股骨近端抗旋髓内钉内固定术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折效果观察

赵杰，滕磊，丰荣杰

(1曹县人民医院,山东曹县274400；2山东省立医院)



股骨近端抗旋髓内钉内固定术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折效果观察

赵杰1，滕磊1，丰荣杰2

(1曹县人民医院,山东曹县274400；2山东省立医院)

目的 观察股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的安全性和有效性。方法 将93例老年不稳定股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组48例和对照组45例，观察组采用PFNA内固定术治疗,对照组采用股骨近端锁定钢板(PFLP)内固定术治疗。比较两组手术时间、围手术期出血量、总输血量、住院天数及术后负重时间、骨折愈合时间、Harris评分优良率、并发症发生率。结果 两组住院天数、骨折愈合时间比较，P均>0.05；与对照组比较，观察组手术时间、负重时间均缩短，围手术期出血量、总输血量均减少，术后Harris评分优良率提高，术后并发症发生率降低，P均<0.05。结论 PFNA内固定术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，减少围手术期出血量，早期负重，提高临床疗效,并能降低术后并发症发生率。

股骨粗隆间骨折；老年人；股骨近端抗旋髓内钉；股骨近端锁定钢板；内固定术

股骨粗隆间骨折是临床常见的严重骨折，约90%发生于65岁以上的老年人，具有高致残率、高病死率的特点。随着社会老龄化及生活水平的提高，其发生率逐年上升，据估计到2050年全球患病人口将达到730万～2 130万，优化及探索外科治疗方式是目前骨科医生面临的巨大挑战[1]。2010年2月～2013年5月，我们应用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折患者48例，并以股骨近端锁定钢板(PFLP)内固定术治疗的45例患者作为对照，评价其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄65岁以上。②X线及CT明确诊断为不稳定股骨粗隆间骨折。③Evans分型Ⅲ～Ⅴ型。排除标准：①病理性骨折。②患肢伤前存在功能障碍。③心肺功能差，无法耐受手术。④先天性髋臼发育不良。⑤病例资料不完整。收集同期曹县人民医院收治符合标准的患者93例，男42例，女51例；年龄65～85岁，平均72.2岁；车祸伤5例，跌倒伤88例；Evans分型Ⅲ型55例，Ⅳ型29例，Ⅴ型9例。合并内科系统疾病58例，其中高血压病25例、糖尿病15例、心血管疾病18例。合并内科疾病者请相关科室会诊，按会诊意见治疗，调整至适合手术状态再行手术治疗。患者及家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。将患者随机分为观察组48例、对照组45例，两组性别、年龄、骨折类型均无显著性差异。

1.2 手术方法 患者均行气管插管全麻。观察组麻醉成功后，患者取仰卧位，牵引床牵引患肢。C型臂透视正侧位复位满意后，术区皮肤常规碘伏消毒，铺无菌巾、单，贴皮肤保护膜。大粗隆上方纵行切口长约4 cm，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，显露大粗隆；于大粗隆顶端开口，近端扩髓，髓腔内打入导针，插入主钉至大粗隆顶端；定位器定位，打入股骨颈导针。C型臂透视正侧位见导针位置满意后，沿导针钻孔；测量深度，选择合适螺旋刀片，沿导针击入股骨颈并加压固定；C型臂透视位置满意后，远端定位器定位，拧入远端锁钉，拧入尾帽。生理盐水冲洗，置引流管1根另戳口引出；清点纱布、器械无误，逐层缝合各切口，包扎。对照组麻醉成功后，患者取仰卧位，牵引床牵引患肢。C型臂透视正侧位复位满意后，术区皮肤常规碘伏消毒，铺无菌巾、单，贴皮肤保护膜。髋关节外侧入路，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，钝性分离股外侧肌，显露大粗隆。保持前倾10°～15°，选择合适的股骨近端锁定钢板贴附于股骨近端，沿股骨颈的方向依次将3～4枚导针钻入股骨头、颈内。C型臂透视正侧位导针位置满意后，沿导针方向拧入锁定螺钉，股骨远端选用3～4枚锁定螺钉固定。对于小粗隆明显分离者，可用1～2枚普通拉力螺钉将其复位。生理盐水冲洗，置引流管1根另戳口引出；清点纱布、器械无误，逐层缝合切口。

