灵敏度、73%特异性、阳性预测值55%、阴性预测值100%。联合应用MRI和PET-CT可以评估淋巴结的转移(P=0.041)[12]、提高诊断的准确性，具有生物学预测价值。 影像检查技术的提升，使术者可以对患者行更详细的术前评估，以便更准确地选择出适宜行盆腔廓清术的患者，增加行根治性手术的机会，避免对不能达到R0切除的患者行广泛的根治性手术。

已经得到证实，复发肿瘤直径大于5 cm、复发间隔时间短、肿瘤侵及盆腔侧壁是预后不良的高危因素，术后需要严密随访[13]。病理组织学的评估可以提供更多影响预后的因素：①脉管瘤栓(LVSI)：LVSI的存在对于总体生存期和无瘤生存期有相似的负面影响。在关于宫颈癌总体生存期的多因素分析中，LVSI是显著影响总体生存期的的唯一因素。LVSI的存在，可能使肿瘤细胞通过淋巴途径转移，导致生存率降低[14]，治疗前活检评估可以更好地筛选患者。②淋巴结转移：目前关于术前淋巴结受累的预测价值存在争议，只是在一些新的研究报道中评估。关于淋巴结术前评估，可以使用影像学和冰冻切片分析。影像学淋巴结转移阳性以增强CT或MR提示淋巴结横径大于1 cm为准。有报道称，行盆腔脏器切除术时淋巴结受累将导致生存期的明显下降。直肠系膜淋巴结转移与无瘤生存期有显著关联，转移患者无瘤生存期降至2.4个月，而无转移患者为7.3个月。Schmidt等[15]研究发现，主动脉旁淋巴结转移将导致生存率显著降低。③手术切缘：众所周知，术中肿瘤的完全切除并达到切缘阴性将提高患者预后[16-17]。研究发现切缘阴性患者2年生存率为55.2%；切缘阳性者为10.2%，3年生存率为0[18]。以上临床和病理特点是潜在影响盆腔廓清术预后的重要因素，但只有术中切缘状态是可以干预的，即在手术切除过程中达到组织学层面的手术切缘无肿瘤细胞浸润。 因此，对于手术切缘的研究评估，具有重要的临床价值。在确保手术切缘阴性的前提下，评估出复发风险较高的阴性切缘距离有一定临床意义，并不必切除过多的阴性组织。目前关于最佳切缘距离的报道很少。对于在交界处进行肿瘤切除的患者应给予额外的术后治疗以及更加密切的临床监测。目前不同医疗中心对于复发性宫颈癌行盆腔廓清术的指征掌握不一致，回顾性研究表明，术后生存率也存在很大差别。

2　手术方式

切缘阴性对预后具有很重要的意义，尽管术前影像学筛选、术中探查确保切除所有可见肿瘤病灶，并初步评估切缘状态，但仍有统计学数据显示7%～35%有治愈为目的的盆腔廓清术，术后病理发现手术切缘肿瘤细胞浸润。目前为了降低这种风险，除了深入的术前术中评估，还需要选择适宜的盆腔廓清术方式及合理的重建术。

2.1盆腔廓清术分型

盆腔廓清术分为Ⅰ型(肛提肌上型)、Ⅱ型(肛提肌下型)、Ⅲ型(肛提肌下联合外阴切除术型)，根据2012NCCN指南，鉴于宫颈癌复发部位不同、既往治疗差异，应仔细考量每种术式的适应证。根据手术切除的范围选择不同的脏器切除类型，以便达到切缘阴性。Magrina等研究发现[19]，在手术切缘阴性的前提下，行3种类型的盆腔廓清术对患者生存率无明显影响。Berek、Yoo等也证实了以上结论[7,20]。目前研究表明，Ⅲ型切除术适用于所有复发患者，优先适用于病变大于5 cm或侵及肛管、阴道和(或)会阴的患者。研究证实，Ⅲ型盆腔廓清术达到切缘阴性概率较高，并且行盆底重建时，Ⅲ型盆腔廓清术较其它类型并发症降低。但Magrina等[19]并未找到早期、晚期并发症发生率在不同类型盆腔廓清术之间的显著差异。关于各种术式的并发症在不同文献中亦有很大差异。Dindo等[21]提出了一个比较体系，作为并发症分类比较的工具，但并未被广泛采用。通常认为，复发肿瘤累及盆壁是手术禁忌症证，但Hockel团队[22-23]研发的横向扩大盆腔脏器切除术(LEER)可以对侵及盆壁的患者行根治性手术。LEER将真骨盆内的侧部肌和主要血管连同盆腔脏器一并切除，使受侵的盆壁肌肉达到无瘤状态，获得较好的临床预后。切除范围包括耻骨尾骨肌、梨状肌、闭孔内肌和髂内血管系统。行LEER术需严格筛选患者，要求：肿瘤直径<5 cm；无瘤生存期>5个月(距上次放疗结束)；坐骨神经未受侵及。迄今为止，Hockel对91例患者行LEER术，5年总生存率为61%。

