四腔心切面加声束头侧偏转法对胎儿心脏畸形的筛查价值

陕西中医药大学第二附属医院超声科(咸阳712000)　安县朝　薛　菁　尚小轶



四腔心切面加声束头侧偏转法对胎儿心脏畸形的筛查价值

陕西中医药大学第二附属医院超声科(咸阳712000)安县朝薛菁尚小轶

摘要目的：探讨四腔心切面加声束头侧偏转法超声心动图筛查胎儿心脏畸形的价值。方法：对3172例孕妇行胎儿产前超声心动图检查，通过二维、彩色及频谱多普勒常规采用胸腔横切四腔心切面加声束头侧偏转检查法对胎儿心脏解剖结构及血流状况进行观察。结果：3172例产前行超声心动图检查孕妇中共检出胎儿先天性心脏畸形56例，经引产后尸体解剖和产后新生儿随访证实与产前完全相符合49例，占87.50%，有复杂畸形与产前诊断基本符合7例，占12.50%，在出生后新生儿(婴儿)心脏超声复查中发现：室间隔缺损1例，房间隔缺损1例，动脉导管未闭漏诊1例，漏诊率为5.35%。畸形类型包括室间隔缺损7例，完全型心内膜垫缺损4例，单一房室连接4例，矫正型大动脉转位2例，完全型大动脉转位1例，永存动脉干3例，法洛四联征4例，右室双出口3例，肺静脉异位引流1例，主动脉弓狭窄(缩窄)3例，主动脉弓离断1例，室间隔缺损型肺动脉闭锁1例，室间隔完整型肺动脉闭锁1例，心脏肿瘤2例。产前超声诊断符合率为94.6%。结论：胸腔横断四腔心切面加声束头侧偏转动态检查法能筛查出胎儿大多数心脏畸形。

主题词心脏/畸形心脏/超声检查超声检查，多普勒，彩色@四腔心、声束头侧动态偏转

胎儿心脏畸形的产前筛查是胎儿畸形产前筛查的一项重要内容。超声心动图方便易行、无创伤、无辐射，可动态观察。随着彩色多普勒超声设备的更新和技术的进步，其在胎儿先天性畸形的应用日渐成熟，大大提高了胎儿畸形的检出时间和准确率[1]。产前超声心动图检查最大可能筛查出心脏畸形意义重大，能够为临床正确处理提供可靠依据，降低出生缺陷，提高人口素质。

资料与方法

1研究对象选取2011年6月30日至2012年6月30日来我院门诊检查的3172例孕妇进行常规胎儿超声心动图筛查，以18～24周为主，孕妇年龄20～47岁，平均26岁。

2检测仪器产前检查使用美国GE-V730(专家版)超声诊断仪，探头模式为专业胎儿心脏模式，频率为53Hz，产后新生儿复查心脏使用GEV7，探头为新生儿专用探头，频率为10 Hz。

3检查方法

3.1确定胎儿宫内位置：用检查者本人与胎儿对比判断出胎儿方位，即判断胎儿的前、后、左、右、上、下，并对比判断胎儿心脏方位与胎儿方位是否相适应。

3.2超声心动图检查：在膈肌上方胸腔横断面，确定标准或准标准四腔心切面，以此时探头触点为中心向胎头侧偏转，可动态依次出现以下一系列切面及解剖结构：①四腔心切面及其观察内容：心脏的整体形态，各心室腔大小及比例、心尖指向、房间隔、卵圆孔大小和卵圆孔瓣大小及运动情况；房室连接的形态、方式，心内“十字交叉”的完整性，室间隔完整性及心室腔内是否存在占位性病变。②声束向头侧偏转动态观察依次出现左室流出道、升主动脉(向右前走行)、右室流出道、主肺动脉(向左后走行)、升主动脉与主肺动脉的交叉关系。③胸腔横断四腔心切面，可明确识别左室腔和位于脊柱左前方的降主动脉横断面，当声束向头侧动态偏转时，检查者注意观察左室腔与降主动脉的动态变化，最终二者以动脉弓相连；此法对主动脉弓的识别简单、准确。有利于排除主动脉弓缩窄、离断等畸形。④胸腔横断面四腔心，还可以明确识别右室腔和位于脊柱左前方的降主动脉横断面，当声束向头侧动态偏转时检查者注意观察右室腔与降主动脉的动态变化，最终二者以导管弓相连，此法对动脉导管的识别简单、准确。