1.3 观察指标 记录手术时间、围手术期出血量(术中出血量与术后切口引流量之和)、总输血量、住院天数、负重时间。术后6个月行Harris评分评价临床疗效。总分100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；70分以下为差。术后平均随访18个月，记录骨折愈合时间，以及内固定物松动、髋内翻畸形、骨不连等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用两样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、总出血量、总输血量比较 观察组手术时间(65.3±15.5)min、总出血量(210.6±30.5)mL、总输血量(256.5±180.6)mL，对照组手术时间(102.5±21.7)min、总出血量(450.3±41.6)mL、总输血量(427.4±314.8)mL，两组比较P均<0.05。

2.2 两组住院天数、骨折愈合时间、术后负重时间比较 观察组住院天数为(14.6±5.4)d、骨折愈合时间(8.6±7.2)周，对照组住院天数为(16.4±8.2)d、骨折愈合时间(9.6±6.8)周，P均>0.05。观察组术后负重时间(4.2±1.4)周，对照组术后负重时间(6.5±1.8)周，P<0.05。

2.3 两组临床疗效比较 术后随访6个月，观察组优33例、良11例、中4例、差0例、优良率91.60%，对照组优25例、良12例、中7例、差1例、优良率82.2%，观察组优良率高于对照组(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症比较 随访期间，观察组有1例内固定物松动、切割，1例髋部外侧疼痛，1例髋内翻畸形，无骨不连发生，术后并发症发生率为6.25%；对照组有4例内固定物松动、断裂，2例髋内翻畸形，骨不连1例，术后并发症发生率为15.55%。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，P<0.05。

3 讨论

随着人口老龄化及骨质疏松症发病率上升，股骨粗隆间骨折的发病率逐年升高。保守治疗需要长期卧床，必然会降低代谢水平及骨密度，导致肌肉萎缩及加重原有的内科疾患，畸形愈合率及病死率明显升高。手术治疗有助于患者早期活动，恢复关节功能，减少长期卧床导致的系列并发症，从而降低病死率[2]。目前临床上常用的内固定方式包括动力髋螺钉(DHS)、PFLP、PFNA。从20世纪70年代以来，DHS系统一直是手术固定股骨粗隆间骨折的金标准。其优点为具有滑动、加压功能，使骨折端在愈合过程中始终获得动态压力，保持骨折端紧密接触，保持良好的颈干角。其缺点是当股骨内侧皮质不完整时，由于其偏心固定的原理，应力主要集中在内侧皮质处，导致骨折畸形愈合或钢板、螺钉断裂。因此，DHS适用于稳定股骨粗隆间骨折。对于稳定粗隆间骨折，PFNA与DHS相比并无明显的优势，不但增加了治疗费用，而且没有证据表明它能降低手术并发症或提高患者的治愈率[3]。对于不稳定股骨粗隆间骨折的外科治疗仍然存在争议。对于老年患者，一些医生建议行半髋或全髋置换，而Johansson等[4]进行的一项随机对照研究表明，关节置换将会降低特殊并发症，但会增加一般并发症。

PFNA设计的主要特征是采用头颈螺旋刀片，它有较大的接触面积，对于骨质疏松患者尤其适合，同时提供旋转稳定性及角稳定性[5]。其适应证包括粗隆间骨折、粗隆下骨折及病理性骨折。PFNA主钉6°外翻角的设计，便于主钉平滑的插入髓腔，从而减轻髓内血运的破坏。此外，它仅使用1枚头颈螺旋刀片，避免了术中反复透视，简化了手术操作，缩短了手术时间及透视时间。螺旋刀片核芯直径逐渐增加，并以敲入的方式旋进股骨头、颈部，对周围的骨质进行填压，获得了更好的锚合力，从而减少了骨量的丢失，不易松动和脱出，减少了股骨头的切割效应[6]。打入螺旋刀片过程中，螺旋刀片头端的外形设计使骨质隧道横切面呈四方形，而不是传统螺钉钻入时的圆形隧道，增加了与周围骨质的接触面积，其抗旋转能力更强，避免了“Z”字效应，阻止或延迟了由于旋转引起的股骨头切割现象；同时，较长的尖端和凹槽设计避免了局部的应力集中，有效减少股骨干骨折的发生率[7]。PFNA主钉远端只有1个锁定螺钉孔，经过这个钉孔可以选择动态或静态锁定；固定时只需在旋入主钉后在股骨颈打入1枚螺旋刀片，并在远端再旋入1枚锁钉即可完成操作。其微创的手术方式，切口小，骨折周围软组织的损伤小；操作简单，术中透视时间及次数明显减少，手术时间缩短；术中无需扩髓，只扩大近端的皮质，出血少；不剥离骨膜，骨折断端血运破坏小，有利于骨折愈合及软组织修复。PFNA是髓内固定系统，抗旋转稳定性及其支撑力强，允许早期活动和负重；对于全身状况一般，手术耐受能力低的老年骨质疏松患者尤为适用。

