胆囊癌39例诊疗体会

陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外二科(咸阳712000)　郭春光



胆囊癌39例诊疗体会

陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外二科(咸阳712000)郭春光

主题词胆囊肿瘤/诊断胆囊肿瘤/外科学

临床资料

1一般资料 选择我院2008年5月至2014年5月收治的胆囊癌患者39例，其中男11例，女28例，男、女之比为1∶2.5。年龄36～75岁，平均58.8岁；其中50岁以上32例，占82%。

2临床表现临床表现为右上腹反复疼痛不适，饱胀感30例，右上腹压痛、肌紧张12例，右上腹包块6例，出现皮肤黏膜黄染5例，乏力、消瘦5例。

3超声及CT检查B超检查提示合并胆囊结石28例，胆囊息肉3例。24例显示胆囊壁不同程度不均匀增厚，或提示胆囊内壁固定肿物，不伴声影，同时有5例发现周围肿大淋巴结。对以上可疑病例均行CT、MRI等检查，结果均提示胆囊壁不规则增厚或提示腔内发现肿块，部分病例提示胆囊与肝床之间界限消失并伴周围肿大淋巴结。

4 病理检查病理检查提示：腺癌30例，鳞癌4例，未分化癌3例，混合型2例。肿瘤Nevin分期：I期3例，II期4例，III期7例，IV期11例，V期14例。

5 治疗及结果39例中34例行手术切除，根据Nevin分期标准，行单纯胆囊切除7例，行胆囊+胆囊床肝脏部分切除6例，行胆囊切除+胆囊床肝脏部分切除+引流区域淋巴结清扫9例，行胆囊切除+胆汁内引流术4例，仅行胆囊切除+胆汁外引流术8例。未行手术切除5例，其中行PTCD引流胆汁2例，放弃治疗3例。术后随访28例，占82.4%。15例在1年内死亡，其中最短生存1个月。生存1～2年者7例，生存2～3年者4例，3～4年者3例，超过5年者2例。

讨论

胆囊癌病因不明确。流行病学显示：本病多与胆囊结石存在有关，本组病例中并发胆囊结石28例，占72%。说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期慢性刺激，加上黏膜的慢性炎症，致反复异常增生及感染细菌的代谢产物中致癌物质等综合作用的结果。此外，胆囊腺瘤、胆囊息肉样病变，“瓷化”胆囊，腺肌症等可癌变的高发因素[1]。

胆囊癌一般早期无特异性症状，主要表现为右上腹部不适或胀痛等，随肿瘤的发展程度而异，还可伴有恶心、呕吐、右上腹压痛等，当出现消瘦、乏力、食欲减退，肝肿大，皮肤粘膜黄染，肝功能异常、右上腹包块时，表明胆囊癌已到晚期。本组早期诊断15%，其中还包括LC术后病理提示I～II期胆囊癌，中晚期占85%。说明胆囊癌早期诊断率低，绝大多数就诊时已属中晚期患者。早期诊断可明显提高患者的预后。本组患者生存超过5年的均为I期患者。由于临床表现缺乏特异性，故目前诊断胆囊癌主要依据为影像学检查，包括：B超、CT、MRI等，目前B超是诊断胆囊癌的首选方法。余云等报道B超诊断率最高可达83.3%[2]。本组患者B超诊断率61%，该检查简单易行、无创、经济，又可发现无症状的胆囊病变。对慢性胆囊结石，胆囊炎反复发作，老年患者等应定期反复B超检查，显示胆囊壁不均匀增厚，腔内固定不活动的肿物，不伴声影，并能发现周围肿大的淋巴结。对于息肉样病变直径<1cm的，要定期复查，密切观察息肉的变化。除B超检查外还应行增强CT检查，增强CT可以显示胆囊壁不规则增厚及胆囊肿块，周围淋巴结肿大以及胆囊肿块与肝脏及周围脏器的关系，评估可切除性。还有MRI检查，其特点是胆囊壁不规则增厚，胆囊窝脂肪间隙消失，胆囊窝内不规则异常软组织肿块等。有条件还可行内镜超声检查。综合以上各项影像学检查结果及临床表现，提高早期诊断率。

胆囊癌的治疗首选手术切除。原发性胆囊癌一旦确诊就必须尽早手术。可根据病变的程度选择手术方式，对于Nevin I期患者可行单纯胆囊切除，对于II～IV期患者应行胆囊癌根治性切除术，包括胆囊切除+胆囊床周围2cm肝组织楔状切除+区域淋巴结清扫。对于Nevin III、IV期患者可行胆囊癌扩大根治术，除根治术切除范围外还包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除，结肠切除、肝动脉或门脉重建术，而对于Nevin V期患者仅行姑息性手术，切除病灶减瘤，胆汁内、外引流，解除胆道或胃肠道梗阻症状，无法切除的患者仅行PTCD，或活检等。本组中7例行单纯胆囊切除，其中2例生存超过5年，仅占5.1%，均为Nevin分期I期患者，生存超过3年3例，仅占10%，为I、II期患者，其中1例为II期，行根治性切除手术。说明胆囊癌早期诊断对预后影响的重要性。大多学者认为Nevin I期胆囊癌患者仅行胆囊切除术，而对于II、III、IV期患者应行胆囊癌根治性切除术，III、IV期患者行扩大根治术[3]。

胆囊癌的早期诊断困难，预后差，预防其发生尤为重要，因部分胆囊良性病变有癌变可能。对于胆囊息肉、单发、>1cm，广基息肉，胆囊息肉合并结石，胆囊腺瘤，胆囊结石>3cm，病程>5年，或“瓷化”胆囊，年龄>50岁者，应做为胆囊切除的手术指征，以防癌变。

参考文献

[1] 麻亚茜．胆囊癌病因学的研究现状及进展[J]．国外医学外科学分册，2003，30(2):76-79．

[2] 余云，崔东旭．胆囊癌的早期影像学诊断方法[J]．中国实用外科杂志，1997，17(9)：526-527．

[3] 陈永亮，黄志强，周宁新，等．原发性胆囊癌110例临床分析[J]．中华肿瘤杂志，2007，29(9):704-706．

(收稿：2015-06-15)

【中图分类号】R735.8

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.050