异常供血肝癌的介入治疗

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科(西安710061) 　邱发凯　南克俊



异常供血肝癌的介入治疗

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科(西安710061) 邱发凯△南克俊▲

摘要目的：探讨异常供血肝癌的介入治疗特点及微导管的使用在异常供血肝癌介入治疗中的作用。方法：对83例存在异常供血的肝癌患者的DSA介入资料，包括异常供血分支的来源、走形等特征以及微导管在该类肝癌介入治疗中的作用进行描述和分析。结果：异常供血肝癌83例，其中除肝动脉外参与供血的血管有：胃左动脉参与供血12例，膈下动脉参与供血12例，肠系膜上动脉参与供血51例，胃网膜右动脉参与供血6例，右侧肾上腺动脉参与供血2例。5F导管超选择性插管成功71例，其余病例均结合使用微导管，并成功超选择插管。结论：肝癌介入治疗中常常会遇见异常分支参与瘤体供血的病例，了解常见的异常血管分支来源及介入治疗中的技巧对于肝动脉化疗栓塞(TACE)有很重要的意义。

主题词肝肿瘤/放射摄影术肝肿瘤/治疗血管造影术，数字减影血液供给@微导管介入治疗

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，分为原发性肝癌和继发性肝癌。随着CT、MRI、超声影像诊断学及数字减影血管造影等检查方法的普及，对于肝癌的诊断及鉴别诊断已经十分成熟和准确。肝脏的双重血供特点，使得肝癌经动脉化疗栓塞术( TACE) 已成为公认的肝癌非手术治疗中最首选的方法[1]。但由于肝脏可能存在的供血侧支有26条之多[2]，不同的供血来源，不同的血管走形均可以对介入疗效产生影响，因此研究肝癌的异常供血对于肝癌的介入治疗效果来说意义重大。肝癌的血供一般分为规则型、变异型、寄生型，且不同类型的血供特点对于肝癌介入治疗有一定的指导意义[3]，特别是中晚期肝癌的异常血供发生率较高[4]，熟悉肝癌的异常血供特点以及其分类，对我们的肝癌的介入治疗工作有着非常重要的意义。

材料与方法

1实验材料选择我科2012年3月至2015年3月介入治疗存在异常血供的肝癌患者83例，其中男55例，女28例；年龄38 ～ 76岁，平均52.2岁。所有患者均经影像学检查、实验室检查以及肝脏穿刺活组织检查确诊。83例病例均存在一支或多支变异型的血管分支参与瘤体血供。

2治疗方法选择右侧股动脉(4例为左侧股动脉)穿刺区，局部消毒铺洞巾，用Serdinger法经股动脉穿刺并导入5F动脉鞘，交换导入5F导管(一般为RH导管)，将导管寻至腹腔干动脉，造影明确肝动脉分支、走形以及肿瘤血供情况，结合患者影像资料，病灶显影不全或者对应位置未见动脉血液供应者，则怀疑其存在异常供血的侧支，再行肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肾动脉、右侧肾上腺动脉、右侧肋间动脉、右侧胸廓内动脉或腹主动脉造影，，寻找其它可能存在的肿瘤供血动脉。必要时更换5F-Cobra导管、5F-RLG导管或加用微导管超选择性插管。插管成功后经导管行化疗药物局部灌注，再用液态碘化油混合化疗药物充分乳化的混悬剂(或单纯碘化油栓塞)行靶血管栓塞治疗，化疗药物一般采用顺铂60～90mg、丝裂霉素8～12mg、氟尿嘧啶1.0～1.5g、吡柔比星40～60mg等，碘化油用量5～20ml不等，部分病例必要时加用明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞，再次造影未见肿瘤实质染色，手术结束。

3观察内容患者术后1个月复查增强CT或MRI，观察瘤体大小变化情况，碘油沉积灶有无变化，以及是否存在新生病灶，也可查肿瘤标志物AFP值的变化，必要时再次行TACE治疗，其中51例患者行多次TACE治疗。

结果

1血管造影情况异常血管来源供血的血管有：膈下动脉参与供血12例，占14.46%；肠系膜上动脉参与供血51例，占61.45%；右侧肾上腺动脉参与供血2例，占2.41%；胃左动脉参与供血12例，占14.46%；胃网膜右动脉参与供血6例，占7.23%。

2TACE效果83例肝癌经介入治疗术后1月来我院复查碘油沉积情况，沉积良好49例，占59.04%；分布稀少27例，占32.53%；未见沉积7例，占8.43%；肿瘤体积缩小者52例，占62.65%；瘤体无变化19例，占22.89%；肝内出现新生病灶4例，占4.82%。