2.2盆腔重建术

各种泌尿、胃肠道和盆腔重建技术的改良，降低了术后并发症发生率，提高了患者的生存质量。目前主要的泌尿系重建方式是Bricker和Miami技术。Bricker技术是利用15～20 cm游离回肠与输尿管吻合代输尿管；Miami袋以回盲部作为植入口将输尿管植入。2种泌尿改道技术术后早期并发症相似，主要是输尿管瘘和胃肠吻合口瘘，目前哪种技术能够有更好的预后，还没有明确共识。Miami袋的优点在于其可控性，但是可导致其他并发症(如排尿困难发生率达19%～33%)，影响患者的生活质量，因此Bricker技术仍然作为一个重要选择。此外，较新的技术是利用回肠行原位新膀胱术，避免了造瘘口，但术后并发症高达12.5%，所以目前很少应用。直肠切除去脏术，分为保留括约肌的切除术和经腹会阴直肠切除术。目前直肠切除后的标准重建是左侧结肠造瘘术，常见的并发症是吻合口瘘。Chianteta等[24]研究的结肠瘘口逆转术，并发症发生率从14.5%增加到20.4%，故建议避免使用这种技术，但未达成业内共识。外阴重建通常采用大腿内侧筋膜、腹直肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣或结肠瓣修复外阴创面，每种术式各有优缺点，主要取决于手术方式的不同及术者的经验[25]。盆底重建通过使用网膜覆盖或肌皮瓣移植，避免盆底过多裸露，减少术后并发症，如肠梗阻、肠瘘、盆腔脓肿的发生率，提高了患者的生活质量，改善并恢复女性的身体形象[4,26]。一般情况下，重建技术的改进提升了患者的生活质量，但由于近70%接受盆腔重建的患者均有盆腔放疗史，因此并发症高达50%，尤其胃肠道重建术并发症很高，但临床仍普遍应用，因此对于盆腔重建术仍有广泛的研究前景。

2.3机器人技术展望

目前，机器人辅助腹腔镜技术有了新的发展。相比于传统的开腹式盆腔廓清术，机器人辅助腹腔镜技术具有三维操作视野、灵活的器械腕关节、术后恢复快、伤口感染率低等优点。机器人辅助腹腔镜下盆腔廓清术国外已有较多尝试，但国内仅有1例报道，解放军总医院李立安等于2014年9月使用达芬奇机器人手术系统行盆腔廓清术治疗宫颈癌未控患者1 例，手术时间 480 min，出血量1 200 ml，术后3、6个月随访恢复良好，无不适主诉。尽管机器人手术对于复发性宫颈癌的远期效果还不确定，但随着技术的不断成熟，仍存在着很大的临床价值和应用前景。

3　同步放化疗

对于可行盆腔廓清术的复发性宫颈癌患者，应先尽可能切除病灶，达到手术切缘阴性，再辅以术后放化疗，可能获得更加满意的临床预后。如果术前评估复发肿瘤浸润骨盆侧壁，导致盆壁与肿瘤间无可分离空间，术中难以操作，建议行新辅助化疗减小肿瘤体积，以使盆腔廓清术符合标准的肿瘤切除。Ferrandina等[25]曾对184例复发性宫颈癌患者进行随访，83%患者最终死于癌症复发，但经过手术治疗的患者生存期明显长于仅接受姑息化疗的患者。提示盆腔廓清术前给予新辅助化疗缩小瘤体有一定的临床意义，使更多宫颈癌复发患者能接受盆腔廓清术。对于孤立的腹主动脉旁淋巴结复发者，目前主张行同步放化疗而非手术治疗，因为手术风险较高，并且即便术后无病灶残留，5年生存率仅17%，远低于单纯放化疗的50%[15,27]。对于远处转移不能行手术或放疗且难以治愈的，可选择姑息性化疗，减轻症状，尽可能改善其生活质量。目前，仍缺乏前瞻性临床试验比较复发性宫颈癌患者采用手术与非手术治疗的预后差异。

综上所述，盆腔廓清术是一个复杂的手术过程，对于接受过根治性放疗的复发性宫颈癌患者，盆腔廓清术是唯一的根治性治疗方法。盆腔廓清术成功的关键在于术前评估选择合适的病例，肿瘤的彻底切除，达到切缘病理阴性，选择适宜的重建技术。一般通过影像学MRI和PET-CT筛选无瘤转移的可行性患者，关于术前淋巴结受累的预测价值存在争议。目前认为唯一可以控制的影响预后的因素是手术过程中切缘的状态，因此对于手术切缘的评估尤为重要。目前谨慎的做法是实行Ⅲ型(肛提肌下联合外阴切除术)盆腔脏器切除术，以增加手术切缘阴性的机会，提高患者生存期。

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(编辑：甘艳)

国家自然科学基金项目(编号：81172453)

150081 哈尔滨医科大学(徐颖娟，刘心)；150081 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院(娄阁)

娄阁

R737.33

B

1001-5930(2016)07-1213-03

2015-08-15

2015-11-13)