通过以上四项内容的探查观察，基本上可确定两条大动脉起始状况、大动脉数目、两条大动脉内径及二者位置关系、主动脉内径及与降主动脉的关系、动脉导管的内径及走行。

结果

胎儿先天性心脏畸形56例，经引产后尸体解剖和产后新生儿随访证实与产前完全相符合49例，占87.50%，有7例复杂畸形与产前诊断基本相符合，占12.50%，在出生后新生儿(婴儿)中复查心脏超声发现漏诊室间隔缺损1例，房间隔缺损1例，动脉导管未闭1例，漏诊率为5.35%。56例胎儿先天性心脏畸形中伴有心外其他部位异常16例，如无脑儿、露脑儿、颈部淋巴水囊瘤、小脑蚓部缺失、膈疝、唇腭裂、羊膜束带综合征等。参考相关文献将胎儿先天性心脏畸形分为单纯性和复杂性，胎儿超声心动图显示单纯性畸形19例，占33.92%，复杂性畸形37例，占66.07%。畸形类型包括室间隔缺损7例，完全型心内膜垫缺损4例，单一房室连接4例，矫正型大动脉转位2例，完全型大动脉转位1例，永存动脉干3例，法洛四联征4例，右室双出口3例，肺静脉异位引流1例，主动脉弓狭窄(缩窄)3例，主动脉弓离断1例，室间隔缺损型肺动脉闭锁1例，室间隔完整型肺动脉闭锁1例，心脏肿瘤2例。产前超声诊断符合率为94.60%。

讨论

我国胎儿先天性畸形发生率较高，约占总出生人数的4%～6%，心脏畸形的发病率占活产婴儿的7‰～8‰[2]。要做好胎儿先天性心脏畸形的超声心动图筛查，首先要熟悉胎儿正常心脏的胚胎学发育、解剖结构及超声声像图特点，其次还要熟悉胎儿心脏发育异常出现的时间及容易出现的畸形类型[3]。先天性心脏畸形于妊娠18周后可以确诊。选择正确、最佳的切面和手法可以大大提高超声心动图检查的诊断准确率。

胎儿四腔心或准标准四腔心切面可清晰显示出心尖指向位置、各腔室大小及腔内是否有占位性病变、房室连接关系、两组房室瓣的启闭情况、心内十字交叉、左心房与肺动脉的连接；可排除右位心、左、右心发育不良、心腔内占位、完全性或非完全性心内膜垫缺损、房室连接畸形、房室瓣的狭窄、闭锁、关闭不全、三尖瓣下移、完全性肺静脉异位引流及部分室间隔缺损等畸形。

胸腔横断四腔心切面加声束头侧偏转动态检查法可以排除除四腔心切面排除畸形以外的下列心脏畸形：心室与大动脉连接异常,包括：法洛四联症、大动脉转位、右室双出口、永存动脉干、主动脉或肺动脉发育不良、半月瓣的狭窄、闭锁、缺失，右室流出道狭窄等;主动脉弓的缩窄、离断；动脉导管的内径及畸形等。

胸腔横断面四腔心切面加头侧偏转动态检查法的心脏解剖基础及机理：胎儿心脏左室流出道及升主动脉位于右室流出道及主肺动脉之后，呈交叉关系。当四腔心切面获得时，以此时探头触点为中心向胎儿头侧偏转，声束扫查接近心底的过程中，即声束切面自后向前扫查，依次出现：左室流出道、升主动脉和右室流出道、主肺动脉，这一先后次序的出现对诊断大动脉转位、右室双出口、永存动脉干等至关重要。

运用声束向头侧偏转动态观察法，当探头置于胸前或偏前探查时，声束切面向胎头侧偏转，此时声束切面是从心脏后向前依次扫查，左室流出道及升主动脉位于右室流出道及主肺动脉的左后方，并向右前走行，二者呈交叉关系，在动态扫查中依次出现：①自左室发出主动脉并向右前走行；②自右室发出主肺动脉并向左后走行。如果在此过程中发现首先自右室发出一根血管，肯定是不正常现象，提示有大动脉转位、右室双出口、永存动脉干等；如果发现虽然首先自左室发出一根血管，但两条血管平行走行，亦提示有异常，必须继续偏转探查左室流出道切面、动态左室流出道与升主动脉、右室流出道切面、右室流出道的肺动脉长轴切面以明确诊断。

