剖宫产及其产后出血的临床分析

刘楚妙，罗丽莉，黄　菊



剖宫产及其产后出血的临床分析

刘楚妙，罗丽莉＊，黄菊

［关键词］剖宫产；产后出血；妇产科

［作者单位］515041广东汕头，汕头大学医学院2014同等学力研究生班/汕头市龙湖区第二人民医院妇产科（刘楚妙）；515000广东汕头，汕头大学医学院第一附属医院妇产科（罗丽莉，黄菊）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全球产妇死亡的首位原因，约22%的产妇死亡原因是产后出血［1］。我国产后出血原定义是无论阴道分娩还是剖宫产，胎儿娩出后24 h出血超过500 ml即可定义为产后出血。新的定义是胎儿娩出后24 h失血量超过500 ml，剖宫产1000 ml。实际上，50%以上的产后出血导致的产妇死亡是可以避免或创造条件可以避免的［2］。如何避免呢，关键在于提早预防。预防需要一个警界值，剖宫产产后出血新的定义让医务工作者很容易以1000 ml作为警界。本文选取2014年1月—2015年12月在笔者所在医院剖宫产2694例产妇中的111例产后出血（2014年61例、2015年50例）产妇为研究对象，现整理报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月—2015年12月在笔者所在医院剖宫产2694例产妇中的111例产后出血（2014年61例、2015年60例）产妇的临床病例资料，产后出血的标准当时按原标准，年龄18～41岁，平均（27.5±6.6）岁。

1.2方法剖宫产腹壁切口取下腹正中或下腹部横切口，进入腹腔后取子宫下段横切口术式。切开腹壁至切开子宫前用接血纱布，接着在子宫下段先作一小横切口，吸引器抽吸，吸净羊水，台下护士马上记录羊水量，继续吸引自切开子宫娩出胎儿至子宫缝毕时的出血，将总吸出的液体量减去总羊水量即为出血量。逐层关闭腹腔时出血用接血纱布。另外臀下垫计血量纸，采用称重法计算出血量。术毕，结合吸引器抽吸出血量、纱布称重法和面积法来评估产后出血。

1.3观察指标分别统计2014年和2015年剖宫产的平均出血量、产后出血率（按旧标准），产后出血＞600 ml、＞700 ml、＞1000 ml的出血例数及其占产后出血超过500 ml产妇的比例。

1.4统计学处理所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以构成比表示。

2　结果

2.12014年和2015年剖宫产情况分析2014年剖宫产平均出血量384.47 ml，2015年剖宫产平均出血量391.82 ml；按照原产后出血标准（即产后24 h出血量超过500 ml），2014年剖宫产产后出血率是4.09%，2015年剖宫产产后出血率是4.19%。

2.22014年和2015年剖宫产产后出血各阶段出血量情况分析2014超过700 ml的29例（47.54%），出血量超过1000 ml的仅5例（8.20%）；2015年产后出血超过500 ml的产妇中，出血量超过600 ml的34例（56.67%），出血量超过700 ml的26例（43.33%），出血量超过1000 ml的仅5例（8.33%）。

3　讨论

3.1产后出血的估计方法产后出血的测量和估计有称重法、容积法、休克指数法、血污染羊水中血量估计（用于剖宫产）、血红蛋白变化、面积法、目测法［3］。称重法准确性较好，但操作烦琐。容积法混入羊水时测量值不准备。由于出血时身体可能出现代偿情况，休克指数法有时并不能准确估计出血量。血污染羊水中血量估计（用于剖宫产）需要公式计算，也不简便。产后出血的早期由于血液浓缩，血红蛋白的变化不能反映实际出血量。目测法和面积法虽不能较准备估计出血量，但较简便，临床应用广泛。各种方法都各有优缺点，加上医师个人主观因素，临床上很难做到准确估计出血量。

