ICU脓毒症患者中指导抗生素停用的血清PCT最佳水平范围探讨

刘晓伟,陈兵,刘毅

(天津医科大学第二医院，天津 300211)



ICU脓毒症患者中指导抗生素停用的血清PCT最佳水平范围探讨

刘晓伟,陈兵,刘毅

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

摘要：目的探讨指导ICU脓毒症患者抗生素停用的血清降钙素原(PCT) 最佳水平范围。方法 收入ICU的158例脓毒症患者，全部按照抗生素使用指南及临床经验进行抗生素治疗。检测所有患者停用抗生素时血清PCT水平，按血清PCT水平分为A、B、C、D、E、F组，其PCT水平分别为<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL，比较各组入院28 d内的病死率、抗生素使用时间及住院时间。 结果C、D、E、F组较A、B组病死率增加(P均<0.05)；C、D、E、F组中，除C组与F组以及D组与F组患者病死率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其余各组病死率比较差异无统计学意义(P均>0.05)；A、B组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组较B组抗生素使用时间与住院时间增加(P分别为0.023、0.021)。结论 ICU脓毒症患者血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL时宜停用抗生素。

关键词：脓毒症；降钙素原；抗生素

目前抗生素耐药问题日趋严重，已经成为公共健康的严重威胁[1~3]。对于ICU患者，由于药代动力学和药效学的特殊性，应用抗生素时需增加剂量，应当严格控制抗生素的联合使用，抗生素治疗的疗程在不会对临床预后造成不良影响的前提下应尽量缩短。脓毒症是指感染(可疑或确诊)及其引起的全身反应，常见于细菌感染，脓毒症可引严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)等，病情进展快，病死率高，积极合理的抗生素治疗至关重要。降钙素原(PCT)是一种无激素活性的降钙素前肽物质，其能够反映细菌感染的严重程度及感染控制情况，动态监测PCT水平对于评估脓毒症患者预后及指导抗生素治疗都具有重要意义。但对于血清PCT处于什么范围内，考虑停用抗生素的问题目前仍无定论。本文进行了相关探讨。

1资料与方法

1.1临床资料选取天津医科大学第二医院2014年9月～2015年5月收入ICU的158例脓毒症患者，均符合2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南诊断标准[4]。其中男84例、女74例，年龄34～96(76.5±13.2)岁。根据停用抗生素时PCT水平分为A、B、C、D、E、F组，分别为42、30、34、24、12、16例。其血清PCT水平分别为<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL。排除标准：年龄<18周岁；入院时间<24 h；自动出院患者；既往甲状腺髓样癌患者、小细胞肺癌患者。6组性别、年龄有可比性。

1.2检测方法停用抗生素后第2天清晨取血测定PCT。PCT测定方法采用ELISA法，采用小型全自动荧光免疫分析仪进行检测。记录患者入院28 d内的病死率、抗生素使用时间、住院时间。

2结果

2.16组脓毒症患者入院28 d内的病死率比较158例脓毒症患者入院28 d内的病死率为27.8%(44/158),其中A、B、C、D、E、F组患者的病死率分别为4.8%(2/42)、6.7%(2/30)、35.3%(12/34)、41.7%(10/24)、50.0%(6/12)、75.0%(12/16)。C、D、E、F组较A组病死率明显增加(P分别为0.001、<0.001、0.001、<0.001)；C、D、E、F组较B组病死率增加(P分别为0.006、0.002、0.004、<0.001)；C、D、E、F组除C组与F组以及D组与F组病死率比较差异有统计学意义(P分别为0.009、0.038)，其余各组病死率比较差异无统计学意义(P均>0.05)；A、B组病死率比较差异无统计学意义(P=0.728)。

2.2A、B组脓毒症患者抗生素使用时间及住院时间比较A、B组抗生素使用时间分别为(16.8±12.2)、(11.3±5.4)d，A、B组比较，t=2.332，P=0.023。A、B组住院时间分别为(17.9±12.2)、(12.2±5.6)d，A、B组比较，t=2.357，P=0.021。

3讨论

脓毒症是指感染(可疑或确诊)及其引起的全身反应。脓毒症原发感染见于肺炎、腹腔内感染、导管和原发性菌血症、泌尿系感染等。治疗不及时可发展为严重脓毒症、脓毒症休克、MODS等。调查数据显示脓毒症住院病死率为30%～60%[5],本研究总体病死率27.8%，与文献报道相符。2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[4]推荐尽早开始静脉使用抗生素，脓毒性休克以及不伴有休克的严重脓毒症确诊后1 h之内使用抗生素，每天评估抗生素的使用情况，使之发挥最大作用，以防止出现细菌耐药、减少药物毒性并降低费用,经验性治疗应根据患者现有疾病尽可能针对最有可能的病原菌使用抗生素,建议经验性联合治疗不超过3～5 d，得到药敏结果后立即采用降阶梯治疗,一般抗生素治疗推荐为7～10 d，对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程。

PCT是1992年发现的无激素活性的降钙素前肽物质[6]，是位于11号染色体上的单拷贝基因，包含116个氨基酸，正常情况下PCT 在甲状腺C 细胞中生成，健康人PCT血清水平很低，通常< 0.1 g /L，在病毒性炎症及局部感染、手术创伤等疾病时，PCT的水平不增加或轻微增加，而发生全身严重细菌感染和脓毒症时血浆PCT 2～4 h内其水平可迅速上升，6～8 h达到平台期并持续24 h以上，人体内半衰期20～24 h，血液中PCT水平可达健康者的数百倍。血清PCT水平升高不受机体免疫抑制状态的影响，其升高程度与感染的严重程度呈正相关，在判断是否存在感染及感染严重程度方面，其敏感性及特异性优于其他生物标志物，且对评估患者预后有一定指导意义[7,8]。血清PCT正常值低于0.5 ng/mL，在0.5～2.0 ng/mL时提示全身性感染的可能性为中等，达到2.0 ng/mL时提示全身性感染的风险显著增加。 近期Meta分析发现，PCT鉴别全身性感染与非感染疾病的敏感性和特异性分别为77% (95% 置信区间 0.72～0.81) 和 79% (95% 置信区间0.74 ～0.84)[9]。而动态监测PCT水平，对于评估脓毒症患者预后及指导抗生素治疗都具有重要意义[7]。Bouadma等[10]的研究发现,动态监测PCT可减少ICU脓毒症患者的抗生素暴露，并且未增加患者的病死率。本研究中A组脓毒症患者与B组脓毒症患者病死率比较差异无统计学意义，与Bouadma 等研究相似。

Liu等[11]的研究发现，PCT下降超过90%或PCT<0.25 ng/mL作为停用抗生素指征可缩短抗生素使用时间，而不增加住院时间、ICU滞留时间、入院28 d内病死率等。本研究中B、C、D、E组较A、B组病死率明显增加，A组与B组病死率比较差异无统计学意义，但A组较B组抗生素使用时间与住院时间增加，故血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL时可作为抗生素停药的参考指标，以缩短抗生素的应用时间，避免抗生素耐药的出现,减少住院时间，降低医疗费用，减轻患者负担。

参考文献：

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[10] Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2010,375(9713):463-474.

[11] Liu BH, Li HF, Lei Y, et al. Clinical significance of dynamic monitoring of procalcitonin in guiding the use of antibiotics in patients with sepsis in ICU[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2013,25(11):690-693.

(收稿日期：2015-06-17)

中图分类号：R826.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)01-0087-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.034

通信作者：陈兵(E-mail:1060569063@qq.com)