主动脉弓与导管弓距心脏较远,心底及以上结构复杂，单纯识别会有一定难度或有较高的误识率。我们采用从易识别的心室腔与降主动脉两端追踪至连接部即主动脉弓与导管弓是一种简单且准确的方法。虽然很多书上讲了标准的主动脉弓及导管弓切面及探查手法，但个体操作往往有一定难度或费时费力，也不能准确识别主动脉弓部和动脉导管弓。

胸腔横断面四腔心加声束头侧偏转动态观察法能够简单、快捷、准确识别主动脉弓和动脉导管。当声束向头侧偏转动态观察检者可动态追踪自左室发出的升主动脉至其末端和降主动脉起始段，当其二者汇合时的一段管道即动脉弓。同理主肺动脉的末端与降主动脉始段汇合时的一段管道即动脉导管，顺藤摸瓜，水到渠成，如果检查者单纯识别二者结构，或根据二者的功能、结构特点(从三根毛识别主动脉弓)进行识别易造成误诊、漏诊或费时、费力。其原因：①心底及以上血管结构离心腔远、声窗差、追踪难；②心底及以上结构复杂，从不同的角度探查断面多而排列复杂，检查者往往无从下手。

准确识别主动脉弓使检者对提示主动脉缩窄性病变及主动脉弓离断信心增加。准确识别动脉导管并测其内径，可分析推测出胎心的血流动力学改变。当左心系统及主动脉、动脉弓有发育不良、狭窄性病变时，导管内径增宽。当右室发育不良，肺主动脉狭窄、闭锁病变时，导管内径变小。我们亦曾经检到1例导管宽大、迂曲的患者，但未发现左右心系统病变。最后诊断提示导管发育畸形、宽大、冗长迂曲，产后通过随访3个月后导管关闭。

胎儿心脏与儿童的心脏超声检查有一定差别，表现为：①检查针对的疾病种类不同，儿童常见畸形有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及少见的法洛四联症等，胎儿时期心脏一般不做房间隔缺损和动脉导管未闭的诊断或慎诊断。室间隔缺损部分易漏诊。除此之外更多的是较复杂严重畸形的诊断。如房室连接畸形、一侧心腔发育不良、完全性心内膜垫缺损、心室与大动脉连接畸形等、单心腔、各组瓣膜的闭锁、狭窄、缺失等。②探查手法和要求的切面不同：儿童心脏探查时要求的是几个标准切面，而胎儿心脏不但要求几个标准切面而更多的要求是动态连续探查观察，建立立体图像。

关于主动脉弓和动脉导管的探查，我们有独特的认识和思路，采用四腔心切面加声束头侧偏转法超声心动图进行检查，有理论支持，且方法简单、结果可靠，检查者可准确识别主动脉弓和动脉导管，可有效排除主动脉弓和动脉导管的异常。

总之，胸腔横断面四腔心切面加声束头侧偏转法是一种可普及推行且有效的探查胎儿心脏的简便方法。诊断符合率为94.60%。检者易于掌握，操作方便，可排除除房缺、动脉导管未闭、部分室缺外的大多数心血管疾病，对提高产前超生心动图的筛查率及降低心血管畸形出生率有很高价值。

参考文献

[1]蒋田，周如海，袁瑞，等.产前超声检查在中晚期先天性心脏畸形胎儿筛查中的应用 [J].中国妇幼保健,2011,33(26):5255-5256.

[2]王祖禄，杜丹.体表心电图判断心外膜和心内膜起源的室性心动过速[J].中华心律失常学杂志，2010,14(1)：39-42.

[3] Velayo C,Sato N,Ito T,et al.Understanding congenital heart defects through abdominal felal electrocardiography:Case reports and ciinical implications [J]. J Obstet Gyneacol Res,2011,37(5):428-430.

(收稿：2015-05-20)

【中图分类号】R725.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.012