下呼吸道感染患者痰培养病原菌分布及耐药性检测

王武华

(临沂罗庄中心医院，山东临沂276017)



下呼吸道感染患者痰培养病原菌分布及耐药性检测

王武华

(临沂罗庄中心医院，山东临沂276017)

目的 观察下呼吸道感染患者的痰培养病原菌的分布及耐药情况。方法 从下呼吸道感染患者送检的合格痰标本中分离出1 333株病原菌，采用TDR-300B全自动微生物鉴定分析仪进行菌种鉴定和药敏检测，采用纸片扩散法确认超广谱β内酰胺酶(ESBLS)。结果 1 333株致病菌中，革兰阴性菌931株，革兰阳性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是铜绿假单胞菌358株、大肠埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黄色葡萄球菌92株、嗜麦芽寡养假单胞菌65株。2014年革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS菌株比例分别为29.6%、45.4%，2015年分别为33.2%、35.0%。2014年革兰阳性球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株比例为35.2%，2015年为41.0%。革兰阴性杆菌对美洛培南及阿米卡星敏感率>90%，对其他抗菌药物都表现出不同程度的耐药。革兰阳性球菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素耐药率均>75%，对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米诺环素100%敏感；真菌对常用抗菌药物的敏感率>80%。结论 革兰阴性杆菌为下呼吸道感染主要病原菌，产ESBLS菌株增加，耐药现象严重；MRSA比例增加，应引起重视。

下呼吸道感染；病原菌；抗菌药物；耐药

下呼吸道感染(LRTI)是病毒、细菌、真菌或寄生虫等病原微生物感染侵入会厌以下的气管、支气管及肺部引起的炎症反应，是导致人类死亡的主要疾病之一[1～4]。随着广谱抗生素的广泛应用，病原菌不断变迁，耐药株明显增多，这为LRTI的临床治疗带来很大困难。现对我院2014年1月1日～2015年12月31日住院LRTI患者痰液中分离的病原菌进行病原菌鉴定及耐药性检测，以更好地指导临床合理使用抗生素节约医疗资源。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 1 333株病原菌分离自临沂罗庄中心医院LRTI住院患者的6 409份合格痰标本，患者年龄9～94岁。所有菌株来源于不同患者，同一患者同一部位1个月内检出的相同病原菌按1株来计算。

1.2 病原菌鉴定及药敏检测 对病原菌进行分纯后，使用TDR-300B全自动微生物细菌鉴定仪器严格按照操作规程进行细菌鉴定和药敏分析，细菌药敏鉴定板卡和试剂均与仪器配套使用。超广谱β内酰胺酶(ESBLS)的检测采用纸片扩散筛选法和酶抑制剂增强的纸片法操作，判断标准按2015年版NCCLS标准判定。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，质控菌株由山东省临床检验中心提供。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 1 333株致病菌中，革兰阴性菌931株，革兰阳性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是铜绿假单胞菌358株、大肠埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黄色葡萄球菌92株、嗜麦芽寡养假单胞菌65株。2014年革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS菌株比例分别为29.6%、45.4%，2015年分别为33.2%、35.0%。2014年革兰阳性球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株比例为35.2%，2015年为41.0%。

2.2 主要病原菌耐药情况 主要革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌体外对常用抗菌药物的耐药情况见表1～3。

表1 主要革兰阴性杆菌体外对常用抗生素的耐药率(%)

表2 主要革兰阳性球菌体外对常用抗生素的耐药率(%)

表3 主要革兰阳性真菌体外对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨论

本研究结果显示，我院近2年痰标本中检出的致病菌以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌和真菌，革兰阴性杆菌已成为导致LRTI最常见的病原菌。

ESBLS是由质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺抗生素，并可被β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸等)所抑制的一类β-内酰胺酶[5]。本研究显示，近两年在革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS菌株分离率增高，呈现多重耐药趋势。以往作为治疗大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的一些药物如氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦已出现较高耐药率，已不能作为此类细菌感染治疗的首选药物。铜绿假单胞菌对美罗培南、氨基糖苷类药物(庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素)、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高。嗜麦芽寡养假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，对复方新诺明、米诺环素高度敏感，对头孢他啶、左氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、氯霉素较敏感。碳青霉烯类如美洛培南对革兰阴性杆菌作用最强，这是由于碳青霉烯类抗生素的独特结构，不受产ESBLS的影响。临床滥用抗生素、预防性用药、保险性用药及其追求高新药物，均是使细菌产生耐药的原因，而临床用药不合理、医护人员操作不当、患者年龄因素或长期插管等因素都可导致革兰阴性菌进一步滋生[6]。

本研究显示，革兰阳性球菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素高度耐药均>75%，其耐药可能与临床的长期使用和滥用有关。对诺氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、环丙沙星、庆大霉素耐药率也较高，对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米诺环素100%敏感。2年来MRSA分离率为35.2%和41.0%，与国内报道类似[7]。由于MRSA对青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环内酰胺类药物均无临床活性，苯唑西林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方新诺明等药临床已不适宜选用，故对此类细菌感染一定要引起重视。金黄色葡萄球菌出现多重耐药性，对多种抗生素耐药，可选用药物较少。虽然未发现耐万古霉素的耐药株，但应用万古霉素还需慎重。当治疗效果不理想时，应尽早进行细菌学检查，避免滥用抗生素，减少二重感染，延长抗生素使用寿命。

真菌的感染主要以白色念珠菌为主，与国内其他文献的报道相似[8]。各种导管插管、移植、放射性治疗等现代化治疗手段增加，导致医院内机会性深部真菌感染的绝对比例上升；另外，也与糖皮质激素、免疫抑制剂和第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素的滥用以及长期使用，个人免疫力下降有关[9]。近年来侵袭性真菌感染(IFI)比例不断上升，Dounia等[10]2001～2010年的研究显示IFI病死率达到27.6%。张秀珍[11]报道，真菌感染患者50%不能在生前获得阳性培养结果，患者因错过最佳治疗时机而失去生命。杨辰等[12]报道，中下呼吸道(痰)中致病真菌占47.3%，定植真菌占52.7%，在临床工作中应重视对培养结果是否为致病菌的判读。念珠菌作为常见定植菌，在正常人群的痰或唾液中阳性率为20%，在接受抗生素的住院患者中阳性率为55%[13]。真菌检出率增高的原因是临床上长期大量使用广谱抗生素后，大多数敏感菌和正常菌群被抑制或杀灭，破坏了机体内的正常微生态环境，从而使机体免疫防御功能降低，继而容易继发真菌感染。此外，肺部感染患者本身多合并各类基础的慢性疾病[14]，患者本身免疫力低下，易受真菌感染。所以临床应该随时监测此类患者的真菌生长状况，慎重选择抗真菌的药物。

综上所述，降低肺部感染发生率，临床上必须严密监测患者感染的病原菌分布及耐药情况，避免盲目用药；规范医护人员各项无菌操作，做好消毒、隔离等防护工作[15]，尽量避免医源性感染；同时也需不断完善科研工作，早日研发更适合临床的强效抗菌药物。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.032

R563；R372

B

1002-266X(2016)42-0090-03

2016-06-30)