三维变化在治疗晚期非小细胞肺癌中的疗效评价*

河北北方学院附属第一医院放疗科(张家口075000)　宋　晓　席　强　常茂叶　李锦秋　杜　炜



·临床研究·

三维变化在治疗晚期非小细胞肺癌中的疗效评价*

河北北方学院附属第一医院放疗科(张家口075000)宋晓席强常茂叶李锦秋杜炜

摘要目的：探讨三维变化在评价局部晚期非小细胞肺癌治疗中的应用价值。方法： 选择局部晚期(IIIA～IIIB)非小细胞肺癌患者60例，通过GTV三维变化率对患者治疗方案进行调整，并采用RECIST标准对患者临床治疗效果进行评价。主要包括完全缓解CR，部分缓解PR，进展PD，SD(非PR/PD)。结果：治疗前与治疗后1周、2周、3周、4周的肿瘤GTV体积分别为64292237mm3、40573199mm3、1636889mm3、23363189mm3、15731162mm3，治疗后患者肿瘤体积较治疗前明显减小，随后出现平台期；治疗后GTV体积减小50%的患者共有7例，体积减少35%的患者38例，体积基本未变的患者14例，体积增加患者1例；经由RECIST标准对此治疗结果进行评价，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；两种方法判断结果基本一致；对患者的生存率进行统计，结果表明一年期内患者生存良好53例，死亡7例，生存率为88.33%。结论： GTV三维变化可较好的反映患者临床治疗效果。

主题词癌，非小细胞肺/药物疗法癌，非小细胞肺/放射疗法@GTV三维变化@RECIST标准

肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，国内肺癌的发病率和病死率占城市恶性肿瘤之首。其中非小细胞肺癌占肺癌患者总数的75%～80%，其中局部晚期非小细胞肺癌就诊率占非小细胞肺癌总数的40%～50%，此时患者外科手术治疗的临床意义不大，推荐进行化疗联合放疗治疗方法[1，2]。目前绝大多数研究领域都在非小细胞肺癌放疗靶区的勾画与预后的关系方面以及WHO标准和RECIST标准在肺癌治疗后的对比缺乏有关GTV治疗前后三维体积变化对疗效评价的相关报道，本研究旨在观察局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗前后GTV三维体积变化对近期疗效的评价，现将研究结果报告如下。

资料与方法

1一般资料 选择河北北方学院附属第一医院放疗科2013年10月至2015年3月局部晚期(IIIA～IIIB)非小细胞肺癌患者60例作为研究观察对象，均符合纳入标准：①年龄32～78岁；②既往未接受手术与放化疗治疗，均为初治病人，适合于根治性放化疗治疗；③至少有1个可测量的局部病灶，病灶经过螺旋CT或MRI扫描≥20mm；④无全肺不张或恶性胸腔积液或恶性心包积液；⑤ECOG评分0～2分，预期生存期≥6个月；⑥无其他恶性肿瘤病史；⑦血液、心、肝、肺、肾等主要器官功能基本正常，其中肺功能FEV1≥1L并且≥40%正常人相应值。也符合排除标准：①不良药瘾、嗜酒、严重内科疾患、严重不可控制的感染、或活动性肝炎或HIV感染；②不可控制的糖尿病、顽固性痢疾或痉挛肠梗阻；③不稳定性心绞痛或新发心绞痛或近6个月内的心肌梗死；④严重的过敏史或者过敏体质；⑤妊娠或哺乳期。

2治疗方法 治疗前对患者进行GTV三维测量，根据测量结果制定化疗方案，均采用EP方案，具体如下：依托泊苷50mg/m2第1～5、29～33天，顺铂50mg/m2第1、8、29、36天。采用医用直线加速器6MV-X线常规剂量分割的IMRT技术，95%PTV 50～56Gy分25～28次，共5～6周，GTV包括影像学显示的GTVp和GTVnd。CTV为GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流区，在以下情况中可考虑实施下列特定区域的预防照射：右中下叶或左舌叶、左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结应包入CTV；左上叶病变，纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主动脉窗淋巴结包入CTV；如果纵隔淋巴结受侵或隆突下淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。使用IGRT技术，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大点照射剂量≤45Gy，肺V20≤28%。于治疗后1周、2周、3周、4周再次对患者进行GTV三维测量，同时采用RECIST标准对此次患者的治疗效果进行评价。GTV三维测量方法为：靶区勾画标准(RTOG)，GTV包括肺窗中所见肺内肿瘤范围及纵隔窗中所见纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在GTV中，建议分为GTVp(原发肿瘤)和GTVnd(转移淋巴结)；肺癌GTV的具体勾画标准为：①基于同一肺窗(窗宽1600Hu，窗位-600Hu)勾画；②病变周围长度5mm以下的毛刺勾画在靶区内；③肿瘤周边阻塞性肺炎排除在勾画范围之外；④肿瘤累及纵隔及胸膜时参照纵隔窗(窗宽400Hu，窗位40Hu)勾画；⑤伴有肺不张者不列于本研究。