3变异的供血动脉情况肿瘤变异的供血分为完全由变异血管供血(见图1)，变异分支参与大部分供血(见图2)和变异的动脉分支仅仅参与一小部分瘤灶的血供(见图3)。

4栓塞治疗情况83例异常血供的肝癌介入治疗中，共74例超选择插管技术实施成功，并且给予化疗药物栓塞治疗，部分病例加用了明胶海绵颗粒或者PVA颗粒加强栓塞效果，其中有26例因为血管走形迂曲、角度过小等原因，加用了微导管实现了超选择插管(见图4)。其余9例因为血供不够丰富和(或)重要分支无法避开等原因，只进行了化疗药物灌注治疗。

在所有进行了化疗栓塞术的病例中，部分病例由于栓塞过程中患者无法耐受，或者重要分支无法避开等原因，没有进行彻底的栓塞治疗，在初期疗效非常满意的情况下，出现了局部复发或肝内新生病灶的出现(见图3)。有部分病例为多发转移性肝癌，参与供血的异常动脉为2支或2支以上，且可有互相交通的现象(见图4)，如不将所有分支全部进行栓塞，则无法起到阻断瘤体血供的作用。

图1肝右叶类圆形瘤体(供血动脉自肠系膜上动脉发出，并无其他供血动脉，为完全供血型，将其栓塞后造影，未见瘤体染色)

图2肝动脉和右侧膈下动脉均参与瘤体供血(比例基本为1∶1，对于靠近肝顶部分的瘤灶，其主要的供血动脉为右侧膈下动脉，属于主要供血型)

图3肝右叶类圆形肿瘤及动脉造影(A:肝右动脉造影见肝右叶类圆形肿瘤染色；B:碘油栓塞后，瘤体内碘油密实；C:2月后复查肿瘤明显缩小，瘤体右上角碘油沉积不满意，再行腹腔干造影见右侧膈下动脉参与肿瘤右上角供血，进行超选择性栓塞时，由于栓塞引起患者右侧肩部牵涉痛，且疼痛难忍，手术中止，未能彻底栓塞右侧膈下动脉。D:4月后复查AFP增高，再行DSA造影见，原瘤周见环形染色区域，且肝右叶实质内见多发结节状染色，为新生病灶)

5术后并发症术后并发症一般为恶心、呕吐、发热、局部疼痛等症状，所有83例病例均存在不同程度的并发症症状，但都在进行对症处理后，症状缓解或消失。

讨论

肝癌供血动脉异常在介入治疗中常常会遇到，尤其是老年患者，以及中晚期肝癌，由于来源血管角度问题或肿瘤压迫而导致的血管变形，分支走形迂曲，都给我们介入操作带来了诸多不便。因此，熟悉并掌握常见肝癌供血异常的分类及特点，才能提高超选择插管的成功率以及彻底栓塞肿瘤血管，提高TACE 的疗效。

图4肝癌患者血管栓塞治疗情况(A:腹腔干造影可见胃左动脉与肝右动脉均参与肝内瘤体血供；B:肝右动脉来源于肠系膜上动脉；C:因肝右动脉与肠系膜上动脉夹角较小且开口处稍迂曲，RH导管无法超选择插入肝右动脉内；D:将RH导管超选择插至胃左动脉内，可见胃左动脉与肝右动脉之间互相交通；E:在胃左动脉进行栓塞后，加用微导管并将其经胃左动脉超选择插至肝右动脉分支内，造影见肝右叶转移灶均染色；F:在肝右动脉栓塞后，摄平片可见肝内转移灶内碘油沉积良好)

1肝癌的供血动脉异常来源的特点肝癌的动脉供血具有多源性，肝癌的供血一般分为规则性、变异性和寄生性三类[3]。均起源于腹腔动脉，此为规则性供血，大多数肝癌为此型。部分或者全部参与瘤体血供的肝动脉分支起源于其他动脉，此为变异性供血或寄生性供血。肝癌异常供血动脉常见的有：肠系膜上动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、膈下动脉、肾上腺动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、胆囊动脉等[5，6]，最多见于肠系膜上动脉。肿瘤位于肝脏表面，则出现寄生性供血较多；多次接受TACE治疗的病例中，寄生性供血发生率较高，可能由于多次介入治疗， 肝动脉损伤、狭窄、闭塞，侧支循环开放引起[4]。