3.2产后出血贵在预防子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤、凝血功能异常是产后出血的四大主要原因。产后出血70%～90%由宫缩乏力引起［4］。这四大主要原因都是可以治疗的，那么也就是说理论上大部分的产后出血是可以避免的。发达国家仅有13%的孕产妇死亡是因为产后出血［5］。由此可见，产后出血导致的死亡确实仍有下降的空间。我国孕产妇死亡评审结果显示，医疗处理延误导致的孕产妇死亡是重要原因，占52.1%［6］。如何降低产后出血发生率和医疗处理延误导致的孕产妇死亡贵在于提高警惕，做好预防。陈锰等［7］的研究就提出，通过几个“提前一步”来降低产妇产后出血的死亡率，即“评估提前一步”“诊断和治疗提前一步”以及“转诊提前一步”，其核心就是但产后出血尽可能的限制在可治疗的范围之内，避免错过抢救时间。在临床工作中，笔者产后出血重点应在于提高警惕，做好预防。预防重于治疗，预防能让医师处于主动地位。产后出血在500～1000 ml时，大部分产妇生命体征、失血指标变化很小，尚有足够的时间采取有效措施；超过1000 ml，将出血轻度休克，如不及时采取有效措施积极处理，将严重威胁产妇生命安全。本研究显示，2014年和2015年剖宫产的平均出血量都不超过500 ml。在产后出血量超过500 ml的产妇中，超过1/2的产妇出血量超过600 ml，不到1/ 2的产妇产后出血量超过700 ml，而出血量超过

1000 ml的产妇低于一成的比例。按照新标准剖宫产产后出血率仅0.37%。当然，由于测量和收集血量的主观因素较大，笔者所在医院产后出血实际出血量也可能更多，但这是一个客观普遍存在的现象。WHO产后出血指南显示，临床估计量约比实际出血量低30%～50%［8］。从这个理论上讲，将产后出血定义为超过1000 ml，也是可以理解的。但问题是，临床实践中，剖宫产产后出血出血量的估计本来就普遍存在误差，若定义为1000 ml，临床医务人员容易以1000 ml作为警界，这将置一半左右产后出血在600 ml和700 ml的产妇于危险之中，而他们的实际出血量可能已超过1000 ml，这些产妇出血若没及时及早地干预，很可能将错过宝贵的抢救时间，导致失血性休克、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）希恩综合征、产褥感染等。

综上所述，产后出血严重威胁产妇生命安全，将剖宫产产后出血定义为超过1000 ml，是不合理的，临床医师容易麻痹，错过最佳干预时间，使临床医师处于被动地位，产妇处于更加危险境地，酿成不良后果。定义为500 ml将更具临床指导意义，才有利于做好预防，争取抢救时间，降低产妇产后出血量和产妇死亡率，从而真正的提高产科分娩质量。

参考文献

［1］Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］. Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

［2］Liang J，Dai L，Zhu J，et al. Preventable maternal mortality：geographic /rural-urban differences and associated factors from the population-based maternal mortality surveillance system in China［J］. BMC Public Health，2011，19（11）：243.

［3］漆洪波，贾小燕.如何准确评估出血量及产后出血的早期识别［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：254-256.

［4］中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南：草案［J］.中华妇产科杂志，2009，44（7）：554-557.

［5］Hogan MC，Foreman KJ，Naghavi M，et al. Maternal mortality for 181 countries，1980-2008：a systematic analysis of progress towards millennium development goal 5［J］. The Lancet，2010，375（9726）：1609-1623.

［6］梁娟，朱军，王艳萍，等.“降消”项目地区孕产妇死亡评审结果分析［J］.中国妇幼保健，2009，24（12）：1605-1607.

［7］陈锰，刘兴会.产后出血的急救［J］.实用医院临床杂志，2013，10（2）：20-23.

［8］Kumar S，Dadhwal V，Sharma J，et al. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta：RHL guideline［M］. The WHO Reproductive Health Library，Geneva：World Health Organization，2011：42-43.

［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文编辑：宋敏］

［中图分类号］R719.8

［文献标志码］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.012

［通讯作者］罗丽莉，Email：viranda@126.com