PFLP的结构设计缺乏骨折断端的滑动加压作用，压力集中在锁定加压钢板和近端锁定螺钉的交界处，术中若内侧小粗隆骨块复位不良，后内侧骨皮质缺损，通过股骨距的压力无法向下传导，最终应力集中于钢板，引起螺钉断裂、切割股骨头或钢板疲劳性断裂。PFLP是钉板结构髓外固定系统，其力距较髓内钉固定系统长，抗旋转稳定性差，更容易引起髋内翻的发生，其支撑力和抗剪切力也不及DHS和PFNA，无法早期负重功能锻炼。Sadowski等[8]研究发现，髓内固定系统比髓外钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，尤其对于不稳定股骨粗隆间骨折，髓内固定系统更具优势。PFLP内固定术创伤大，软组织和骨折端血运破坏较重，失血多，为达到头颈端锁钉良好的位置而反复透视，手术时间延长，术后内置物断裂、髋内翻及感染等并发症发生率高[9，10]。

PFNA因其独特的螺旋刀片设计，主钉6°外翻角，较长的尖端及凹槽设计，有效降低了头颈切割、髋内翻、骨不连及断钉等并发症的发生率。本研究随访期间观察组术后并发症发生率低于对照组，表明PFNA能明显减少术后并发症。然而，如果术中操作或使用不当，仍可出现相关并发症。内固定装置的失效对于老年患者的病死率及致残率有重要影响，而螺旋刀片切割是PFNA装置失效的主要原因。股骨头旋转会导致切割的发生，为降低股骨头旋转及生物力学并发症的发生率，螺旋刀片的正确放置显得至关重要[11]。首篇关于PFNA装置的生物力学研究表明，螺旋刀片前后位位于头颈部内下方及侧位位于头颈部中心优于前后位和侧位均位于中心，能够提供更好的生物力学稳定性[12]。本研究PFNA组1例出现内固定物松动、切割，考虑螺旋刀片放置偏上，未能紧贴股骨距，长度偏短，尖端未能达到坚硬的软骨下骨内。研究表明，顶尖距(TAD)是预测切割现象发生的重要影响因素，即螺旋刀片顶尖分别在正位和侧位X线片上至股骨头顶点距离之和，是术中评估螺旋刀片深度和中心位置非常有用的预测值[13]。强生公司技术指导建议导针深度应在股骨头软骨下5～10 mm处，TAD 10～20 mm。1例发生髋部外侧疼痛，原因可能由于螺旋刀片长度选择不当，以至尾端距离股骨外侧皮质太长而刺激髋外侧软组织，导致髋部外侧疼痛。Cheung等[14]认为，螺旋刀片尾端距离股骨外侧皮质最好在2～3 mm。1例发生髋内翻畸形，考虑由于导针位置偏外，插入主钉后主钉近端挤压头颈骨折块，造成骨折块内移、髋内翻。

我们认为，PFNA对于治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折存在诸多优势，它置入容易，固定稳定，允许早期下床活动。术前控制合并症，早期手术，良好复位，严格遵循技术操作步骤，牢固固定，将会有助于患者髋关节功能的早期康复。

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丰荣杰(E-mail: frongjie@163.com)

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R683.42

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1002-266X(2016)42-0062-03

2016-08-03)