2介入治疗中如何处理异常血供在对肝癌的介入治疗过程中，遇到异常供血的情况很多见，一般会对我们的介入治疗产生以下影响：① 首次造影如插管过深，常常错过对于异常供血动脉的发现，有时候为了找到所有的供血动脉，需要进行多次、反复的造影；② 插管难度增加，异常的供血动脉不同的起源、走形、分布对于插管成功率有着很重要的影响；③ 增加患者治疗费用，对于无法使用5F导管实现超选择的病例来说，加用微导管常常可以解决此类问题，但微导管价格较为昂贵，这又增加了手术费用，对于经济条件差的患者来说很有可能拒绝使用微导管，导致仍然无法更好的进行TACE治疗。

在对异常供血的肝癌患者进行TACE治疗的过程中，要注意这些问题：① 充分阅读影像资料，对于肝癌的分布及有可能的血管分支有初步的估计；② 术中操作轻柔，以免迂曲或者角度较小的血管内皮受损或血管痉挛，导致无法进行插管；③ 必要时更换导管或者加用微导管来解决无法超选择插管至靶血管内；④ 对于无法超选择插管的肝癌或者实现了超选择插管，但是由于患者无法耐受或者重要分支无法避开等原因导致的栓塞不彻底，可配合以直接穿刺瘤体药物注射、肝癌的冷消融、热消融等非血管介入疗法，以达到更好的治疗效果。

总之，肝癌供血异常的情况并不少见，常常会对我们的TACE治疗产生不利的影响，我们要尽量熟悉并掌握肝癌异常供血的分类和特征，做到术前充分消化患者检查资料，对患者手术情况作出预判，术中积极且不盲目的寻找可能存在的异常供血情况，合理使用介入器材，以提高TACE疗效，降低手术风险，改善患者预后。

参考文献

[1]黄洪华，李拥军，徐爱兵，等.原发性肝癌肝外动脉供血在介入治疗中的意义[J].肿瘤基础与临床，2011，24(2)：139-141.

[2]赵庆和, 李军, 王运杰, 等. 介入治疗中肝癌肝外动脉供血的意义[J] . 当代医学, 2010, 16 (17) : 318-319.

[3]戴社教，王深皓，李红，等. 中晚期肝癌的异常血液供应影像及对介入治疗的影响[J]. 生物医学工程与临床，2012,16(3)：238-241.

[4] 赵庆和, 李军, 王运杰, 等. 介入治疗中肝癌肝外动脉供血的意义[J] . 当代医学, 2010, 16 (17) : 318-319.

[5]方晓云.寄生性供血在原发性肝癌介入治疗中的意义[J]. 影像与介入，2012,17(2)：107-108.

[6]王鹤鹏，武长军，陈百学，等.介入栓塞治疗原发性肝癌异常动脉供血28例临床分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013,27(11):1128-1129.

(收稿：2015-06-20)

Interventional therapy of abnormal blood supply in hepatic cancer

Department of Intervention, Tumor Hospital of Shaanxi Province(Xi，an710061)Qiu FakaiNan Kejun

ABSTRACTObjective：Investigation of abnormal blood supply of hepatic cancer angiographic manifestations and the use of micro catheter in the role of abnormal blood interventional therapy of liver cancer. Methods： Retrospective analysis of 83 cases of abnormal blood supply of Hepatic cancer DSA in data,To their blood supply origin, branch and contorts the anatomy and micro catheter in the class description and analysis on the the role of interventional therapy of hepatic cancer. Results：Abnormal blood flow of 83 cases of liver cancer, Which in addition to the hepatic artery in blood vessels: 12 cases of phrenic artery involved in blood, the superior mesenteric artery blood flow involved in 51 cases, right adrenal artery involved in blood in 2 cases, 12 cases left gastric artery involved in blood supply, retinal right gastric artery involved in 6 patients with blood. Selective intubation using RH catheter successfully in 65 cases, catheter use Cobra super selective intubation success in 3, the use of RLG catheter selective intubation success in 3, after the failure of cases combined with micro catheter intubation technique successfully choose intubation. Conclusion： Interventional therapy of liver cancer often found abnormal branches involved in cases of abnormal blood supply, sources familiar with the common abnormal and how to select better catheter and the use of micro catheter for hepatic artery embolism chemotherapy (TACE) has very important significance.

KEY WORDSLiver neoplasms/radiographyLiver neoplasms/therapyAngiography,digital subtractionBlood supply@Micro catherter interventional therapy

【中图分类号】R735.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.026

通讯作者：▲西安交通大学第一附属医院肿瘤内科

△陕西省肿瘤医院微创介入科