胆道损伤88例诊断处理体会

陕西省渭南市中心医院普外科(渭南714000)　王保全　张　伟　朱毅东　王　旭



胆道损伤88例诊断处理体会

陕西省渭南市中心医院普外科(渭南714000)王保全张伟朱毅东王旭

主题词胆道/损伤损伤/诊断损伤/外科学医源性疾病

资料与方法

1一般资料本组88例，其中男37例，女51例。年龄18～78岁，平均55.5岁。胆囊、胆道手术83例，占94.3%；其他手术5例，占5.7%。开腹胆囊 35 例，占39.8%；腹腔镜胆囊手术 37 例，占43.2%；胆囊切除合并胆总管探查 10例，占11.36%；其他手术6 例，占6.8%。

2损伤部位及类型误缝误扎14例，占16%、电刀灼伤11例，占12.5%、钛夹夹闭3例，占3.4%、胆管壁部分缺如42例，占47.7%、胆管局段缺如18例，占20.5%。根据损伤情况分类：术中误扎误缝有14例，其中2例仅拆除缝线，后来出现胆道狭窄；胆管壁部分缺如42例，其中8例行再次手术；胆管局部整段缺损18例，占20.5%，其中7例多次修复，有1例修复4次痊愈。

3损伤因素与治疗结果见附表。本组88例 ，其中2次手术者11例，3次手术者3例,1例手术4次。

附表　胆管损伤因素、处理方法及预后(n)

4随访结果88例患者得到随访，随访率为100%，随访时间为3个月至6年。其中术后无症状60例，占68.1%，影像检查无异常75例；偶发胆管炎，保守治疗好转15例，占17.1%；反复胆管炎，再次手术治疗好转4例，占4.5%；术后胆道狭窄4例，占4.5%，均经再次手术治愈，其中1例四次修复治愈；3例死亡，占3.4%。

讨论

医源性胆道损伤是上腹部手术，尤其是胆道手术的严重并发症，常常会给患者带来淤胆性肝硬化，胆管良性狭窄，反复发作的胆管炎，胆漏等损伤。要降低医源性胆道损伤的发病率，术者首先要清楚胆道手术的风险，也要明确损伤后果的严重性；对患者手术时机及适应证严格掌握，还要熟知胆道的解剖关系及变异，术野显露要好，务必认清胆囊三角区，明确三管之间的特殊关系；其次，在肝门处尽量不用电凝，一定要注意使用电凝时不能接触钛夹。再者，要知道中转开腹并不是腹腔镜手术失败，反而是腹腔镜手术成熟的表现；最后，对开腹手术术应常规放置腹腔引流管，腹腔镜手术也应放置引流管，可以早期发现胆道损伤。

对医源性胆道损伤的处理 ，我们应务必遵循消除病灶、解除梗阻、通畅引流的原则，注意尽快恢复胆肠通路的通畅性和完整性[1]。术中能否及时发现胆道损伤并处理对预后非常重要。本研究有28例患者及时发现胆道损伤，经积极对症处理后效果均良好。 对于已造成并发症的患者，相关修补方法的选择则应取决于患者的损伤部位及类型：①对于胆管壁损伤边缘整齐，且相对局限，胆管无狭窄的患者，可施行胆管修补加T管支撑引流。②对因误扎误缝所致者，术中应立即拆除缝线，可置T管支撑引流。③对于横断肝外胆管发者，宜行胆管端端一期吻合术加 T管支撑，充分游离胰头及十二指肠以防吻合口有张力，若吻合口仍有张力，应充分游离肝脏并使之下移，尽量达到无张力吻合，如游离无法充分者便行胆管空肠 Roux- en- Y吻合。

术后早期胆道损伤多指术后48h至2周内[2]，其处理：①术后出现漏胆，当引流量低于400ml/d，且每日量逐渐下降时，腹部无异常表现，胆漏可自行闭合；当每日量引流量增加并且有腹膜炎时，应尽快手术，同时查看胆道有无梗阻。②术后若出现胆汁性腹膜炎症状及体征，且未放置腹腔引流管，则应尽早剖腹探查；如果患者炎症较重或不能耐受手术则应考虑行近端胆管、腹腔有效引流，并待患者病情稳定后施行二期手术。正如俞文隆[3]“若局部炎症较重，则应遵循‘损伤控制’的原则，对患者腹腔和胆道做引流，等患者病情稳定后，再进一步处理。”

对后期胆管狭窄的处理：①此期患者常出现胆管狭窄并合并胆道感染，医者应加强保肝、抗感染治疗，必要时可施行经皮肝胆管引流或鼻胆管引流以引流胆汁、待减轻肝功能损害后再行手术。多数学者认为若病人情况允许，等到胆总管扩张1.5 cm时，再行胆道重建较为合适。 ②修复与重建胆道最好在无并发症前进行。③充分修整狭窄段胆管后，尽量为患者施行胆管空肠Roux-en-Y内引流术，有文献表明其总有效率达90.7%[4]。④胆道狭窄者，也可考虑放置内支架，放置时间应半年以上，支架要定期更换。

参考文献

[1]张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26(3): 173 - 176.

[2]高志清. 处理医源性胆管损伤的若干体会[J].肝胆胰外科杂志, 2012, 24(1):1- 4.

[3]俞文隆,顾宗庭,张永杰.胆道损伤一期修复的要点[J].肝胆外科杂志,2011,19(2):134 -135.

[4] 姜洪池. 医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J].中华肝胆外科杂志，2005 ，11(3): 152-154 .

(收稿：2015-05-20)

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.052