3疗效标准肺癌治疗疗效评价标准:RECIST标准：最长径总和变化(一维)。具体评价内容如下：治疗效果可分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(PD)、疾病进展(SD)，其中CR为全部病灶消失维持4周；PR为全部病灶缩小30%维持4周；PD为全部病灶增加20%或者新病灶出现；SD为非PR/P[3]。

4统计学方法 应用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结果

1治疗前后患者肿瘤GTV体积变化情况通过测量结果可以得出：治疗前与治疗后1周、2周、3周、4周的肿瘤GTV平均体积分别为64292237mm3，40573199mm3，1636889mm3，23363189mm3，15731162mm3；根据肿瘤体积变化测量值可以看出：治疗后患者肿瘤体积较治疗前明显减小，随后出现平台期。

2治疗效果根据GTV变化判定结果显示：治疗后GTV体积减小50%的患者共有7例，占11.67%：体积减少35%的患者38例，占63.33%；体积基本未变的患者14例，占23.33%；体积增加患者1例，占1.67%。根据RECIST标准进行评价：CR6例，占10%；PR37例，占61.67%；PD15例，占25%；SD2例，占1.67%。提示两种判断方法结果基本一致。

3患者生存率情况对患者进行为期1年的跟踪调查，出院3个月时生存60例，生存率100%；6个月时生存58例，生存率96.67%；9个月时生存55例，生存率91.67%；12个月时生存53例，生存率88.33%。结果表明一年期内患者生存良好53例，生存率为88.33%。

讨论

在我国原发性肺癌是发病率较高，较为常见的恶性肿瘤之一，其病死率为城市恶性肿瘤第1位，非小细胞肺癌占全部肺癌病例的80%，所以肺癌的预后与临床分期及治疗方法密切相关。因此,早期发现、早期诊断、正确分期、合理治疗以及及时评价治疗方法对于延长肺癌患者的寿命、改善其生存质量具有十分重要的意义。大部分的非小细胞肺癌患者在确诊之时就已经发展为局部晚期或同时有远处的转移，而能够进行手术治疗的患者仅仅占据全部肺癌患者的20%～30%[4]，针对局部晚期非小细胞肺癌患者，临床推荐应用放疗联合化疗方案[5，6]，有研究表示：同步放化疗能够有效提高局部晚期非小细胞肺癌患者的局部控制率，从根本上提高患者的生存率，已经成为局部晚期非小细胞肺癌不可手术情况下的标准治疗模式[7]。

目前肺癌治疗疗效评价标准主要有两种，即WHO标准和RECIST标准，RECIST标准较WHO标准有所改进，从二维测量进入一维测量，操作上更简便些。但对疗效的评价标准存在差异。国外有研究显示[8]：在评价为肿瘤缓解时，面积减少50%与最长径(直径)减少30%相当；而在评价为肿瘤进展时肿瘤面积增加25%仅相当于最长径增加12%，且体积增加不足50%。为避免过度评价为PD的倾向，RECIST规定肿瘤最长径增加20%(相当于肿瘤面积增加44%，体积增加75%)。而上述所表现的关系是在理想球形模式下体积变化与RECIST和WHO标准之间的关系，如果肿瘤形态不规则或者肿瘤增加和缩减不按比例，虽然WHO、RECIST标准变化不大，但肿瘤体积会产生很大变化。而GTV是采用以影像为主的一般诊断方法经肉眼可以观察到的在一定部位可确定形状大小的可见肿瘤，可用微积分计算三维体积，理论上肿瘤治疗前后GTV的三维体积变化应该更准确的反映肿瘤的治疗效果，对疗效评价更有灵敏度，可以能更好的指导临床的下步治疗计划的制定。

本研究发现：治疗前与治疗后1周、2周、3周、4周的肿瘤GTV体积分别为64292237mm3， 40573199mm3，1636889mm3， 23363189mm3，15731162mm3，治疗后患者肿瘤体积较治疗前明显减小，随后出现平台期；治疗后GTV体积减小50%的患者共有7例，体积减少35%的患者38例，体积基本未变的患者14例，体积增加患者1例；经RECIST标准对此治疗效果进行评价，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；两种判断方法结果基本一致；对患者的生存率进行统计，结果表明1年期内患者生存良好53例，死亡7例，生存率为88.33%。GTV变化对患者的治疗方案进行调整，可有效提高患者的生存率。GTV体积变化对肺癌患者预后的指导价值。

参考文献

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[4] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:592-598.

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[7] 孙志华,李青峰,伍刚.62例不可手术的局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗分析[J].现代肿瘤医学,2012,2(4):76-78.

[8] Therasse P,Arbuck SG,Eisenhane R, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European organization for research and treatment of cancer, national cancer institute of the United States, national cancer institute of Canada[J].J Natl Cancer Inst，2000,92(3):205-216.

(收稿2015-08-20)

【中图分类号】R734.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.004

* 河北省张家口市科技项目(1421095D)