高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症及其预防措施

魏琳，韩敏，杜勇健，杨光诚

(济南市第五人民医院，济南 250022)



高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症及其预防措施

魏琳，韩敏，杜勇健，杨光诚

(济南市第五人民医院，济南 250022)

目的观察高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期(4～6周)行颅骨修补术的并发症，并探讨其预防措施。方法对55例高血压性脑出血去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术患者的临床资料进行回顾性分析。结果2例术后出现皮下积液，经重新加压包扎后痊愈；1例出现头皮感染，给予伤口定期换药，对症应用抗生素后，伤口愈合良好；1例因头皮伤口张力过大，经二次减张缝合后愈合满意；余51例患者伤口均甲级愈合，患者无不良反应。结论高血压性脑出血去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症主要为皮下积液、头皮感染、头皮伤口张力过大，严格掌握手术适应证、提高手术技巧、术中仔细操作、术后加强护理及医患沟通可预防术后并发症发生。

高血压性脑出血；去骨瓣减压术；颅骨修补术；皮下积液；感染

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，突出的表现是颅内小动脉管壁发生玻璃样或纤维样变性，以及局灶性出血、缺血和坏死，使血管壁强度下降，出现局限性扩张，因情绪激动、过度脑力和体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。开颅血肿清除+去骨瓣减压术是高血压性脑出血重要的外科治疗方案，手术效果确切。但术后遗留颅骨缺损给患者身体和心理上带来不利影响，因此及时修补颅骨缺损尤为重要。超早期颅骨修补术一般将颅骨缺损后修补时间限定在4～6周，只要患者一期手术神经功能恢复良好，且无癫痫发作及脑积水，脑内和术区局部无感染，脑组织不膨隆，均可接受颅骨修补术。本研究对55例高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术患者的临床资料进行回顾性分析，并总结术后并发症及其预防措施。

1　资料分析

2013年1月～2015年1月济南市第五人民医院收治的高血压性脑出血去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损患者55例，男32例，女23例；年龄33～69岁；缺损面积30～99 cm2。纳入标准：①患者全部因高血压性脑出血入院，入院后行血肿清除+去骨瓣减压术后4～6周；②颅骨缺损面积>4 cm×5 cm以上的幕上单侧去骨瓣减压患者；③术前颅内压不高、脑组织未膨出，头颅CT提示患者无其他合并颅内病变；④术前切口愈合良好，无切口及周围头皮感染；⑤术前利用CT三维重建技术精确地设计，预制出个性化的钛网；⑥患者或家属同意行此项手术。所有患者均于术后4～6周行颅骨修补术。本组55例患者均于2 h内顺利完成手术，无死亡病例。其中2例术后出现皮下积液，经重新加压包扎后痊愈；1例出现头皮感染，给予伤口定期换药，静脉对症应用抗生素后，伤口愈合良好，效果满意；1例因头皮伤口张力过大，经二次减张缝合后愈合满意；余51例患者伤口均甲级愈合，患者无不良反应。

2　讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，致残、致死率高，严重危害人类健康。高血压性脑出血外科手术治疗效果确切，但术后遗留颅骨缺损给患者身体和心理上带来不利影响，因此及时修补颅骨缺损显得尤为重要。对于患者及家属而言，颅骨修补不仅仅是美容整形手术，对患者神经功能康复亦有重要作用[1～3]。而对于手术时机的选择，众多报道不一，以往经验多认为于一期术后3～6个月进行修补为宜，既可减少术后感染率，又可使患者有一个相对长的恢复期[4,5]。但是长时间的颅骨缺损可导致缺损区皮肤挛缩，在大弧度颅骨塑形后皮瓣相对较小，且切口难以缝合，极有可能局部头皮血供不佳，缺血坏死，甚至导致切口裂开[6]。另一方面，延期修补会使患者遭受颅骨缺失导致的颅内压力不稳、脑脊液循环障碍、脑灌注受损等一系列负面影响[7]。有研究[8,9]表明，超早期行颅骨修补有利于提高手术效率，并减少术中出血量。

术后出现头皮感染或颅内感染是超早期行颅骨修补的常见并发症，也是导致手术失败的重要原因。术后手术切口一旦感染，难以愈合，只能取出钛网，切除感染头皮后方能愈合[10]。本组出现头皮感染1例，我们有如下体会：①术前严格筛选患者，将不符合手术条件者排除，嘱患者禁烟、禁酒，以减少对全身血管刺激而引起的术后术区组织缺血、瘀血；积极控制血糖，减少高血糖带来的术后伤口愈合不佳。②术前将三维钛网高压蒸汽消毒，术后常规应用抗生素，另可根据患者术后伤口愈合及全身状况，适当延长抗生素应用时间，甚至可达2周以上[11,12]。③颅骨修补术的成败与前期的去骨瓣减压术息息相关，减少第1次开颅手术的并发症，不但可缩短后者手术的手术间隔，也为后者提供便利。曹富裕等[13]认为，去骨瓣减压术时切除颞肌及损伤颞浅动脉可能是二期颅骨修补术后继发感染的危险因素。因此，在高血压性脑出血行超早期去骨瓣减压术时，在达到减压目的前提下，尽量减少颞肌下减压及损伤颞浅动脉的机会。④提高术者手术水平、缩短手术时间对于减少术后并发症也有一定影响。有研究[14,15]表明，修补术后感染的发生与手术持续时间直接相关。⑤术后加强护理工作，注意改善患者的营养状态，加快伤口愈合及抗感染能力，对于预防术后感染同样必要。

术中操作不当及术后护理包扎不妥是引起皮下积液的重要原因。本组出现皮下积液患者2例，为预防术后出现皮下积液，我们有如下体会：①超早期颅骨修补因皮下新生肉芽组织及毛细血管破坏，导致出血量大，此时应尽量采用物理方法止血，减少电凝镊大面积烧灼，因其可致术后大量渗液，增加皮下积液形成机会，尽量采用锐性分离为主的方式。损伤硬膜可使术区积液发生，术中放置引流管可起到很好的引流作用，可降低积液发生的概率[13]。剥离皮瓣范围应足够大，保证钛网与缺损颅骨完整贴合，也可减轻缝合皮瓣时皮肤张力。本组1例患者因术中皮瓣分离范围不足，致使缝合皮瓣时，中间位置张力过大，术后给予减张后二次缝合，恢复良好。②术中固定钛网位置满意后，将硬膜多点悬吊于钛网上，不但可以封闭残腔，减少术后积液发生，亦可避免术后脑组织塌陷，特别是对于高龄及缺损面积大的患者尤为重要。③术后术区加压包扎，特别是对于面积较大的颅骨修补术后，需严密观察，严防加压力量过大导致头皮坏死。本组2例皮下积液患者术后证实均因加压过小所致，严格无菌条件下，重新加压包扎，患者皮下积液均完全吸收。

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济南市科技计划项目(201503017)。

杨光诚(E-mail: ygc1968@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.024

R651.1

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1002-266X(2016)15-0067-02

2015-10-12)